Pérdida de músculo cardíaco vivo como consecuencia de la oclusión de una arteria coronaria. El IM o sus síndromes relacionados (síndrome coronario agudo o angina inestable) suele producirse cuando se rompe una placa ateromatosa en una arteria coronaria y el coágulo resultante obstruye el vaso sanguíneo lesionado. Se pierde la perfusión del tejido muscular que se encuentra aguas abajo de la arteria obstruida. Si el flujo sanguíneo no se restablece en unas horas, el músculo cardíaco muere. Sinónimo: infarto cardíaco
El IM agudo afecta a 1,1 millones de personas cada año, de las que mueren aproximadamente 350.000. La probabilidad de morir a causa de un IM está relacionada con el estado de salud subyacente del paciente, con el hecho de que se produzcan arritmias como la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular, y con la rapidez con que el paciente busque atención médica y reciba las terapias adecuadas (como fármacos trombolíticos, angioplastia, antiagregantes plaquetarios, betabloqueantes y monitorización electrocardiográfica intensiva). Véase: ilustración; soporte vital cardíaco avanzado; aterosclerosis; parada cardíaca; muerte súbita
Etiología
Los factores de riesgo probados para el IM son el consumo de tabaco, la diabetes mellitus, los niveles anormalmente altos de colesterol, la hipertensión arterial, el sexo, la edad avanzada, la obesidad, la inactividad física, la enfermedad renal crónica, los antecedentes familiares de IM a una edad temprana y la pérdida de albúmina en la orina. Algunas investigaciones sugieren que los niveles elevados de proteína C reactiva y otras afecciones también pueden aumentar el riesgo.
Síntomas
Los síntomas clásicos del IM en los hombres son una aparición gradual de dolor o presión, que se siente con mayor intensidad en el centro del pecho, que se irradia al cuello, la mandíbula, los hombros o los brazos, y que dura más de media hora. El dolor suele ser sordo o intenso, más que agudo o punzante, y a menudo se asocia con dificultad para respirar, náuseas, vómitos y sudoración profusa. Sin embargo, las presentaciones clínicas varían considerablemente, y se observan presentaciones distintas en las mujeres y los ancianos, en quienes, por ejemplo, la disnea inexplicable suele ser el síntoma principal. Muchos pacientes pueden confundir sus síntomas con indigestión, gases intestinales o dolores musculares. Aproximadamente un tercio de los IM son clínicamente silenciosos, y casi la mitad se presentan con síntomas atípicos. A menudo, los pacientes que sufren un IM han tenido angina de pecho durante varias semanas antes y simplemente no la han reconocido.
Diagnóstico
Una historia compatible asociada a una elevación del segmento (en un electrocardiograma de 12 derivaciones) o a niveles sanguíneos elevados de enzimas musculares cardíacas como las troponinas o la creatina quinasa pueden establecer el diagnóstico. Una elevación del segmento ST de más de 1 mm por encima de la línea de base en al menos dos derivaciones precordiales contiguas o en dos derivaciones de las extremidades adyacentes sugiere una lesión miocárdica. Los infartos de miocardio con esta presentación se conocen como IM con elevación del segmento ST (IMEST). Este hallazgo suele indicar un daño muscular importante en la zona del infarto, un peor pronóstico y una mayor incidencia de complicaciones (arritmias, shock cardiogénico) que en un IM sin elevación del segmento ST (IMSEST). El diagnóstico diferencial del dolor torácico debe considerarse siempre cuidadosamente porque otras enfermedades graves, como la embolia pulmonar, la pericarditis, la disección aórtica, la rotura esofágica, la colecistitis aguda, la esofagitis o la rotura esplénica, pueden simular un IM.
