Abstract
Pathologische Trauer hat nachweislich erhebliche negative Auswirkungen auf die betroffenen Personen. Im DSM-5 wird die Diagnose der komplizierten Trauer unter den Bedingungen für weitere Untersuchungen als Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) aufgenommen. PCBD kann leicht übersehen werden, da es sich um eine relativ neue und sich entwickelnde Diagnose handelt. Sie kann auch übersehen werden, wenn sie mit häufigeren psychiatrischen Störungen komorbid ist. Wir stellen zwei Patienten mit PCBD vor, die in der stationären Abteilung diagnostiziert wurden, während die Patienten wegen komorbider Störungen aufgenommen wurden. Die PCBD trug bei beiden Patienten in hohem Maße zum Leiden und zur Verschlechterung der Funktionsfähigkeit bei. In diesem Bericht werden die Präsentation, die Diagnosen und das Management dieser Patienten beleuchtet. Wir stellen die Theorie auf, dass die Beachtung von Trennungsstress, reaktivem Verluststress und Identitätsstörung bei Personen, die seit mehr als 12 Monaten trauern, die Behandlungsspezifität erhöht und zu besseren Patientenergebnissen führt.
1. Einleitung
Die anhaltende komplexe Trauerstörung (Persistent Complex Bereavement Disorder, PCBD) wird in der fünften Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs Psychischer Störungen als ein zu untersuchendes Krankheitsbild aufgeführt. Die vorgeschlagenen PCBD-Kriterien umfassen 16 Symptome, die in drei Gruppen eingeteilt sind, nämlich Trennungsstress, reaktiver Distress auf den Tod und soziale/identitäre Störungen. Eine PCBD-Diagnose setzt voraus, dass die betreffende Person den Tod einer Person, zu der sie eine enge Beziehung hatte, erlebt hat und dass mindestens ein Symptom der Trennungsangst und sechs weitere Symptome vorliegen. Darüber hinaus müssen diese Symptome mit funktionellen Beeinträchtigungen einhergehen und mindestens 12 Monate (bei Kindern 6 Monate) nach dem Todesfall bestehen bleiben. In ähnlicher Weise hat die Weltgesundheitsorganisation vorgeschlagen, den Begriff „Prolonged Grief Disorder“ (PID) in die kommende 11. Ausgabe der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) aufzunehmen. Bei der PID muss eines von zwei Trennungssymptomen in Kombination mit mindestens einem von zehn Begleitsymptomen sechs Monate nach dem Trauerfall vorliegen, um die Diagnose zu stellen.
In der Literatur werden drei weitere Kriterien zur Definition von pathologischer Trauer verwendet. Dazu gehören Prolonged Grief Disorder von Prigerson et al. und Complicated Grief von Shear et al. sowie der Beta-Entwurf der ICD-11-Kriterien. Prolonged Grief Disorder von Prigerson et al. erfordert Trennungsstress und das Vorhandensein von fünf von neun zusätzlichen kognitiven/emotionalen/verhaltensbezogenen Symptomen 6 Monate nach dem Verlust. Complicated Grief von Shear et al. erfordert ein Symptom der Trennungsstörung und zwei weitere Symptome von 1 Monat Dauer, die 6 Monate nach dem Verlust auftreten. Der Beta-Entwurf der ICD-11-Kriterien ist eine frühe Version der ICD-11-PID-Kriterien. Alle Kriterien erfordern einen klinisch signifikanten Leidensdruck. Es gibt erhebliche Überschneidungen zwischen allen fünf Kriterien. In diesen beiden Fällen haben wir die PCBD-Kriterien aus dem DSM-5 verwendet.
