Verschreibung von Antibiotika zur Behandlung von Gonorrhöe in der Allgemeinmedizin in Flandern 2009-2013: A Registry-Based Retrospective Cohort Study

Abstract

Hintergrund. Allgemeinmediziner (GPs) als Gruppe spielen in Flandern eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Gonorrhoe. Die belgischen Leitlinien empfehlen seit 2008 Ceftriaxon oder alternativ Spectinomycin und seit 2012 eine Kombinationstherapie mit Azithromycin. Zielsetzungen. In dieser Studie wird untersucht, inwieweit die aktuellen Leitlinien zur Behandlung von Gonorrhöe befolgt werden. Methoden. Es wurde eine retrospektive Kohortenstudie (2009-2013) über Antibiotikaverordnungen für Gonorrhöe-Fälle durchgeführt, die in der flämischen Intego-Datenbank für Allgemeinmedizin registriert wurden. Die Datenbank basiert auf der routinemäßigen Registrierung von elektronischen Gesundheitsakten durch über 90 Allgemeinmediziner mit dem Softwareprogramm Medidoc. Ergebnisse. Zwischen 2009 und 2013 wurden einundneunzig Gonorrhö-Fälle mit zehn Chlamydien- und einer genitalen Trichomonaden-Koinfektion bei 90 Patienten registriert. Der Anteil der Fälle, in denen Ceftriaxon und/oder Spectinomycin verschrieben wurde, stieg von 13 % (zwei von 15 Fällen) im Jahr 2009 auf 56 % (neun von 16 Fällen) im Jahr 2013. Die Kombinationstherapie von Ceftriaxon und/oder Spectinomycin zusammen mit Azithromycin stieg von 0 von 15 Fällen (0 %) im Jahr 2009 auf 7 von 16 Fällen (44 %) im Jahr 2013. Schlussfolgerung. Obwohl die Zahlen gering sind, deuten die Ergebnisse darauf hin, dass sich die Einhaltung der Gonorrhoe-Therapieleitlinien zwischen 2009 und 2013 verbessert hat.

1. Einleitung

Wie in anderen Teilen Europas steigt auch in Flandern die Zahl der neu diagnostizierten Gonorrhöe-Fälle seit 2009 an. Die Zahlen der flämischen Agentur für Pflege und Gesundheit zeigen einen Anstieg von 622 Gonorrhöe-Fällen im Jahr 2009 auf 1162 Fälle im Jahr 2013. In diesem Jahr bestätigte der flämische Gesundheitsminister die Notwendigkeit, die Maßnahmen gegen sexuell übertragbare Infektionen (STIs) zu verstärken.

In Belgien gibt es kein umfassendes Überwachungssystem für Gonorrhöe. Stattdessen gibt es die folgenden komplementären Überwachungssysteme: Erstens deckt das belgische Netz der Sentinel-Laboratorien für Mikrobiologie etwa 50 % der diagnostischen Aktivitäten ab; das belgische Netz der Sentinel-Kliniken/Ärzte für sexuell übertragbare Krankheiten erfasst in Zusammenarbeit mit dem belgischen Netz der Sentinel-Praxen für Allgemeinmedizin die Fälle von sexuell übertragbaren Krankheiten, einschließlich der Risikodeterminanten und des Verhaltens; und schließlich unterliegt Gonorrhö der Meldepflicht bei der Agentur für Pflege und Gesundheit in Flandern und bei den jeweiligen Gesundheitsbehörden in der Region Brüssel-Hauptstadt. Die Falldefinition für die Meldepflicht von Gonorrhoe umfasst wahrscheinliche Fälle (klinischer Verdacht, nach kürzlich erfolgtem Sexualkontakt mit einem bestätigten Fall) und bestätigte Fälle (klinisch vereinbar mit Laborbestätigung, d. h. Kultur von N. gonorrhoeae, Antigentest oder PCR).

Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt die Vermeidung eines Antibiotikums, wenn eine 5%ige Resistenz erreicht ist, und weist darauf hin, dass die Multiresistenz von Gonorrhoe-Stämmen gegen Antibiotika eine wachsende Bedrohung für die öffentliche Gesundheit darstellt . Im Jahr 2009 stellte das belgische Nationale Referenzlabor für Neisseria gonorrhoeae bei 35,5 %, 48,0 % bzw. 57,5 % der Stämme eine Resistenz von Neisseria gonorrhoeae gegen Penicillin, Tetracyclin und Ciprofloxacin fest. „Die Resistenz gegen Azithromycin ging von 3,1 % im Jahr 2007 auf 1,6 % im Jahr 2008 zurück. Alle Stämme waren empfindlich gegenüber Ceftriaxon und Spectinomycin.“

Die sich verändernden Resistenzmuster von Gonokokken führten zur Anpassung der jeweiligen nationalen Leitlinien. Seit 2008 empfiehlt das Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC) das Cephalosporin Ceftriaxon als erste Wahl oder das Aminoglykosid Spectinomycin zur Eradikation von Gonokokken anstelle eines Chinolons (Ofloxacin, Ciprofloxacin und Levofloxacin) (; ; ). Im Jahr 2008 empfahl der BAPCOC Azithromycin oder Doxycyclin zur ätiologischen Behandlung von Chlamydien und in Kombination mit Ceftriaxon zur empirischen Behandlung von Urethritis. Im Jahr 2012 räumte das BAPCOC Azithromycin einen höheren Stellenwert für die Eradikation von Gonokokken als Teil einer Kombinationstherapie zusammen mit Ceftriaxon oder Spectinomycin ein.

