Der DNA-Test auf humane Papillomaviren (HPV), insbesondere wenn die Probe gleichzeitig mit dem Papanicolaou-Abstrich entnommen werden kann, kann die Behandlung von Frauen leiten, deren Testergebnis atypische Plattenepithelzellen von unbestimmter Signifikanz (ASCUS) zeigt. Diejenigen, die positiv auf Hochrisiko-HPV-Typen getestet wurden, sollten zur Kolposkopie überwiesen werden (Empfehlungsgrad: B), und diejenigen mit einem negativen Testergebnis können nach 12 Monaten wieder einen regelmäßigen Pap-Test durchführen lassen (SOR: B). Wenn ein HPV-Test nicht verfügbar ist, besteht eine alternative Strategie darin, den Pap-Abstrich in Abständen von 4 bis 6 Monaten zu wiederholen. Nach 2 negativen Pap-Abstrichen kann das übliche Screening wieder aufgenommen werden. Wenn jedoch einer der wiederholten Pap-Abstriche einen ASCUS oder einen schlechteren Befund ergibt, sollte die Frau zur Kolposkopie überwiesen werden (SOR: B).
Zusammenfassung der Befunde
Obwohl nur 5 % bis 10 % der Frauen mit einem ASCUS-Befund im Pap-Abstrich eine hochgradige squamöse intraepitheliale Läsion (HSIL) aufweisen, gehen Schätzungen davon aus, dass mehr als ein Drittel dieser Läsionen bei der Nachuntersuchung von ASCUS-Pap-Abstrichen entdeckt werden.1
Die kürzlich durchgeführte ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS), eine multizentrische randomisierte Studie, befasste sich direkt mit der angemessenen Bewertung von ASCUS.2 Die Studie verglich drei Behandlungsstrategien für ASCUS-Pap-Abstriche: Reflex-HPV-DNA-Tests (die erste Pap-Probe wird nur dann auf HPV getestet, wenn das Ergebnis ASCUS ist), sofortige Überweisung zur Kolposkopie und erneute Pap-Abstriche. Der Reflex-HPV-Test hatte eine Sensitivität von 96 % für den Nachweis von HSIL und einen negativen Vorhersagewert von 98 %. Die 44 % der Frauen mit ASCUS, die negativ auf Hochrisiko-HPV getestet wurden, konnten eine Kolposkopie vermeiden. Eine einmalige Wiederholung des Pap-Abstrichs innerhalb von 4 bis 6 Monaten mit Überweisung zur Kolposkopie im Falle eines abnormen Befundes hatte eine Sensitivität von 85 % (es ist zu erwarten, dass sich die Sensitivität mit einem zweiten Wiederholungstest verbessert) und eine ähnliche Überweisungsrate zur Kolposkopie.2
Eine Kosten-Wirksamkeits-Analyse, die Daten aus der Studie modellierte, ergab, dass der HPV-Reflex-Test am kosteneffektivsten war.3 Bei Frauen im Alter von 29 Jahren oder älter führte der HPV-Test zu einer deutlich niedrigeren Überweisungsrate zur Kolposkopie (31 % gegenüber 65 % bei jüngeren Frauen), ohne dass die Sensitivität beeinträchtigt wurde.4
Empfehlungen von anderen
Auf einer Konsenskonferenz der American Society for Colposcopy and Cervical Pathology im September 2001 wurden evidenzbasierte Leitlinien entwickelt.5 Es wurden auch Empfehlungen für Frauen mit ASCUS unter besonderen Umständen ausgesprochen. Schwangere Frauen sollten genauso behandelt werden wie nicht schwangere Frauen; immunsupprimierte Frauen sollten zur Kolposkopie überwiesen werden; und postmenopausale Frauen, die ein geringeres Risiko für HSIL haben, können eine drei- bis sechswöchige Behandlung mit intravaginalem Östrogen ausprobieren, gefolgt von einem erneuten Pap-Abstrich eine Woche nach der Östrogenbehandlung und erneut vier bis sechs Monate später.
Wenn einer der beiden Wiederholungstests einen ASCUS oder mehr ergibt, sollte die Frau zur Kolposkopie überwiesen werden. Jede Frau mit einem Pap-Abstrich, der als ASCH (atypische Plattenepithelzellen, kann HSIL nicht ausschließen) gemeldet wird, sollte zur Kolposkopie überwiesen werden.5
Die US Preventive Services Task Force kam kürzlich zu dem Schluss, dass die Beweise nicht ausreichen, um eine Empfehlung für oder gegen die routinemäßige Verwendung von HPV-Tests als primärer Screening-Test für Gebärmutterhalskrebs auszusprechen, ging aber nicht auf den Umgang mit abnormen Pap-Abstrichen ein.6
Dünn aufbereitete Pap-Abstriche können die Abklärung von ASCUS für Arzt und Patientin erleichtern
John Hill, MD
University of Colorado Health Sciences Center, Denver
Das Management von ASCUS-Pap-Abstrichen hat Hausärzte oft verwirrt. Erschwerend kommt hinzu, dass es oft eine Herausforderung ist, dafür zu sorgen, dass die Patienten unsere Empfehlungen befolgen. Das können wir ihnen nicht verübeln – wer will schon 4 Abstriche statt 1 machen lassen? Das Aufkommen von dünn aufbereiteten Pap-Abstrichen mit Reflex-HPV-Tests auf derselben Probe hat unser Leben vereinfacht. Durch die routinemäßige Durchführung von Thin-Prep-Pap-Abstrichen und den anschließenden HPV-Reflex-Test auf Hochrisiko-HPV-Typen sind weniger Pap-Abstriche und Kolposkopien erforderlich, ohne dass die Zahl der HSIL-Nachweise abnimmt. Das Beste von allem ist, dass weniger Frauen überbehandelt werden oder zur Nachuntersuchung verloren gehen.