Pathologische Trauer wird häufig bei etwa 7-20 % der Hinterbliebenen beobachtet. Sie tritt häufiger in der ambulanten Psychiatrie auf. Simon hat in einem Bericht über die Behandlung komplizierter Trauer eine umfassende Klassifizierung der Risikofaktoren für PCBD in vor dem Verlust liegende, verlustbedingte und gefährdende Faktoren vorgenommen (siehe Tabelle 1). Die PCBD geht mit einer verminderten Lebensqualität, anderen psychiatrischen Komorbiditäten wie Major Depression (MDD), posttraumatischer Belastungsstörung (PTSD), generalisierter Angststörung (GAD) und Panikstörung sowie chronischen körperlichen Erkrankungen einher. Es ist wichtig zu beachten, dass PCBD zwar mit anderen psychiatrischen Erkrankungen komorbid sein kann, aber auch eine primäre Störung sein kann, die zu erheblichen körperlichen und psychischen Funktionsstörungen führen kann, weshalb es notwendig ist, diesen Zustand sofort zu erkennen und angemessen zu behandeln.
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Die der PCBD zugrunde liegende biologische Störung ist nach wie vor unbekannt, aber es wurden mehrere neuronale Mechanismen vermutet. Auch die Behandlung von PCBD befindet sich in der Entwicklung. Sowohl die Neurobiologie als auch die Behandlung von PCBD werden in der Diskussion näher erläutert.
Wir stellen zwei Fälle vor, eine 41-jährige hispanische Frau und einen 19-jährigen Afroamerikaner, bei denen PCBD diagnostiziert wurde, als sie in die psychiatrische Akutstation eines kommunalen Lehrkrankenhauses eingeliefert wurden.
2. Fallvorstellung
2.1. Fall 1
AB, eine 41-jährige hispanische Frau, alleinstehend, berufstätig und allein in einer Wohnung wohnend, wurde vom Rettungsdienst wegen bizarren Verhaltens in die Notaufnahme gebracht. Berichten zufolge war die Patientin mit Freunden in einem Restaurant, als sie plötzlich anfing zu schreien, untypisch gesprächig war und angab, dass sie sich etwas antun wolle.
Bei der Untersuchung in der Notaufnahme war AB unkooperativ und reizbar. Sie weinte während des gesamten Gesprächs unkontrolliert. Sie gab an, dass es ihr in der vergangenen Woche nicht gut gegangen sei und sie mit Freunden in einer Bar getrunken habe. An die Umstände, die zu ihrer Einlieferung ins Krankenhaus führten, konnte sie sich nicht erinnern. Sie beschrieb ihre Stimmung als „traurig und wütend“. Ihr Affekt war labil. Der Alkoholspiegel betrug 195 mg/dl. Die übrigen Laborwerte und das EKG lagen im Normbereich. Die Patientin wurde zur Sicherheit und Stabilisierung eingewiesen.
Bei der stationären Untersuchung gab AB an, extrem gestresst zu sein, weil ihr Sohn im Alter von 14 Jahren, vier Jahre vor der aktuellen Vorstellung, an Krebs gestorben war. Sie beschrieb ihren Sohn als ihr Ein und Alles und glaubte, das Leben sei ohne ihn sinnlos. Sie beschrieb, dass sie sich nach seinem Tod traumatisiert fühlte und bei Krebs oder krebsbezogenen Themen hypervigilant wurde. Sie berichtete auch, dass sie immer wieder Alpträume hatte, in denen sie ihren Sohn ertrinken sah und nicht in der Lage war, ihn zu retten.
Seit seinem Tod musste sie ihren Arbeitsplatz wechseln und zurück in die Stadt ziehen, in der sie aufgewachsen war, um mit ihrer Familie in Kontakt zu bleiben. An ihrem jetzigen Arbeitsplatz wurde ihr eine längere Auszeit gewährt, „um sich um sich selbst zu kümmern“. Sie mied Geschäftsmöglichkeiten, wenn diese von Menschen ausgingen, die in Bereichen arbeiteten, die mit Krebs zu tun hatten. Sie berichtete auch, dass sie übermäßig reagierte, wenn sie Zeuge widriger menschlicher Erfahrungen wurde – Hungersnöte, Naturkatastrophen und Unfälle – entweder persönlich oder über die Medien. Ihre Reaktionen auf Leiden bestanden aus Nervosität, übermäßigem Weinen und Kribbeln in den Fingern.