Das BAPCOC schloss andere Antibiotikaklassen nicht völlig aus: Chinolone blieben für Gonokokken-Urethritis, wenn die Empfindlichkeit nachgewiesen wurde (; ). 2008 empfahl der BAPCOC weiterhin Ofloxacin und Levofloxacin zur empirischen Behandlung von Prostatitis und Orchiepididymitis, wobei bei Verdacht auf Gonokokken zusätzlich Ceftriaxon eingesetzt werden sollte. Im Jahr 2012 wurde Ceftriaxon oder Spectinomycin mit Azithromycin zur ersten Wahl für Prostatitis bei Verdacht auf Gonokokken und Ceftriaxon oder Spectinomycin mit Doxycyclin für Orchiepididymitis bei Verdacht auf eine STI. BAPCOC empfahl Amoxicillin mit Clavulansäure oder Cotrimoxazol bei Prostatitis und Amoxicillin mit Clavulansäure oder Cefuroximaxetil bei Orchiepididymitis als Alternative oder zweite Wahl (; ).

Die flämischen Leitlinien zur Gonorrhoe-Behandlung (Oktober 2009) empfehlen BAPCOC und Ceftriaxon oder Spectinomycin als Behandlung der Wahl für die Eradikation von Gonorrhoe und eine Kombination von Azithromycin für Chlamydien . Im Mai 2013 folgte die Empfehlung der Kombinationstherapie von Ceftriaxon oder Spectinomycin mit Azithromycin für Gonorrhoe.

Laisnez und Kollegen fanden 2010 heraus, dass der Allgemeinmediziner (GP) in den Provinzen Ost- und Westflandern der behandelnde Arzt in 79.1 % der Gonorrhoe-Fälle behandelten und dass 55,7 % der Allgemeinmediziner sich an die aktuellen Leitlinien hielten, die eine Behandlung mit Ceftriaxon und/oder Spectinomycin vorsehen, während die Allgemeinmediziner in 28,7 % der Fälle Ciprofloxacin verschrieben. Abgesehen von dieser Studie und ihrer Folgestudie für die Jahre 2012-2014 ist das Wissen über die Wahl der antibiotischen Gonorrhoe-Behandlung in der Allgemeinpraxis in Flandern begrenzt. Daher wird in dieser Studie untersucht, (a) welche Antibiotika für die Gonorrhoe-Behandlung in der Intego-Datenbank für Allgemeinmedizin für 2009-2013 registriert wurden und (b) inwieweit die belgischen/flämischen Gonorrhoe-Behandlungsrichtlinien befolgt wurden.

2. Methoden

2.1. Setting

Das flämische Intego-Netz (für Einzelheiten siehe Truyers et al. , Truyers et al. und Vaes et al. ) ist „das einzige operationelle computergestützte Morbiditätsregistrierungsnetz in Belgien, das auf Daten aus Allgemeinpraxen basiert“ . Mehr als 90 Intego-Hausärzte (siehe Tabelle 1), die gute Kodierer sind, sammeln Daten über etwa 2 % „der flämischen Bevölkerung, die in Bezug auf Alter und Geschlecht repräsentativ sind“ . „Die Verfahren von Intego wurden vom ethischen Prüfungsausschuss der Medizinischen Fakultät der Katholischen Universität Löwen (Nr. ML 1723) und von der belgischen Datenschutzkommission (Nummer SCSZG/13/079) genehmigt“ .

Alle Intego-Hausärzte arbeiten mit dem proprietären Softwareprogramm Medidoc®. Die Hausärzte registrieren routinemäßig alle neuen Diagnosen und neuen Medikamentenverordnungen, die zusammen mit den Patienteninformationen auf den PCs der Hausärzte gesammelt und in eine zentrale Datenbank eingegeben werden. Die tägliche Arbeit des Hausarztes wird dadurch nicht beeinträchtigt. Die Hausärzte werden gebeten, die vom Softwareprogramm angebotenen klinischen Bezeichnungen (Schlüsselwörter) zu kodieren. Das Klassifizierungssystem ist proprietär: Jedem klinischen Etikett (Schlüsselwort) ordnet Medidoc einen programmspezifischen internen Medidoc-Code und einen „Diagnosegruppen“-Code zu, beispielsweise für Gonorrhoe, Syphilis, Trichomonas und Chlamydien. Darüber hinaus verknüpft es neue Diagnosen mit der Internationalen Klassifikation der Primärversorgung (ICPC-2) und der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision (ICD-10).

2.2. Studiendesign

Um die Wahl der Antibiotikabehandlung nach der Veröffentlichung der BAPCOC-Empfehlungen von 2008 zu untersuchen, wurden in dieser retrospektiven Kohortenstudie Intego-Daten aus einem 5-Jahres-Zeitraum vom 1. Januar 2009 bis 31. Dezember 2013 verwendet. Die interessierende Population wurde durch die Praxispopulation gebildet, die aus der jährlichen Kontaktgruppe plus der Gruppe, die in einem bestimmten Zeitraum ihren Hausarzt nicht aufsuchte, berechnet wurde (Methode: siehe ).

Wir wählten die relevanten Medidoc-Codes für Gonorrhoe, urogenitale Chlamydia trachomatis-Infektionen, Syphilis und genitale Trichomoniasis zusammen mit der diagnostischen Gruppenvariable, die diese vier STIs repräsentiert, aus (siehe ergänzende Datei, Anhang 1, im ergänzenden Material, online verfügbar unter https://doi.org/10.1155/2017/1860542). Beobachtungen mit diesen Codes wurden zusammen mit der Patientennummer und dem Datum des Beginns der jeweiligen Diagnose extrahiert. Die Anzahl der Gonorrhoe-Infektionen pro Jahr wurde als Episoden (Fälle) gezählt, die aus einer oder mehreren Patientenkonsultationen für dieselbe medizinische Diagnose bestehen.

