VKB-Operation – nicht mehr nötig?

Welche Belege gibt es für unsere Entscheidung, ob Patienten nach einem VKB-Riss chirurgisch oder nicht-chirurgisch behandelt werden sollten?

Der beste Weg für Kliniker-Leser, eine spezifische Frage wie diese zu beantworten, sind systematische Übersichten und Meta-Analysen, in denen der höchste Standard empirischer Belege für die Auswirkungen von Interventionen bewertet wird (Travers et al 2019). Jüngste Literaturübersichten haben ähnliche Ergebnisse in nicht-chirurgischen und chirurgischen Gruppen in Bezug auf Schmerzen, Symptome, Funktion, Rückkehr zum Sportniveau, Lebensqualität, nachfolgende Meniskusriss- und Operationsraten sowie die Prävalenz der radiologischen Kniearthrose (OA) festgestellt (Smith et al. 2014, Delincé und Ghafil 2012, Monk et al. 2016).

Wir wissen, dass randomisierte Kontrollstudien (RCTs) das optimale Studiendesign für muskuloskelettale Schmerzen und Verletzungen sind, wenn es darum geht, die Wirksamkeit von Bewegungstherapien gegenüber nicht lebensnotwendigen chirurgischen Eingriffen zu untersuchen. Idealerweise sollte bei der Prüfung von Interventionen auch ein Placebo-Operationsarm verwendet werden, da sich inzwischen gezeigt hat, dass gängige elektive Operationen an Knie, Schulter und Ellenbogen nicht besser sind als Placebo (Sihvonen et al. 2013, Beard et al. 2018, Kroslak und Murrell 2018). Dies steht bei ACL-Verletzungen noch aus, weshalb Kliniker aufgefordert sind, skeptisch zu sein, kritisch zu denken und die Notwendigkeit einer optionalen Operation zu hinterfragen, die noch nicht in einer placebokontrollierten Studie getestet wurde (Zadro et al. 2019).

Es ist fast unbegreiflich, dass eine aktuelle Übersichtsarbeit von Kay et al. 2017 ergab, dass nur 1 von 412 randomisierten kontrollierten ACL-Studien tatsächlich die ACL-Rekonstruktion (ACLR) mit einer strukturierten Rehabilitation bei akuten ACL-Verletzungen verglich, wobei im Wesentlichen alle anderen Studien verschiedene ACL-Operationen und Transplantattypen miteinander verglichen (Culvenor und Barton 2018). Diese einzige RCT, die berühmte KANON-Studie (Knee Anterior Cruciate Ligament, Nonsurgical versus Surgical Treatment) von Frobell und Kollegen (2013), empfahl, dass ihre „Ergebnisse Kliniker und junge aktive erwachsene Patienten ermutigen sollten, Rehabilitation als primäre Behandlungsoption nach einem akuten VKB-Riss in Betracht zu ziehen.“ In Anbetracht der kulturellen Trends in der westlichen Gesellschaft bis zu diesem Punkt in der Geschichte ist dies wirklich ein befreiendes, hoffnungsvolles und revolutionäres Denken!

Warum glauben Ihrer Meinung nach so viele Physiotherapeuten und Sportler, dass nach einem VKB-Riss eine Operation erforderlich ist?

Das ist eine großartige Frage, die viele Facetten hat, und eine, die fast eine eigene Forschungsarbeit für eine Doktorarbeit sein könnte! Meiner Meinung nach sind drei entscheidende Faktoren für diese Ideologie die Überzeugungen über das Band selbst, unsere aktuellen Gesundheitsversorgungsmodelle und die Mainstream-Medien.

Unser Verständnis des Kreuzbandrisses hat sich von einem „die anatomische Aufgabe des Kreuzbandes ist es, X, Y und Z zu tun, also sollten wir versuchen, dies chirurgisch zu wiederholen“ zu einem „was zeigen die am besten konzipierten Studien, die die beiden Gruppen vergleichen, die versuchen, das Band zu rekonstruieren und eine Rehabilitation zu erhalten, im Vergleich zu Physiotherapie und Übungen allein? In unserem Bemühen, ein Band „wiederherzustellen“, ist also eine ganze weltweite Multi-Milliarden-Dollar-Industrie entstanden, und die methodisch anspruchsvollsten Studien stellen in Frage, was wir früher glaubten.