Zwei Monate vor ihrer Einlieferung stellte sie sich freiwillig in der Notaufnahme eines anderen Krankenhauses mit somatischen Symptomen (Nervosität und Kribbeln in den Fingern) und Schmerzen im unteren Nackenbereich vor, die in den linken Arm ausstrahlten. Zu diesem Zeitpunkt befürchtete sie, einen Herzinfarkt zu erleiden. Nach der Untersuchung wurde ihr mitgeteilt, dass sie gestresst war und keine kardialen Anomalien aufwies. Anschließend stellte sie sich bei einem Hausarzt vor, der bei ihr eine PTBS diagnostizierte.
Sie gab an, seit ihrem 25. bzw. 27. Sie gab an, in Gesellschaft zu trinken. Nach Angaben der Freundin der Patientin, mit der sie seit 25 Jahren befreundet ist, hatte die Patientin bis zum Tod ihres Sohnes ein relativ normales Leben geführt, und aufgrund ihrer unnachgiebigen Reaktion auf den Tod hat sich die gesamte Familie Sorgen um die Patientin gemacht. Nebeninformationen ergaben, dass die Patientin zwar ein geselliger Trinker war, aber in den Monaten vor der Vorstellung als Bewältigungsmechanismus begonnen hatte, mehr zu trinken, und infolgedessen in den sechs Monaten vor der Vorstellung drei Blackouts hatte.
Die Patientin berichtete über einen vergangenen psychiatrischen Krankenhausaufenthalt von 30 Tagen im Alter von 16 Jahren wegen eines Selbstmordversuchs durch eine Überdosis. Damals wurde bei ihr eine MDD diagnostiziert. Nach der Entlassung setzte sie die Medikamente ab und nahm keine Nachsorge in Anspruch.
Die Patientin wurde am zweiten Tag mit Mirtazapin an Familienangehörige entlassen und zur Therapie überwiesen.
2.2. Fall 2
XY, ein 19-jähriger alleinstehender afroamerikanischer Mann, ohne festen Wohnsitz und arbeitslos (unterstützt von der Großfamilie), nahm an einem Berufsausbildungsprogramm teil und kam in die Notaufnahme, um seine Medikamente aufzufüllen.
Bei der Untersuchung stellte sich heraus, dass der Patient schwer depressiv, apathisch und nihilistisch war. Seine Laborwerte und sein EKG lagen im Normbereich. Er wurde zur Sicherheit und Stabilisierung eingewiesen.
Bei der stationären Untersuchung berichtete der Patient, dass seine Mutter vier Jahre vor seiner Einlieferung an Krebs starb, als er 15 Jahre alt war. Er gab an, bei seiner Mutter im Krankenhaus gewesen zu sein, als sie starb. Er gab sich selbst die Schuld am Tod seiner Mutter und berichtete, er fühle sich schuldig, verloren und traurig über den Tod seiner Mutter: „Ich wünschte, ich hätte ein besserer Sohn sein können. Ich wünschte, ich hätte mehr für sie tun können.“
Seit dem Tod seiner Mutter hatte er Sehnsucht nach ihr, sehnte sich danach, bei ihr zu sein, und hatte häufige Weinkrämpfe. Die Weinkrämpfe wurden oft durch Rückblenden auf seine Mutter ausgelöst, etwa sechsmal pro Woche. Er berichtet von wiederholten Albträumen, in denen seine Mutter ihn ruft, er aber nicht antworten kann. Er gibt an, dass er aus solchen Träumen gewöhnlich schweißgebadet aufwacht. Der Patient fing auch an, Marihuana zu rauchen, was den Rest seiner Familie dazu veranlasste, ihn zu verlassen, was sein Unterstützungsgefüge weiter aushöhlte.