In der wissenschaftlichen Literatur gibt es verschiedene Ansätze zur Definition des Intervalls, das eine neue von einer laufenden genitalen Chlamydien- oder Gonorrhoe-Episode (oder STI-Episoden im Allgemeinen) in einer Datenbank unterscheidet. Für das belgische Netzwerk der Sentinel-Labors für Mikrobiologie wurde ein Intervall von mehr als 90 Tagen zwischen zwei positiven Chlamydien- oder Gonorrhö-Ergebnissen definiert, bevor ein zweites positives Ergebnis als neue Episode gezählt wurde. In ihrem Artikel über genitale Chlamydia trachomatis-Infektionen stellten Hughes und Kollegen fest, dass „Ereignisse, die innerhalb von 30 Tagen nacheinander auftraten, Teil derselben Test-, Diagnose-, Behandlungs- oder Überweisungsepisode waren“. Daraufhin wurden „alle Ereignisse, die innerhalb von 30 Tagen aufeinander folgten, als eine einzige Episode zusammengefasst“, und eine alternative Episodendefinition von 60 Tagen „wirkte sich nur unwesentlich auf die Inzidenzschätzungen aus“. In ihrer Studie über sexuell übertragbare Krankheiten in Kliniken für sexuelle Gesundheit in England zählten Mohammed und Kollegen nur eine Diagnose für jede sexuell übertragbare Krankheit innerhalb eines Zeitraums von 6 Wochen. Für ihre Studie „Comparison of STI-Related Consultations among Ethnic Groups in the Netherlands“ (Vergleich von STI-bezogenen Konsultationen zwischen ethnischen Gruppen in den Niederlanden) verwendeten Woestenberg und Kollegen die Anwendung EPICON, „die Konsultationen mit ähnlichen ICPC-Codes, die weniger als zwei Monate auseinander liegen, zusammenfasst“ (; ). In Anlehnung an das Beispiel von Suijkerbuijk und Kollegen zu Chlamydia trachomatis-Infektionen, die von Hausärzten in den Niederlanden diagnostiziert wurden, zählten wir eine zweite Episode mit der gleichen Diagnose für denselben Patienten erst nach einem Abstand von mindestens zwei Monaten nach dem Beginn der ersten Diagnose als neuen Fall. Wir definierten das Zweimonatsintervall als 62 Tage.

Beobachtungen von Chlamydien, Syphilis und genitalen Trichomonaden wurden nur dann festgehalten, wenn sie Koinfektionen mit Gonorrhö betrafen. Wir haben zwei Definitionen von „Koinfektion“ verglichen: Wir haben das „Datum des Beginns der Diagnose“ der Gonorrhöe-Infektion als Ausgangspunkt genommen. Nach der Definition wurde die Registrierung einer Chlamydia trachomatis-, Syphilis- oder genitalen Trichomonas-Infektion als Koinfektion gezählt, wenn sie mit ihrem „Tag des Diagnosebeginns“ in einem Intervall von bis zu sieben Tagen vor/nach dem „Tag des Diagnosebeginns“ der Gonorrhoe registriert wurde. Gemäß der Definition wurde das Intervall von 7 Tagen durch ein Intervall von 14 Tagen vor/nach dem „Tag des Beginns der Diagnose“ der Gonorrhoe-Infektion ersetzt. Die Anwendung der 14-Tage-Frist führte zum Nachweis einer weiteren Chlamydieninfektion. Der Patientin war am Tag der Registrierung der Gonorrhoe-Infektion Erythromycin verschrieben worden, und 12 Tage später Doxycyclin, als die Chlamydien registriert wurden. Wir entschieden, dass der Fall mit einer Koinfektion kongruent war, und behielten die letztgenannte Definition bei.

Bei einem Patienten wurden zwei Gonorrhöe-Fälle erfasst, aber nur für den zweiten Fall wurde eine Antibiotikatherapie registriert. Daraufhin wurde die Patientennummer für den ersten Fall geändert, um eine Reihe eindeutiger Patientennummern in der ersten Datei zu erhalten. Auf der Grundlage der Patientennummer wurde die Datei mit einer zweiten Datei zusammengeführt, die Geburtsjahr und Geschlecht enthielt. Für den Patienten, dessen Patientennummer geändert worden war, wurden Geburtsjahr und Geschlecht manuell hinzugefügt.

Dann wählten wir ATC-Gruppencodes (Anatomisch-Therapeutisch-Chemisches Klassifikationssystem, Einzelheiten siehe ) der Antiinfektiva aus (siehe Ergänzungsdatei, Anhang 2) und extrahierten übereinstimmende Beobachtungen zusammen mit der Patientennummer, dem Namen des verschriebenen Medikaments und dem Verordnungsdatum. Anschließend wurde die Datei anhand der Patientennummer mit der vorherigen Datei zusammengeführt.

Dermatologische und sensorische Antibiotika (mit ATC-Codes, die mit D und S beginnen) wurden nicht in die Analyse einbezogen. Wurde dasselbe Antibiotikum (definiert als Antibiotikum mit demselben ATC-Code) in dem Zeitraum von vierzehn Tagen vor bis vierzehn Tagen nach Beginn der Gonorrhoe-Diagnose mehr als einmal verabreicht, so wurde dies als Therapie mit einem Antibiotikum gezählt. Auf diese Weise erhielten wir die ATP-Codes, die in einem engen zeitlichen Zusammenhang mit jedem erfassten Gonorrhoe-Fall verordnet wurden.