Wir haben früher die Theorie vertreten, dass eine ACLR im Vergleich zu einer individuellen, abgestuften funktionellen Stärkung allein OA und weitere Meniskusschäden verhindert; jetzt wissen wir, dass dies ein Irrglaube ist, der nicht durch qualitativ hochwertige Wissenschaft gestützt wird, und es gibt Hinweise darauf, dass eine ACLR tatsächlich das OA-Risiko erhöhen könnte

(Nordenvall et al 2014, Culvenor et al 2019, Filbay 2019). Studien zeigen nun auch, dass das ACL heilen kann, wenn es belassen wird (Ihara et al 1994, Fujimoto et al 2002, Costa-Paz et al 2012), obwohl man früher glaubte, dass dies aufgrund der fehlenden Bildung von Blutgerinnseln unmöglich sei.

Zumindest in Australien, wo wir die höchsten Rekonstruktionsraten der Welt haben (Zbrojkiewicz, Vertullo und Grayson 2018), sind alle unsere öffentlichen und privaten Gesundheitsversorgungsmodelle darauf ausgerichtet, eine frühzeitige MRT, eine frühzeitige chirurgische Stellungnahme und eine frühzeitige Operation zu beschleunigen und zu finanzieren. Physiotherapie und Bewegung als „Behandlung und Management“ von Kreuzbandrissen werden derzeit nicht routinemäßig durch staatliche Systeme oder private Versicherungsgesellschaften beworben, finanziert oder empfohlen, so dass sowohl Kliniker als auch Patienten die Qualität der Forschung für die Intervention, die sie erhalten können, einfach nicht kennen.

In den Massenmedien herrscht eine alarmistische und verheerende Sichtweise vor, wenn sich ein Spieler auf dem Spielfeld am Knie verletzt, wobei die Kommentatoren oft das Schlimmste „befürchten“. Die Emotionen folgen der Annahme, dass sich der Sportler am Kreuzband verletzt hat, operiert werden muss und 9 bis 12 Monate mit dem Sport aussetzen muss. Dies ist eine falsche Darstellung, die wir durch eine rationale Erklärung der wichtigsten Daten ersetzen und die Spieler (und die allgemeine Bevölkerung) darin bestärken müssen, dass viele auch ohne eine invasive Operation auf Spitzenniveau funktionieren können.

Was ist laut Forschung der beste Behandlungsplan nach einem Kreuzbandriss?

Aufgrund des Mangels an qualitativ hochwertigen Studien, die einen zusätzlichen Nutzen der Rekonstruktion zu Physiotherapie und Übungen zeigen, betonen die Autoren nun die „aufkommende Erkenntnis, dass Sportler mit einer VKB-Rissoperation überbehandelt, aber in Bezug auf die Rehabilitation unterbehandelt werden können“ (Grindem, Arundale und Ardern 2018), weshalb ein kultureller Wandel weg von einer frühen Operation und hin zu einem nicht-operativen Management mit einer Operation „nach Bedarf“ erforderlich ist (Zadro und Pappas 2018).

Eine weitere Analyse der KANON-Studie durch Filbay et al. (2017) zeigte, dass Patienten, die eine frühe ACLR erhielten, in mehreren Bereichen eine schlechtere Prognose hatten als die nicht-operative und die verzögerte chirurgische Gruppe, da sie aufgrund der chirurgischen Bohrung durch intraartikuläre Strukturen ein „zweites Trauma“ erlitten, eine längere Gelenkentzündung und eine veränderte Gewichtsbelastung (Bowes et al. 2019, Larsson et al. 2017).

Wir müssen uns die Zeit nehmen, jeden Patienten nach einer VKB-Verletzung in einem gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozess über die genannten Erkenntnisse aufzuklären und ihm das Konzept des Engagements und der Einhaltung einer abgestuften, umfassenden und langfristigen Rehabilitation mit Präventionsübungen nach der Rückkehr zum Sport zu verdeutlichen. Wir müssen dem Glauben entgegentreten, dass eine ACLR eine „schnelle Lösung“ ist (Zadro und Pappas 2018), und die vielen Vorteile einer sofortigen Rehabilitation betonen, die idealerweise mindestens 3 bis 6 Monate dauert und als „World’s Best Practice“ bezeichnet wird (Rooney 2018). Die Quintessenz ist, dass für viele aktive Patienten die nicht-operative Behandlung eine dauerhafte, lebenslange Lösung darstellt.