Tratamiento
El infarto de miocardio es una emergencia médica; el diagnóstico y el tratamiento no deben retrasarse. Se debe enseñar a las personas que experimentan síntomas sugestivos de IM a llamar inmediatamente al 911 y a masticar e ingerir aspirina. Se administra oxígeno a 4 L/min tan pronto como esté disponible. La historia se recoge durante los primeros minutos tras el ingreso, incluso mientras se realiza un ECG de 12 derivaciones y se extrae sangre para los biomarcadores. Las troponinas cardíacas pueden no elevarse hasta 4 o más horas después del inicio de los síntomas. Si el paciente está hipotenso o en shock cardiogénico, se evalúan las derivaciones del ECG del lado derecho para detectar un infarto del ventrículo derecho (VD). Se establece un acceso intravenoso junto con una monitorización cardíaca continua, y se administran medicamentos (que pueden incluir aspirina masticada, heparinas u otros medicamentos para inhibir la agregación plaquetaria, nitroglicerina, morfina intravenosa y betabloqueantes) según lo prescrito. El dolor se evalúa en una escala de intensidad de 1 a 10, y se administran de 2 a 10 mg de morfina por vía intravenosa, con dosis incrementales de 2 a 8 mg cada 5 a 15 minutos hasta obtener alivio. Los betabloqueantes (como el metoprolol o el atenolol) disminuyen la demanda de oxígeno del miocardio, ayudando a limitar la cantidad de músculo cardíaco dañado. Debe administrarse un betabloqueante por vía intravenosa si el paciente es hipertenso o tiene una taquiarritmia, siempre que no existan contraindicaciones. Los pacientes con IAMCEST que llegan al hospital en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas son tratados con terapia fibrinolítica o intervención coronaria percutánea (ICP). El objetivo para la administración del tratamiento fibrinolítico es 30 minutos después del inicio de los síntomas (de la puerta a la aguja); para la ICP, 90 minutos (de la puerta al inflado del balón). Las contraindicaciones absolutas del tratamiento fibrinolítico son la hemorragia intracraneal previa o el ictus isquémico en un plazo de 3 meses (neoplasia intracraneal), la hemorragia activa o los trastornos hemorrágicos (excepto la menstruación), el traumatismo craneal o facial cerrado significativo en un plazo de 3 meses (lesiones vasculares cerebrales estructurales conocidas) y la sospecha de disección aórtica. El objetivo inmediato es la reperfusión, que suele lograrse mejor con la angioplastia con balón y la colocación de un stent endovascular, aunque puede ser necesaria una cirugía de bypass coronario de urgencia en los casos en que la ICP fracase. Se administra un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) en las 24 horas siguientes a un IAMCEST para suprimir el sistema renina-angiotensina-aldosterona y evitar la retención excesiva de líquidos. Los inhibidores de la ECA también impiden la conversión de la angiotensina I en angiotensina II (un potente vasoconstrictor), reduciendo así la poscarga para ayudar a prevenir la insuficiencia cardíaca.
En el IM complicado con edema pulmonar, se administran diuréticos y pueden ser necesarias infusiones de dobutamina para aumentar el gasto cardíaco. El control estricto de la glucosa (mantener la glucemia por debajo de 150 mg/dl, y preferiblemente en el rango normal) reduce la mortalidad en el IM agudo. La hipotensión y el colapso circulatorio ocurren con frecuencia en pacientes con infartos significativos del VD, y se administra un reto de fluidos para optimizar la precarga del VD. Si esto no tiene éxito, el paciente con un infarto del VD necesitará apoyo inotrópico, corrección de la bradicardia y medidas para lograr la sincronía auriculoventricular (cardioversión para la fibrilación auricular, etc.). En pacientes con arritmias ventriculares, puede ser necesaria la desfibrilación o la cardioversión, infusiones de lidocaína, vasopresina o amiodarona, u otros fármacos. Los pacientes anémicos (hematocrito inferior a 30 o los que sangran activamente) se benefician de las transfusiones de sangre (concentrado de glóbulos rojos).
Con los cuidados actuales, aproximadamente el 95% de los pacientes con IM agudo que llegan al hospital a tiempo sobrevivirán. Estos pacientes son remitidos a terapeutas de nutrición para que aprendan a utilizar dietas bajas en grasas y colesterol, y a programas de rehabilitación cardíaca para el entrenamiento de ejercicios, el abandono del tabaco y el apoyo psicosocial.