Wir mussten den Zeitraum zwischen dem Erfassungsdatum des Beginns der Gonorrhoe-Diagnose und dem Erfassungsdatum des Antibiotikums bestimmen, der als ausreichend für eine empirische Therapie angesehen wurde, die auf Symptomen beruhte, die auf eine Geschlechtskrankheit hindeuteten, ohne dass ein PCR- oder Kulturergebnis vorlag, sowie auf einer möglichen Änderung der therapeutischen Entscheidungen nach Erhalt des positiven Laborergebnisses nach der Konsultation des Patienten.

Da dies die erste Untersuchung zur Gonorrhoe-Therapie auf der Grundlage von Intego-Daten war, haben wir zwei Zeitspannen verglichen: die erste umfasste Antibiotika, die innerhalb einer Woche vor/nach dem Beginn der Gonorrhoe-Diagnose registriert wurden, die zweite zwei Wochen.

Bei Erweiterung des Zeitraums auf 14 Tage vor/nach dem Datum der Gonorrhoe-Registrierung wurden 8 zusätzliche Antibiotika gefunden (mit Ausnahme desselben Antibiotikums, das innerhalb von 7 Tagen und erneut innerhalb des 14-Tage-Zeitraums verschrieben wurde): zweimal Azithromycin, zweimal Doxycyclin, zweimal Ciprofloxacin, einmal Moxifloxacin und einmal Metronidazol. Ein zusätzliches Antibiotikum wurde in sechs Fällen und zwei in einem Fall gefunden. Da es sich um Antibiotika handelte, die für die Therapie von sexuell übertragbaren Infektionen erwartet werden, haben wir das größere Intervall beibehalten.

Wir gruppierten die Fälle nach der Anzahl und der Kombination der verordneten ATP-Kodes. Eine Kombinationstherapie war definiert als Verschreibung von zwei oder mehr systemischen Antibiotika mit unterschiedlichen ATC-Codes innerhalb des Zeitraums von vierzehn Tagen vor bis vierzehn Tagen nach Beginn der Gonorrhoe-Diagnose.

Aus Gründen des Datenschutzes der Patienten hatten wir das Geburtsjahr, nicht aber das Geburtsdatum der jeweiligen Patienten erhalten. Um den Fehler der Altersschätzung auf ein halbes Jahr oder weniger zu begrenzen, haben wir den 1. Juli des Geburtsjahres als fiktiven Geburtstag festgelegt und das Alter als Differenz zwischen dem aufgezeichneten Anfangsdatum der Gonorrhoe-Diagnose und dem fiktiven Geburtstag geschätzt. Wir wählten vier Altersklassen, nämlich 0-14 Jahre, 15-24 Jahre, 25-44 Jahre und 45+ Jahre. Die deskriptive Analyse wurde mit STATA 12.0 (StataCorp, Texas) und Excel 2010 durchgeführt.

3. Ergebnisse

3.1. Jährliche Häufigkeit von Gonorrhoe-Fällen pro Hausarzt

Im Beobachtungszeitraum 2009-2013 nahmen jährlich zwischen 98 (Minimum) und 116 Hausärzte (Maximum) teil und beobachteten eine jährliche Patientenpopulation, die um eine Größenordnung von 150.000 schwankt (siehe Tabelle 1). Insgesamt wurden 91 Gonorrhöe-Fälle registriert, darunter zwei Fälle, die sich auf denselben Patienten bezogen, einer im November 2012 und einer im April 2013. Keine Beobachtung wurde ausgeschlossen, weil sie innerhalb von weniger als 2 Monaten ein zweites Mal registriert wurde. In 11 Fällen wurden bakterielle/protozoenbedingte Gonorrhoe-Koinfektionen registriert, und zwar zehnmal Chlamydien und einmal Trichomonas genitalis. Eine Syphilis-Koinfektion wurde nicht festgestellt.

3.2. Alters- und Geschlechtsverteilung

Unter den 91 Gonorrhoe-Fällen waren 76 Männer und 15 Frauen, also ein Verhältnis von Männern zu Frauen von 5/1. Es gab keine Fälle im Alter von unter 15 Jahren. 43 der 76 männlichen Fälle (57 %) gehörten der Altersklasse 25-44 Jahre an, während sich die weiblichen Fälle recht gleichmäßig auf die Altersklassen 15-24 Jahre (6 Fälle, 40 %), 25-44 Jahre (4 Fälle, 27 %) und 45+ Jahre (5 Fälle, 33 %) verteilten. Die Alters- und Geschlechtsverteilung ist in Tabelle 2 dargestellt (siehe auch ).

3.3. Verordnete Antibiotika

In 78 der 91 Fälle (86 %) wurde eine systemische Antibiotikatherapie erfasst. Es wurden Antibiotika mit 16 verschiedenen ATC-Codes verordnet.

In 35 Fällen (38 %) wurde ein Antibiotikum verordnet, am häufigsten ein Chinolon (12 Fälle), ein Penicillin-Derivat (Amoxicillin mit/ohne Enzyminhibitor Clavulansäure, Flucloxacillin, sieben Fälle) oder Ceftriaxon (sechs Fälle). In 33 Fällen (36 %) wurden zwei verschiedene Antibiotika in 18 verschiedenen ATC-Kombinationen angegeben, am häufigsten Ceftriaxon mit Azithromycin (neun Fälle). In zehn Fällen (11 %) wurden drei oder mehr verschiedene Antibiotika verschrieben. Im Allgemeinen spielten Kombinationstherapien mit Penicillinderivaten mit fünf Fällen eine geringe Rolle, darunter eine Kombinationstherapie mit Spectinomycin, eine mit Azithromycin und keine mit Ceftriaxon. Eine Übersicht findet sich in Tabelle 3.