Wie sollte der Reha-Prozess für jemanden aussehen, der sich einer nicht-operativen Behandlung unterzieht? Ähnlich wie die Reha nach einer ACL-Rekonstruktion?

Der Rehabilitationsprozess ist wirklich sehr ähnlich, allerdings dürfte der Zeitrahmen deutlich kürzer sein, da man sich nicht von einer Operation erholen oder ein Transplantat überwachen muss. Statische, nicht gewichtsbelastende Stabilitätstests wie der Pivot-Shift oder der Lachman-Test sind weniger relevant, da inzwischen bekannt ist, dass es eine schlechte Korrelation zwischen ihnen und der funktionellen Stabilität gibt (Snyder-Mackler et al 1997, Hurd et al 2009).

Ich verwende gerne Fragebögen wie den IKDC und KOOS (Collins et al. 2011, van Meer 2013) zur Basisbewertung der Kniefunktion der Patienten und die Kurzform des Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire (Linton et al. 2011) zum Screening auf psychologische Risiken oder die Tampa Scale of Kinesiophobia (Miller et al. 1991) zur Analyse des Vorhandenseins von Angstvermeidung.

Es ist wichtig, dem Patienten die zu erwartenden Phasen des Programms und die Kriterien für die Progression zu erläutern, am besten in einem mündlichen und schriftlichen Behandlungsplan. Das Management umfasst zunächst die Reduzierung von Schmerzen und Erguss, während ROM, Muskelkraft, Funktion und Bewegungsmuster verbessert werden.

Die Physiotherapie zur Rückkehr zum Sport umfasst in der Endphase die sportliche Leistung (z. B. Beschleunigung, Beweglichkeit, Koordination, Gleichgewicht, Ausdauer und sportartspezifische Fähigkeiten) und die Bewertung der psychologischen Bereitschaft (Filbay und Grindem 2019). Nach erfolgreicher Rückkehr zum Spiel können regelmäßig „Booster“-Folgesitzungen anberaumt werden, um sicherzustellen, dass die präventiven Übungen weiterhin eingehalten werden (Skou et al 2018, Fleig et al 2013, Nessler et al 2017). Ich ermutige die Patienten auch, ihre Erfolgsgeschichten mit Freunden, Familie, Kollegen und sozialen Medien zu teilen, damit die allgemeine Bevölkerung von diesen positiven Botschaften profitieren kann!

Kann man ohne Operation zum Pivot-Sport zurückkehren? Gibt es gute Fallstudien bei Spitzensportlern?

Absolut. Es ist wichtig für die Leser zu wissen, dass es ein Trugschluss ist, der auf einer biologisch plausiblen Theorie basiert, dass man mit einem ACL-defizienten Knie nicht zu Dreh-/Schneidesportarten zurückkehren kann – es gibt viele von Experten begutachtete Arbeiten, die zeigen, dass die Rückkehr zu diesen Sportarten für viele Patienten möglich und sicher ist (Meuffels et al 2009, Grindem et al 2012, Kovalak et al 2018). Es gibt in der Tat keine einzige Studie auf Gruppenebene, die zeigt, dass man ohne VKB nicht zu Verdrehsportarten zurückkehren kann. Durch intensives Kräftigungs-, neuromuskuläres Kontroll-, Gleichgewichts- und sportartspezifisches Training kann Ihr Bewegungsapparat mehr als ausreichend sein, um die Laxität des Bandes zu kompensieren, wodurch das Band im Wesentlichen überflüssig wird.

Studien bei Profisportlern, die Physiotherapie allein mit einer Operation plus Physio vergleichen, haben eigentlich keinen Vorteil für die Operationsgruppe gezeigt. Eine prospektive Studie aus Schweden in den 90er Jahren zeigte keinen signifikanten Unterschied in der Rückkehr zum Sport und der OA bei Profifußballern (Roos et al. 1995), ebenso wie eine gruppenvergleichende Studie von Myklebust aus dem Jahr 2003 bei europäischen Profi-Handballspielern. Van Yperen et al. (2018) verglichen 50 Spitzensportler und fanden keine Unterschiede zwischen den Gruppen in Bezug auf Meniskektomieraten, röntgenologische OA und funktionelle Ergebnisse bei der 20-jährigen Nachbeobachtung.