Cuidados del paciente
Cuidados agudos: Al ingreso, todos los procedimientos de diagnóstico y tratamiento se explican brevemente para reducir el estrés y la ansiedad. Se utiliza la monitorización electrocardiográfica continua para identificar cambios en el ritmo, la frecuencia y la conducción del corazón. Se documenta la localización, la radiación, la calidad, la gravedad y la frecuencia del dolor torácico y se alivia con morfina intravenosa. La hemorragia es la complicación más frecuente de los tratamientos antiplaquetarios, anticoagulantes y fibrinolíticos. El recuento sanguíneo completo, el tiempo de protrombina y el tiempo de tromboplastina parcial activado se controlan a intervalos diarios. Se evalúa la presencia de hemorragias en las vías intravenosas. El equilibrio de líquidos y el estado pulmonar se vigilan estrechamente para detectar signos de retención de líquidos y sobrecarga. Se auscultan los ruidos respiratorios en busca de crepitaciones (que pueden resolverse haciendo toser al paciente cuando son causadas por atelectasia, o que pueden indicar edema pulmonar cuando no lo hacen). Se auscultan los ruidos cardíacos en busca de galope S3 o S4 o nuevos soplos cardíacos. El cuidado del paciente y otras actividades deben organizarse para permitir períodos de descanso ininterrumpido. Se prescriben ablandadores de heces para evitar el esfuerzo durante la defecación, que puede provocar una estimulación vagal y ralentizar el ritmo cardíaco. Las medias antiembolismo ayudan a prevenir la venostasis y la trombosis venosa profunda. Se proporciona apoyo emocional para disminuir el estrés y la ansiedad. Los pacientes con IM suelen sufrir trastornos de adaptación y depresión, y se ayuda al paciente y a su familia a afrontar estos sentimientos. Se explican las pruebas de esfuerzo, la angiografía coronaria, los procedimientos de imagen cardíaca, las técnicas de reperfusión y otras intervenciones. El paciente recibe ayuda para afrontar los cambios en el estado de salud y el autoconcepto.
Cuidados ambulatorios: La rehabilitación cardíaca comienza tan pronto como el paciente está fisiológicamente estable. El objetivo de la rehabilitación cardíaca es que el paciente establezca un estilo de vida saludable que minimice el riesgo de otro IM. La deambulación se incrementa lentamente, y puede pedirse una prueba de cinta rodante de bajo nivel antes del alta para determinar la tolerancia al ejercicio y el riesgo de futuros infartos. Se enseña a los pacientes no sólo a medir su pulso, sino también a evaluar su respuesta al ejercicio en términos de fatiga, facilidad para respirar y carga de trabajo percibida. Tras el alta, el ejercicio se incrementa lentamente, primero mientras se vigila de cerca la rehabilitación cardíaca supervisada, y luego de forma más independiente. El paciente también recibe información sobre una dieta baja en grasas saturadas, colesterol y calorías, como el plan de alimentación DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), la reanudación de la actividad sexual, el trabajo y otras actividades. Se enseña al paciente los efectos deseados y adversos de todos los medicamentos: el tratamiento con aspirina suele recetarse como terapia antiplaquetaria continua (con o sin clopidogrel), pero hay que advertir a los pacientes del riesgo de hemorragia y aconsejarles que eviten los productos que contienen ibuprofeno, que bloquea los efectos antiplaquetarios de la aspirina. Dejar de fumar es una importante medida de prevención de futuros IM. La hipertensión arterial, la obesidad, los niveles adversos de colesterol y la diabetes mellitus también deben controlarse cuidadosamente para ayudar a prevenir futuros IM. La ingesta de alcohol debe limitarse a 1 bebida diaria (mujeres), 2 bebidas diarias (hombres). Se crean oportunidades para que los pacientes y las familias compartan sus sentimientos y reciban una tranquilidad realista sobre los temores comunes.