Bei den Fällen mit Koinfektionen gab es eine große Vielfalt an therapeutischen Möglichkeiten. Bei drei der zehn Gonorrhoe-Chlamydien-Koinfektionen wurde nur ein Antibiotikum (Ciprofloxacin im Jahr 2010, Doxycyclin im Jahr 2011 bzw. Azithromycin im Jahr 2012) angegeben. Insgesamt erhielten sechs der zehn Gonorrhoe-Chlamydien-Koinfektionen Azithromycin-Verordnungen. Vier der Gonorrhöe-Chlamydien-Koinfektionen wurden mit Ceftriaxon und/oder Spectinomycin zusammen mit Azithromycin behandelt, alle ab 2011. Die einzige Gonorrhoe/Trichomonas-Koinfektion im Jahr 2013 wurde mit Azithromycin und Metronidazol behandelt.

Im Gegensatz zu den männlichen Gonorrhoe-Fällen, die ein breites Spektrum an therapeutischen Möglichkeiten aufwiesen, wurden alle 11 weiblichen Fälle mit registrierter antiinfektiver Therapie entweder mit Amoxicillin allein (3 Fälle), Ceftriaxon allein (4 Fälle), einer Kombination aus Ceftriaxon und Azithromycin mit oder ohne ein drittes Antiinfektivum (3 Fälle) oder Azithromycin mit Metronidazol (1 Fall, Gonorrhoe-Trichomonas-Koinfektion) behandelt. Bei den weiblichen Fällen wurde kein Spectinomycin, kein Chinolon und kein Doxycyclin registriert. Es konnte keine Häufung von Altersklassen bei der Verschreibung von Antibiotika festgestellt werden.

3.4. Verschreibung von Chinolonen

Die Zahl der Fälle mit Chinolon-Therapie ging kontinuierlich von 11 von 15 Fällen (73 %) im Jahr 2009 auf zwei von 16 Fällen (13 %) im Jahr 2013 zurück. Die Kombinationstherapie eines Chinolons mit Ceftriaxon und/oder Spectinomycin wurde außer im Jahr 2011 (drei Fälle) in jedem Jahr in einem Fall registriert. In acht Fällen umfasste die Therapie Chinolon(e) und Doxycyclin (fünf Fälle im Jahr 2009, einer im Jahr 2010 und zwei im Jahr 2012).

3.5. Verschreibung von Cephalosporinen und/oder Spectinomycin und deren Kombination mit Azithromycin

Der Anteil der Verordnungen von Ceftriaxon und/oder Spectinomycin stieg während des gesamten Beobachtungszeitraums kontinuierlich an: die Zahl der Fälle mit Verschreibung von Ceftriaxon stieg von 0 von 15 Fällen (0 %) im Jahr 2009 auf neun von 16 Fällen (56 %) im Jahr 2013, während Spectinomycin im Jahr 2009 zweimal verschrieben wurde, im Jahr 2012 einen Höchststand von vier Fällen erreichte und im Jahr 2013 nicht erfasst wurde. Somit stieg die jährliche Zahl der Fälle mit Verschreibung von Ceftriaxon und/oder Spectinomycin von zwei von 15 (13 %) im Jahr 2009 auf neun von 16 Fällen (56 %) im Jahr 2013. Fälle mit einer Kombinationstherapie von Ceftriaxon und/oder Spectinomycin mit Azithromycin stiegen von 0 von 15 Fällen (0%) im Jahr 2009 auf sieben von 16 Fällen (44%) im Jahr 2013 (siehe Tabelle 4).

Dreimal wurden andere Cephalosporine als Ceftriaxon verschrieben, einmal Cefuroxim mit Ciprofloxacin im Jahr 2009, einmal Cefotaxim mit Doxycyclin und Azithromycin im Jahr 2012 und einmal Cefuroxim allein im Jahr 2013, womit sich die Zahl der Fälle mit einer Cephalosporin-Verordnung im Jahr 2013 auf zehn von 16 Fällen (63 %) erhöht.

4. Diskussion

4.1. Definition eines Proxys für die Einhaltung der Gonorrhoe-Therapie-Leitlinien

Diese Studie gibt neue Einblicke in die in der Allgemeinmedizin in Flandern erfassten Antibiotika-Verschreibungen für die Gonorrhoe-Therapie, insbesondere in die Vielfalt der Behandlungsentscheidungen. Sie beruhen auf der routinemäßigen Registrierung von Ärzten und somit ohne die Verzerrung durch Hausärzte, die entweder der Gonorrhöe oder der STI-Therapie besondere Aufmerksamkeit schenken.

In Anbetracht der Tatsache, dass Ceftriaxon und Spectinomycin während des gesamten Beobachtungszeitraums empfohlen wurden, dass Azithromycin seit 2012/2013 formell empfohlen wird und dass es Zeit braucht, um die neue Version einer Leitlinie zu verbreiten, der beste Proxy für die Einhaltung der Gonorrhoe-Leitlinie 2009-2012 scheint die Verschreibung von Ceftriaxon und/oder Spectinomycin zu sein, wobei 2013 ein Übergangsjahr war, und ab 2014 die Kombinationstherapie von Ceftriaxon und/oder Spectinomycin zusammen mit Azithromycin.

4.2. Gonorrhoe-Fälle ohne erfasste Behandlung

Für ein Siebtel der Gonorrhoe-Fälle (13 von 91) ist keine Behandlung erfasst. Aus Gründen des Datenschutzes ist das Forschungsteam des Akademischen Zentrums für Allgemeinmedizin der KU Leuven gegenüber der Herkunft der Hausärzte verblindet. Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass der Patient zwar diagnostiziert, aber nicht behandelt wurde (z. B. nicht empirisch behandelt wurde und nach Eintreffen der Diagnose nicht mehr auftauchte). Wahrscheinlicher ist jedoch, dass der Patient zwar behandelt wurde, die Verschreibung des Antibiotikums aber nicht registriert wurde. Eine Möglichkeit ist, dass der Hausarzt das verordnete Antibiotikum nicht innerhalb von 14 Tagen vor/nach Beginn der Gonorrhoe-Diagnose registriert hat. Eine andere Möglichkeit ist, dass der Patient vom Facharzt oder einem anderen Gesundheitsdienstleister behandelt wurde und der Hausarzt, der vom Gesundheitsdienstleister benachrichtigt wurde, zwar die Diagnose, nicht aber die Behandlung registriert hat.