Er berichtete von Schlafschwierigkeiten (drei Stunden Schlaf in der Nacht) und dem Verlust des Interesses am Spielen seines Saxophons und seiner Trompete sowie an sportlichen Aktivitäten. Er berichtete über geringe Energie und schlechten Appetit seit etwa fünf Monaten. Selbstmord- oder Mordgedanken stritt er ab. Der Patient war von seinen Symptomen so überwältigt, dass er sich von seiner Berufsausbildung krankschreiben lassen musste. Aus seinem Ausbildungsprogramm ging hervor, dass die „psychische Gesundheit des Patienten seine Arbeit beeinträchtigte“. Das Beck’sche Depressionsinventar ergab einen Wert von 19 (ein Wert zwischen 17 und 20 deutet auf eine grenzwertige klinische Depression hin), und die Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) ergab einen Wert von 21 (ein Wert zwischen 19 und 22 deutet auf eine schwere Depression hin).
Sechs Monate vor seiner Vorstellung wurde bei ihm eine MDD diagnostiziert und er wurde einen Monat lang wegen Suizidgedanken stationär behandelt. Er wurde mit Bupropion und Buspiron behandelt. Drei Monate vor der Vorstellung wurde bei dem Patienten eine PTBS diagnostiziert und mit Sertralin und Prazosin behandelt. Der Patient hielt die Medikamente nur teilweise ein.
Der Patient war 16 Tage lang stationär untergebracht. Er wurde auf Mirtazapin, Sertralin und Prazosin eingestellt. Auf der Station wurde eine Psychotherapie begonnen, und bei der Entlassung wurde der Patient zur weiteren Therapie überwiesen.
Während die kurzen stationären Aufenthalte hauptsächlich der unmittelbaren Stabilisierung dienten, berichteten beide Patienten von einer Erleichterung durch die Psychoedukation über ihre Krankheit.
3. Diskussion
Das Erkennen und die angemessene Behandlung der PCBD kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Bei unseren beiden Patienten wurden alternative und komorbide Diagnosen wie MDD und PTSD erkannt, während die PCBD übersehen wurde. Die PCBD kann zwar mit anderen psychiatrischen Störungen komorbid sein, ist aber bekanntermaßen eine einzigartige Reaktion auf Verlust und das damit verbundene Leid. PCBD und MDD können Symptome wie Traurigkeit, Weinen, Schuldgefühle und Selbstmordgedanken gemeinsam haben, aber bei PCBD liegt der Schwerpunkt auf dem Verlust. Was die PTBS betrifft, so kann ein Verlust im Zusammenhang mit einem traumatischen Tod sowohl zu einer PTBS als auch zu einer PCBD führen. In solchen Situationen können sowohl aufdringliche Gedanken als auch Vermeidungsverhalten auftreten. Intrusionen bei PTBS beziehen sich in der Regel auf das Ereignis, das zum Tod geführt hat, während sich die intrusiven Gedanken bei PCBD auf die Beziehung zum Verstorbenen und die Trauer über den Verlust konzentrieren. Bei der PCBD gibt es einen Spezifizierer für traumatische Trauer, der sich auf die Beschäftigung mit der Natur des Todes bezieht. Das Vermeiden von Erinnerungen an belastende Ereignisse kann sowohl bei PTBS als auch bei PCBD auftreten. Bei der PTBS werden innere und äußere Erinnerungen an das traumatische Erlebnis konsequent vermieden, während bei der PCBD die Beschäftigung mit dem Verlust und die Sehnsucht nach dem Verstorbenen im Vordergrund stehen.