Die berühmteste nicht-operative Fallstudie war die eines englischen Premier-League-Spielers, der nach einem Volldickenriss innerhalb von 8 Wochen ohne Operation zum Spiel zurückkehrte und langfristig problemlos blieb (Weiler et al 2015, Weiler 2016). Es gibt viele andere, die in verschiedenen Sportarten, darunter in der NBA, der NFL und der Major League Baseball, Meister geworden sind, wobei DeJuan Blair einer meiner persönlichen Favoriten ist: Er spielte mehrere Saisons lang erfolgreich in der NBA für die San Antonio Spurs, ohne ein ACL in einem seiner beiden Knie zu haben!

Was sind einige Schlüsselvariablen, die uns helfen könnten, vorherzusagen, ob jemand nach einer nicht-operativen Behandlung wahrscheinlich ein „Operateur“ oder ein „Nicht-Operateur“ sein wird?

Wir wissen nicht, wie man vorhersagen kann, ob jemand eine elektive Rekonstruktion „braucht“ – wir wissen nicht, ob es kulturelle Tendenzen, typische Gesundheitsversorgungswege, Überzeugungen/Angst/Präferenzen des Arztes oder des Patienten/Eltern/Sportvereine, mangelndes Engagement für die Reha oder wahre pathophysiologische Gründe für das Nachgeben des Knies mit den daraus resultierenden anhaltenden Schmerzen und Ergüssen trotz hochwertiger, intensiver, strukturierter und abgestufter Rehabilitation sind.

Traditionelle Algorithmen sind stark auf eine frühe ACLR ausgerichtet, wobei Elemente wie eine progressive, intensive Rehabilitation über einen starren Zeitrahmen hinaus, Bewegungsmuster und psychologische Angstvermeidung bisher nicht berücksichtigt wurden ((Fitzgerald, Axe, Snyder-Mackler 2000, Hartigan et al 2013). Viele Patienten, die als „Bewältiger“ eingestuft wurden, entscheiden sich dennoch für eine Operation (Hurd et al. 2008), und viele „Nicht-Bewältiger“ werden schließlich zu „Bewältigern“, wenn man ihnen ausreichend Zeit gibt! (Thoma et al. 2019, Moksnes et al. 2008).

Basierend auf der KANON-Studie waren psychologische Faktoren wie vorbestehende Präferenzen, Überzeugungen und mangelnde Motivation für Rehabilitation und Übungen die Hauptgründe, warum sich Patienten für eine Rekonstruktion entschieden (Thorstensson et al. 2009), wobei die körperliche Leistungsfähigkeit bei Quadrizepskraft- und Hüpftests in allen Gruppen die wichtigsten Erfolgsfaktoren waren (Ericcson et al. 2013). Die Entscheidung gegen eine VKB-Rekonstruktion und für eine alleinige Bewegungstherapie ist ebenfalls ein prognostischer Faktor für geringere Kniesymptome bei der 5-Jahres-Nachbeobachtung (Filbay et al. 2017).

Wie gehen Sie mit potenziellen psychologischen Beeinträchtigungen nach einer VKB-Ruptur für diejenigen um, die einen nicht-operativen Weg einschlagen?

Auch dies ist eine ausgezeichnete Frage mit einer Vielzahl potenzieller Themen, die wir behandeln können! Bei unserer subjektiven Untersuchung müssen wir zumindest oberflächlich die Vorstellungen der Patienten über die Optionen der Verletzungsbehandlung, ihre Erwartungen, kurz- und langfristigen Ziele, sozialen Erwägungen, Ängste und Motivationen hinterfragen (Burland et al 2019, Sommerfeldt et al 2018, Scott, Perry und Sole 2017). Ich habe an anderer Stelle über spezifische Screening-Fragen zu diesen Elementen geschrieben (Richardson 2018).

Bei der körperlichen Untersuchung achte ich auf die Manifestation von angstvermeidenden Bewegungsmustern durch die betroffene Gliedmaße: Schonhaltung, Versteifung, übermäßige Ko-Kontraktion der Hamstrings und des Quadrizeps und unverhältnismäßige Entlastung des Knies (Hartigan et al 2013). Ich versuche dann, dies mit verbalen oder taktilen Hinweisen und Beruhigung zu korrigieren, um diese abweichenden motorischen Kontrollstrategien zu ändern, was hoffentlich wiederum die Qualität und den Bewegungsumfang (ROM) während der Bewertung der funktionellen Aufgabe erhöht und die Schmerzen reduziert.