4.3. Anteil der weiblichen Fälle und Verschreibungen für weibliche Gonorrhoe-Patienten

Der Anteil der männlichen (83,5 %) und weiblichen (16,5 %) Gonorrhoe-Fälle in dieser Studie ist vergleichbar mit denen, die Laisnez und Kollegen 2010 (81,7 % Männer, 18,3 % Frauen) und 2012-2014 (79,0 % Männer, 21,0 % Frauen) festgestellt haben.

Das Fehlen von Chinolonen und Doxycyclin bei der Behandlung von Gonorrhoe bei Frauen kann auf mehrere Faktoren zurückzuführen sein: (1) Zwei Drittel der Fälle (10 von 15) traten in den Jahren 2012 und 2013 auf, wobei Ceftriaxon bereits seit mehreren Jahren als Behandlung der Wahl empfohlen wird; (2) Ceftriaxon, Azithromycin und Amoxicillin gelten als sichere/wahrscheinlich sichere Arzneimittel in der Schwangerschaft, so dass sie problemlos verschrieben werden können, auch wenn eine Schwangerschaft nicht ausgeschlossen ist, während Chinolone und Doxycyclin während der Schwangerschaft weniger empfohlen werden; (3) möglicherweise gibt es eine Häufung von wenigen Intego-Hausärzten, die von diesen Frauen konsultiert wurden, was zu geringen Unterschieden bei der Behandlungswahl führt.

4.4. Leitlinienbefolgung laut Intego-Datenbank

Obwohl die Zahlen gering sind, deuten die Daten darauf hin, dass sich die Befolgung der Gonorrhöe-Therapieleitlinien zwischen 2009 und 2013 verbessert hat. Nach den belgischen BAPCOC-Leitlinienempfehlungen aus dem Jahr 2008 dauerte es fünf Jahre bis 2013, bis mehr als die Hälfte der bei Intego registrierten Gonorrhö-Fälle gemäß diesen Leitlinien behandelt wurden, definiert als Verschreibung von Ceftriaxon und/oder Spectinomycin.

Wir wissen nicht, ob eine Kombinationstherapie von Ceftriaxon oder Spectinomycin zusammen mit Azithromycin nach der Veröffentlichung der neuen Leitlinien 2012/2013 auf die Kenntnis der neuen Leitlinien zurückzuführen war oder auf eine therapeutische Wahl, die auf früheren Empfehlungen basierte und darauf abzielte, auch eine (mögliche) Chlamydieninfektion abzudecken. Die Wahl von Ceftriaxon oder Spectinomycin, beides intramuskuläre Medikamente, anstelle eines oralen Antibiotikums interpretieren wir als starken Hinweis darauf, dass zumindest die Empfehlungen von 2008 bekannt waren.

Wie erwartet, dauerte es einige Zeit, bis die Leitlinie von 2008 in der Allgemeinpraxis umgesetzt wurde. Für das Jahr 2010 lag die gemeldete Befolgung der Gonorrhoe-Therapieleitlinie durch die Intego-Hausärzte bei nur 18 %. Selbst wenn man davon ausgeht, dass es sich bei den Intego-Fällen ohne erfasste Therapie um überwiesene oder gemeldete Fälle handelt, bei denen der Hausarzt die Therapie nicht erfasst hat, lag die Einhaltung der Leitlinie durch die Intego-Hausärzte im Jahr 2010 bei nur 24 % (4 von 17 Fällen). Diese Zahl ist deutlich niedriger als die der Hausärzte in der Studie von Laisnez und Kollegen für 2010 in den Provinzen Ost- und Westflandern (55,7 %). Die Übersendung der Behandlungsleitlinien an den behandelnden Arzt könnte einen positiven Einfluss auf die Einhaltung der Leitlinien gehabt haben. Die Folgestudie von Laisnez und Kollegen zeigte für 2012 eine 65,3 %ige Leitlinieneinhaltung (definiert als Ceftriaxon und/oder Spectinomycin) und für 2013-2014 eine 53,0 %ige neue Leitlinieneinhaltung (definiert als Ceftriaxon und/oder Spectinomycin zusammen mit Azithromycin) für alle Fälle mit bekannter Behandlung (nicht nur Hausärzte; separate Zahlen für Hausärzte wurden nicht veröffentlicht, aber der Hausarzt war in 79.8 % der Fälle).

Diese Ergebnisse liegen leicht über den Intego-Zahlen für 2012 und sind 2013 in etwa gleich, wenn nur die Fälle mit bekannter Therapie berücksichtigt werden: 53 % (9 von 17) der Fälle im Jahr 2012 (Ceftriaxon und/oder Spectinomycin) und 54 % (7 von 13) der Fälle im Jahr 2013 (Ceftriaxon und/oder Spectinomycin zusammen mit Azithromycin).