PCBD steht auch in signifikantem Zusammenhang mit Drogenkonsumstörungen (SUD). Beide unserer Patienten wiesen eine SUD auf. Masferrer et al. identifizierten vier Faktoren, darunter Unbehagen, Nichtakzeptanz, Einsamkeit-Isolation und die Anwesenheit des Verstorbenen, die mit dem Substanzkonsum bei drogenabhängigen Hinterbliebenen in Verbindung stehen. Bemerkenswert ist, dass in einer anderen Studie mit Hinterbliebenen ohne SUD keine Nichtakzeptanz festgestellt wurde. Daher könnte der Substanzkonsum eine Maßnahme sein, um die Realität der Trauer zu vermeiden. Hamden et al. zeigten, dass bei trauernden Jugendlichen im Vergleich zu nicht trauernden Kontrollpersonen ein erhöhtes Risiko für Substanzkonsum besteht, was hauptsächlich auf ihren schlechten funktionalen Status nach dem Verlust zurückzuführen ist. Bei Patienten, die wie Patient XY schon früh im Leben einen bedeutenden Verlust erleiden, kann eine frühe Unterbrechung der Betreuung ihre Reaktion auf spätere Stressfaktoren im Leben verändern und sie daher für den Substanzkonsum prädisponieren. Bei Personen, bei denen MDD, PTBS und Angststörungen mit einer Suchterkrankung zusammentreffen, sind die Behandlungsergebnisse bei der Suchterkrankung schlechter und die Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls größer. Auch die Untersuchung und Behandlung von Trauerproblemen bei SUD-Patienten hat vielversprechende Ergebnisse gezeigt.
Die wichtigsten Risikofaktoren für PCBD sind die Art des Todes und die Art der Beziehung. Beziehungen ersten Grades wie der Verlust eines Kindes oder eines Ehepartners bergen ein erhöhtes Risiko. Auch Todesfälle aufgrund von Herzerkrankungen oder Schlaganfällen, Selbstmord, Traumata, Krebs und ein langer Aufenthalt beim Verstorbenen in der letzten Lebenswoche haben ein höheres Risiko. Beide unserer Patienten haben Verwandte ersten Grades durch Krebs verloren, und sie waren während der Zeit des Leidens und des Todes bei ihren Angehörigen. Außerdem berichteten beide Patienten, dass sie vor ihrem Tod sehr enge Beziehungen zu ihren Angehörigen hatten. Der prämorbide psychiatrische Zustand der Patienten ist ebenfalls sehr wichtig, insbesondere das Vorhandensein von affektiven Störungen. Bei Patient AB wurde bereits als Teenager eine MDD diagnostiziert. Das Vorhandensein von sozialer Unterstützung hat sich als wichtiger Risikofaktor erwiesen; bei unseren Patienten schien die soziale Unterstützung jedoch keinen Unterschied zu machen. AB hatte eine signifikante soziale Unterstützung, während Patient XY diese nicht hatte.
Neurobiologisch haben Befunde auf mögliche Defizite in der Stressreaktion und im neuronalen Belohnungs-/Bindungssystem hingewiesen. O’Connor et al. zeigten, dass Sehnsucht mit der Aktivierung der Belohnungsbahnen, insbesondere des Nucleus accumbens, bei Patienten mit PCBD verbunden ist; dieses craving-ähnliche Verhalten, das dem einer Sucht ähnelt, verhindert eine normale Verlustreaktion. Es wurde vermutet, dass das Vermeidungsverhalten bei PCBD vielleicht eine Möglichkeit ist, die Belohnungsreaktion zu steuern, die durch das ständige Verlangen hervorgerufen wird. Darüber hinaus haben PCBD-Patienten im Vergleich zu trauernden Patienten ohne PCBD eine verringerte Aktivität in den orbitofrontalen Kortizes und eine verzögerte Rekrutierung des dorsalen anterioren Cingulums gezeigt, wenn sie trauerbezogenen Reizen ausgesetzt waren. Diese verringerte Aktivität könnte für mögliche Defizite in der Emotionsregulation bei Patienten mit PCBD verantwortlich sein. LeBlanc et al. weisen auf eine mögliche emotionale Inflexibilität hin, die auf eine verminderte Reaktivität des parasympathischen Nervensystems bei PCBD-Patienten zurückzuführen ist. Schließlich hat sich gezeigt, dass Personen mit einem höheren Trauerschweregrad höhere Werte an proinflammatorischen Zytokinen (Interferon-γ, Interleukin-6 und Tumornekrosefaktor-α) aufweisen, was auf eine Rolle des Immun- und Entzündungssystems hindeutet.
