Rejuvenecimiento cutáneo con láser de dióxido de carbono
Los efectos secundarios asociados al rejuvenecimiento cutáneo con láser de dióxido de carbono varían y están relacionados con la experiencia del cirujano especialista en láser, la zona del cuerpo tratada y el fototipo de piel del paciente (Tabla 38.2). Algunas reacciones tisulares, como el eritema y el edema, son esperables en el postoperatorio inmediato y no se consideran acontecimientos adversos. El eritema puede ser intenso y puede persistir durante varios meses después del procedimiento. El grado de eritema se correlaciona directamente con la profundidad de la ablación y el número de pases de láser realizados.3,57 También puede agravarse por una rosácea o dermatitis subyacente. El eritema postoperatorio se resuelve espontáneamente, pero puede reducirse con la aplicación de ácido ascórbico tópico, que puede servir para disminuir el grado de inflamación.58,59 Su uso debe reservarse durante al menos 4 semanas después del procedimiento para evitar la irritación. Del mismo modo, otros agentes tópicos como los derivados del ácido retinoico, el ácido glicólico, los cosméticos que contienen fragancias o productos químicos y los protectores solares deben evitarse estrictamente en el período postoperatorio temprano hasta que se haya producido una curación sustancial.57
Una adecuada evaluación y educación preoperatoria del paciente son absolutamente esenciales para evitar los escollos que se comentan a continuación y optimizar el resultado clínico.
Los efectos secundarios leves del rejuvenecimiento con láser incluyen la formación de milia y la exacerbación del acné, que pueden ser causados por el uso de apósitos y pomadas oclusivas utilizadas durante el período postoperatorio, especialmente en pacientes con tendencia al acné.22,24,57,60 Los milios y el acné suelen resolverse espontáneamente a medida que progresa la cicatrización y cesa la aplicación de cremas emolientes gruesas y apósitos oclusivos. Pueden prescribirse antibióticos orales para los brotes de acné que no responden a las preparaciones tópicas.29,57,60 Las alergias de contacto, irritantes o alérgicas, también pueden desarrollarse a partir de diversos medicamentos tópicos, jabones y cremas hidratantes utilizados en el postoperatorio. La mayoría de estas reacciones son de naturaleza irritante debido a la disminución de la función de barrera de la piel recién rejuvenecida.57,61
Las infecciones de la herida asociadas al rejuvenecimiento con láser ablativo incluyen estafilococos, pseudomonas o candidiasis cutánea y deben tratarse de forma agresiva con un antibiótico sistémico adecuado o un agente antifúngico.62 Sin embargo, el uso de antibióticos profilácticos sigue siendo controvertido.14 La complicación infecciosa más común es la reactivación del virus del herpes simple (VHS) labial, probablemente causada por la lesión térmica del tejido y la alteración epidérmica producida por el láser.22,57 Cualquier paciente que se someta a un resurfacing ablativo facial o perioral debe recibir profilaxis antiviral, incluso si se niegan los antecedentes de VHS. Es imposible predecir quién desarrollará una reactivación del VHS, porque un historial negativo de herpes labial es un método poco fiable para determinar el riesgo, ya que muchos pacientes no recuerdan haber tenido un brote o son portadores asintomáticos del VHS. Después del resurfacing con dióxido de carbono, aproximadamente el 7% de los pacientes desarrollan una forma localizada o diseminada de VHS.57 Estas infecciones se desarrollan dentro de la primera semana postoperatoria y pueden presentarse como erosiones sin vesículas intactas debido a la condición de denudación de la piel recién lasurada. Incluso con una profilaxis adecuada, puede producirse un brote herpético en hasta el 10% de los pacientes y debe tratarse de forma agresiva.15 Los agentes antivirales orales, como el aciclovir, el famciclovir y el valaciclovir, son agentes eficaces contra la infección por VHS, aunque los casos graves (diseminados) pueden requerir terapia intravenosa. Los pacientes deben comenzar la profilaxis el día de la cirugía y continuar durante 7-10 días en el postoperatorio.
Las complicaciones más graves asociadas al rejuvenecimiento cutáneo ablativo con láser incluyen la formación de cicatrices hipertróficas y ectropiones.22,57 Aunque el riesgo de cicatrización se ha reducido significativamente con los sistemas pulsados más recientes (en comparación con los láseres de onda continua), el apilamiento inadvertido de pulsos o la superposición de barridos, así como la eliminación incompleta del tejido desecado entre pases de láser, pueden causar una lesión térmica excesiva que podría aumentar el desarrollo de fibrosis. Las zonas focales de eritema brillante, con prurito, en particular a lo largo de la mandíbula, pueden indicar la formación inminente de una cicatriz.24,63 Deben aplicarse preparados de corticosteroides tópicos ultrapotentes (clase I) para disminuir la respuesta inflamatoria. También se puede utilizar un láser de colorante pulsado para mejorar el aspecto y los síntomas de las cicatrices de quemaduras inducidas por el láser.63
El ectropión del párpado inferior después del rejuvenecimiento cutáneo periorbital con láser es poco frecuente pero, si se produce, suele requerir una corrección quirúrgica.24 Es más probable que se produzca en pacientes que se han sometido a una blefaroplastia inferior previa o a otra manipulación quirúrgica de la región periorbital. El examen preoperatorio es esencial para determinar la laxitud de los párpados y la elasticidad de la piel. Si la piel infraorbital no vuelve enérgicamente a su posición normal de reposo después de un tirón manual hacia abajo (prueba de chasquido), debe evitarse el rejuvenecimiento con láser ablativo cerca del margen del párpado inferior. En general, deben aplicarse fluencias más bajas y menos pases de láser en la zona periorbital para disminuir el riesgo de eversión del párpado.
La hiperpigmentación es uno de los efectos secundarios más comunes del rejuvenecimiento cutáneo con láser y se produce en cierto grado en todos los pacientes con tonos de piel más oscuros (Fig. 38.3).24,57 La reacción es transitoria, pero su resolución puede acelerarse con el uso postoperatorio de diversos agentes tópicos, como la hidroquinona, el retinoico, el azeleico y el ácido glicólico. El uso regular de protectores solares también es importante durante el proceso de cicatrización para evitar un mayor oscurecimiento de la piel. Sin embargo, no se ha demostrado que el uso profiláctico de estos productos antes de la operación disminuya la incidencia de la hiperpigmentación después del tratamiento.13 La hipopigmentación postoperatoria no suele observarse durante varios meses y es especialmente difícil debido a su tendencia a ser intratable al tratamiento. El uso de un láser excimer o de fotoquimioterapia tópica para estimular la repigmentación ha tenido éxito en algunos pacientes.64,65