Wir gehen davon aus, dass die Intego-Zahlen in Tabelle 4 zum Anteil der nach den aktuellen Leitlinien behandelten Fälle die Untergrenze der von Intego-Hausärzten nach den aktuellen Leitlinien behandelten Fälle darstellen. In Anbetracht der Tatsache, dass die Gonorrhoe keine häufige Erkrankung für den Hausarzt ist, stellt die Einhaltung der Gonorrhoe-Therapieleitlinien in 43 % der Fälle im Jahr 2012 (Verordnung von Ceftriaxon und/oder Spectinomycin) und in 44 % der Fälle im Jahr 2013 (Kombinationstherapie mit Azithromycin, bei Anwendung der neuen Leitlinien von 2012/2013) bereits eine beachtliche Leistung dar. Im selben Jahr lag der Anteil der erwachsenen Diabetiker ab 50 Jahren, die ausschließlich mit oralen Antidiabetika behandelt wurden und eine angemessene Nachsorge erhielten, in Flandern mit 43,5 % in der gleichen Größenordnung.

Eine mäßige Leitlinienadhärenz wurde auch in anderen europäischen Einrichtungen festgestellt. In der Allgemeinmedizin in England erhielt im Studienzeitraum 2000-2011 weniger als die Hälfte der hausärztlich behandelten Episoden die empfohlene Gonorrhöe-Behandlung. Falchi und Kollegen stellten 2008 fest, dass etwas mehr als 40 % der antwortenden Sentinel-Hausärzte in Frankreich, die die Vignette vollständig ausfüllten, zwei empfohlene Antibiotika oder ein empfohlenes Antibiotikum gegen Gonorrhöe verschrieben. Da nur 35 % der Hausärzte auf einen fiktiven Fall einer Chlamydien-Gonorrhoe-Koinfektion antworteten und nicht auf tatsächliche Behandlungsentscheidungen in der Praxis, war der Anteil der französischen Sentinel-Hausärzte, die mit einem oder mehreren empfohlenen Antibiotika behandelten, möglicherweise wesentlich höher als im Intego-Netzwerk ein Jahr später.

Im Großen und Ganzen bestätigen die Intego-Daten das von Laisnez et al. () aufgezeigte Dilemma, dass Hausärzte in Flandern in ihrer Routinepraxis nur selten Gonorrhöe-Fälle sehen, dass sie aber als Gruppe wichtig für die Bekämpfung der Gonorrhöe sind. Darüber hinaus haben Vandenbruaene und Crucitti gezeigt, dass es nicht nur darum geht, die neuesten Leitlinien zu kennen, sondern auch um die Vielfalt der Leitlinien und ihre Aktualisierungen, da eine der anderen Leitlinien noch 2013 Ciprofloxacin empfahl. Nach Ansicht von Boffin und Kollegen ist es „an der Zeit für eine allgemeinmedizinische Leitlinie zum Umgang mit sexuell übertragbaren Krankheiten, einschließlich Empfehlungen zu HIV-Tests und der Diskussion über die Benachrichtigung von Partnern“. Die Vorbereitungen dazu laufen bereits: Das belgische Health Care Knowledge Centre (KCE) plant eine Studie „Guideline on Sexually Transmitted Diseases“ .

4.5. Niedrige Gesamtzahl von Gonorrhoe-Fällen

Über 90 Intego-Hausärzte meldeten insgesamt 91 Fälle in 5 Jahren, d.h. im Durchschnitt weniger als 1 Fall pro Hausarzt in 5 Jahren. An anderer Stelle haben wir dargelegt, dass die Meldepflicht für Gonorrhoe-Fälle in Flandern offenbar nicht sehr hoch ist und dass die Intego-Zahlen darauf hindeuten, dass der Hausarzt an den meisten Gonorrhoe-Fällen beteiligt ist. Ein weiteres Problem ist, dass viele Infektionen möglicherweise nicht entdeckt wurden. Nach Angaben von Domus Medica, dem Verband der flämischen Allgemeinmediziner, der ihre Interessen vertritt und sie wissenschaftlich unterstützt, werden im Vergleich zu anderen Berufsgruppen nur wenige Geschlechtskrankheiten von Allgemeinmedizinern diagnostiziert, obwohl der Allgemeinmediziner häufig die erste Kontaktperson ist. In diesem Zusammenhang wurde ein STI-Lehrmodul für Hausärzte entwickelt, das als Leitfaden zur Verbesserung der Versorgungsqualität dient. Forscher des belgischen wissenschaftlichen Instituts für öffentliche Gesundheit haben außerdem empfohlen, Hausärzte in der STI-Beratung und im opportunistischen Screening mit Risikofaktorensensibilisierung zu schulen.

4.6. Einschränkungen der Studie

Die Schlussfolgerung, dass es einen Zusammenhang zwischen der Gonorrhoe-Diagnose und den verschriebenen Antibiotika gibt, basiert auf der Nähe der Registrierungsdaten, ohne dass ein Zusammenhang in den Daten nachgewiesen wurde. In den Jahren 2008 und 2012 empfahl der BAPCOC Ceftriaxon jedoch nur für wenige andere Indikationen in der ambulanten Versorgung als Infektionen des Urogenitaltrakts und sexuell übertragbare Infektionen, die durch N. gonorrhoeae verursacht werden könnten (Syphilis bei Penicillinallergie (; ) und Träger/Prophylaxe von Meningokokken (; )), und Spectinomycin wurde nur für Gonokokken empfohlen. Darüber hinaus handelt es sich um intramuskuläre Medikamente, die daher weniger bequem zu verabreichen sind als eine orale Behandlung. Azithromycin ist für ein breiteres Spektrum von Infektionen geeignet, darunter Atemwegs-, Urogenital-, Haut- und andere bakterielle Infektionen (). Wir wissen nicht, ob ein registriertes Antibiotikum möglicherweise gleichzeitig für eine andere Begleitinfektion verschrieben wurde.