Bei unseren Patienten wurde PCBD anhand der DSM-5-Kriterien (siehe Tabelle 2) diagnostiziert; es gibt jedoch auch andere Maßnahmen, die zur Untersuchung von Patienten auf komplizierte Trauer verwendet werden. Dazu gehören das Inventory of Complicated Grief, der Brief Screen for Complicated Grief und die Prolonged Grief Disorder Skalen. Diese Skalen werden selbst verwaltet, und eine Berechnung der Ergebnisse nach Abschluss zeigt an, ob eine PCBD vorliegt oder nicht. Als Alternative entwickelten Bui et al. ein von einem Kliniker durchgeführtes strukturiertes klinisches Interview, um das Vorhandensein und den Schweregrad von PCBD zu beurteilen.
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Bei der Pharmakotherapie gibt es keine von der FDA zugelassenen Medikamente, und in der Literatur besteht kein Konsens über Medikamente, die bei der Behandlung von PCBD hilfreich sind. Bescheidene Ergebnisse wurden bei der Behandlung mit Escitalopram , Bupropion , Paroxetin und Nortriptylin nachgewiesen; in all diesen Studien wurde jedoch betont, dass weitere Studien erforderlich sind und die Möglichkeit besteht, dass die Wirkung dieser Medikamente auf die Behandlung einer komorbiden Depression zurückzuführen ist. Die Psychotherapie ist die Hauptstütze bei der Behandlung von PCBD. Die Complicated Grief Therapy, eine gezielte Therapie, die sich auf die Bewältigung von Komplikationen und die Erleichterung der Anpassung an den Verlust konzentriert, hat sich als wirksam erwiesen.
CGT enthält Elemente der kognitiven Verhaltenstherapie und der interpersonellen Therapie. Sie umfasst auch Psychoedukation und Motivationsgespräche. Sie konzentriert sich auf die Bewältigung des Verlusts und die Wiederherstellung der Funktion. In einer randomisierten klinischen Studie war die CGT bei der Verbesserung der Ergebnisse der PCBD und der Verringerung der Selbstmordgedanken wirksamer als Placebo. In der gleichen Studie war Citalopram im Vergleich zu Placebo nicht wirksam, aber die Zugabe von Citalopram zur CGT reduzierte die depressiven Symptome. In einer anderen Studie wies die CGT im Vergleich zur interpersonellen Psychotherapie bei der Behandlung von PCBD eine höhere Ansprechrate und eine kürzere Zeitspanne bis zum Ansprechen auf.
4. Schlussfolgerung
Das Screening auf PCBD unter Verwendung der bereits erwähnten Screening-Instrumente sollte in die Betreuung von trauernden Patienten einbezogen werden, insbesondere bei Patienten mit signifikanten Risikofaktoren, behandlungsresistenten psychiatrischen Störungen und solchen, die aufgrund von Komorbiditäten zur Notfallbehandlung kommen. Darüber hinaus sollte PCBD, wenn sie erkannt wird, umgehend behandelt werden, um die Morbidität bei diesen Patienten zu verringern.
Einverständnis
Die Einwilligungen der Patienten wurden mündlich eingeholt.
Interessenkonflikte
Die Autoren haben keine Interessenkonflikte zu deklarieren.
Beiträge der Autoren
Alle Autoren haben an der Erstellung dieses Dokuments mitgewirkt und sind mit dem vorgelegten Fallbericht einverstanden.