Im Intego-Netz ist das Urteil des Hausarztes ausschlaggebend für die Registrierung eines klinischen Etiketts für Gonorrhoe, das zu einem Medidoc-Code für Gonorrhoe führt. Eine Unterregistrierung kann nicht ausgeschlossen werden, obwohl Intego sich bemüht, nachweislich gute Kodierer zu rekrutieren. Wir wissen nicht, ob der Hausarzt sein Urteil auf Labor- und/oder Mikroskopieergebnisse stützte, wie in den Leitlinien empfohlen, oder ob es sich um eine empirische Therapie oder eine Partnertherapie handelte. Im Falle einer Verschreibung gemäß den Leitlinien wurden sie dem Hausarzt möglicherweise sogar von den flämischen Gesundheitsbehörden im Rahmen der Meldepflicht übermittelt. Einige Patienten mit einem negativen Testergebnis wurden möglicherweise präsumptiv behandelt, und diese wurden in unseren Analysen nicht berücksichtigt. Die korrekte Dosierung oder die Anzahl der Einnahmetage konnte nicht kontrolliert werden.

Die Variable „Datum des Diagnosebeginns“ kann sich auf das Datum der ersten Patientensymptome, das Datum der Konsultation des Patienten oder das Datum des Eintreffens der Laborbestätigung der Gonorrhoe beziehen, so dass nicht mit Sicherheit festgestellt werden kann, ob das Antibiotikum verschrieben wurde, bevor Kenntnis über die Ätiologie erlangt wurde.

Die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse auf Hausärzte in ganz Flandern ist derzeit nicht bekannt. Intego ist repräsentativ für die flämische Bevölkerung, aber wir wissen nicht, ob die Entscheidungen der Intego-Hausärzte bei der Gonorrhoe-Behandlung (ebenso wie die Strategien zur Erkennung von STI und die Zusammenarbeit mit Fachärzten) repräsentativ für alle Hausärzte in Flandern sind. Truyers und ihre Kollegen vom Akademischen Zentrum für Allgemeinmedizin an der Katholischen Universität Leuven gehen davon aus, dass sich Intego-Hausärzte wahrscheinlich nur im Umgang mit medizinischer Software von ihren Kollegen unterscheiden, nicht aber in ihren medizinischen Interventionen oder der Zusammensetzung ihrer Patienten. In Anbetracht der Tatsache, dass Intego-Hausärzte gut kodieren und akzeptieren, dass ihre Daten extrahiert werden, können wir jedoch davon ausgehen, dass sie sich überdurchschnittlich stark ihren beruflichen Pflichten widmen und sich mehr für die Umsetzung neuer Leitlinien in ihrer täglichen Routine einsetzen. Der Prozentsatz der nicht leitliniengerechten Gonorrhoe-Behandlungen in Flandern dürfte daher im Vergleich zu dem in Intego registrierten Prozentsatz eher größer als kleiner sein.

4.7. Möglichkeiten für zukünftige Forschung

Die Intego-Datenbank selbst wird weiter entwickelt. Derzeit plant Intego eine Änderung der Registrierungssoftware, um die modernen Möglichkeiten der elektronischen Datenerfassung und -übertragung zu nutzen, die durch die nationale eHealth Roadmap ermöglicht werden. Dieser Schritt wird neue Wege und Möglichkeiten für die Überwachung und das Monitoring von Krankheiten eröffnen.

Außerdem könnte die Extraktion von Antibiotikaverschreibungen für Gonorrhoe jährlich wiederholt werden, sobald die Daten des jeweiligen Jahres verfügbar sind. Schließlich könnten flämische Allgemeinmediziner mit anderen elektronischen Gesundheitsakten als Medidoc aufgefordert werden, ihre STI-Daten zu übermitteln, sofern dies technisch machbar ist, um die Verallgemeinerbarkeit von Intego für ganz Flandern zu untersuchen.

5. Schlussfolgerung

Angesichts der globalen Bedrohung durch antimikrobielle Resistenzen und der erheblichen Beteiligung von Hausärzten an der Gonorrhoe-Bekämpfung in Flandern bleibt die Überwachung der Therapieentscheidungen von Hausärzten, einschließlich der Einhaltung der nationalen Behandlungsrichtlinien, wichtig, insbesondere wenn die Überwachung über die Routine-Registrierung möglich ist. Daten aus der Intego-Datenbank geben einen Einblick in die Variation der Gonorrhoe-Behandlungsoptionen, die von Hausärzten in Flandern während des Beobachtungszeitraums 2009-2013 registriert wurden. Obwohl sie aufgrund der geringen Zahlen begrenzt sind, deuten sie auf einen allmählichen Anstieg der Antibiotikaverschreibungen gemäß den Gonorrhoe-Leitlinien hin. Die Intego-Datenbank bietet ein Instrument für die jährliche Überwachung der therapeutischen Entscheidungen von Hausärzten zur Behandlung von Gonorrhöe. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob die Intego-Datenbank einen geeigneten Proxy für die Überwachung der Einhaltung der Intego-Leitlinien für die hausärztliche Gonorrhöe-Therapie bietet, wobei die Indikatoren Ceftriaxon/Spectinomycin und Azithromycin innerhalb von 14 Tagen vor/nach dem registrierten Datum des Beginns der Gonorrhöe in die Verschreibung aufgenommen werden.

Interessenkonflikte

Intego wird regelmäßig von der flämischen Regierung (Ministerium für Gesundheit und Wohlfahrt) finanziert. Die Forschung für diesen Artikel wurde durch ein MiniARC-Stipendium der Université libre de Bruxelles für den Erstautor unterstützt. Die anderen Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.

Danksagungen

Alle Allgemeinmediziner, die von 2009 bis 2013 am Intego-Netzwerk teilgenommen haben, sind zu Dank verpflichtet.

Ergänzendes Material