Verlängertes Tamoxifen kann das Risiko für Endometriumkrebs verdoppeln

Eine Metaanalyse ergab, dass das Risiko für Endometriumkrebs nach einer verlängerten gegenüber einer standardmäßigen adjuvanten Tamoxifen-Therapie bei Patientinnen mit Brustkrebs um das Doppelte erhöht ist.

Die systematische Überprüfung von vier randomisierten kontrollierten Studien ergab, dass das absolute Risiko für Endometriumkrebs bei Patientinnen, die 10 Jahre lang adjuvantes Tamoxifen erhielten, 3,2 % betrug, verglichen mit 1,5 % bei Patientinnen, die eine 5-jährige Standardtherapie erhielten (kumulatives Risikoverhältnis 2,29, 1,60 bis 3.28, P<0,001), berichteten Christina A. Fleming, MBBCh, von der St. Vincent’s Hospital Group in Dublin und Kollegen.

Die meisten Tamoxifen-bedingten Gebärmutterkrebserkrankungen traten bei Patientinnen auf, die postmenopausal und symptomatisch waren, aber in einem frühen Stadium und mit einem niedrigen Grad diagnostiziert wurden und ein Mortalitätsrisiko von weniger als 1 % hatten, schrieben die Autoren im British Journal of Surgery.

„Es gibt nur wenige eindeutige Erkenntnisse darüber, wie wir das Endometriumkrebsrisiko bei einer erweiterten Tamoxifen-Therapie am besten handhaben sollten“, sagte Fleming in einer Erklärung. „

Es gibt nur wenige Studien, die sich mit der endometrialen Überwachung von Patientinnen unter adjuvanter Tamoxifen-Therapie befassen; die jüngste Studie (2003), die Teil dieser Überprüfung war, ergab keinen Nutzen für eine routinemäßige endometriale Überwachung von Patientinnen, die 5 Jahre lang Tamoxifen erhalten. Die vom American College of Obstetricians and Gynecologists veröffentlichten Leitlinien sowie die Leitlinien der australischen und neuseeländischen Gruppe empfehlen keine routinemäßige Überwachung bei asymptomatischen Patientinnen, die Tamoxifen erhalten.

„Obwohl es schwierig ist, eindeutige evidenzbasierte Empfehlungen zur endometrialen Überwachung im Rahmen einer verlängerten Therapie zu geben, da es nur wenige solide Ergebnisse gibt, könnte ein praktischer Ansatz darin bestehen, alle Patientinnen nach 5 Jahren Tamoxifen-Behandlung mittels endometrialer Ultraschalluntersuchung zu screenen“, schreiben sie. „

Bezüglich der Ergebnisse bei Brustkrebs beobachtete die Gruppe um Fleming eine nicht signifikante Verringerung der brustkrebsspezifischen Mortalität bei Patientinnen, die 10 Jahre lang Tamoxifen erhielten, von 11,6 % auf 10,1 % (RR 0,94, P=0,58). Auch die allgemeine Verringerung des Lokalrezidivs von 19,1 % auf 17,1 % (RR 1,03, P = 0,76) und die Verringerung der Gesamtmortalität um 1,7 % bei einer 10-jährigen Tamoxifenbehandlung waren nicht signifikant (RR 0,93, P = 0,14).

Diese Daten würden den Einsatz von erweitertem Tamoxifen bei Frauen, die dafür geeignet sind, nicht ausschließen, sagte Hatem Soliman, MD, vom H. Lee Moffitt Cancer Center and Research Institute in Tampa, Florida, gegenüber MedPage Today. Er fügte hinzu, dass es „viele Faktoren gibt, die bei der Wahl der endokrinen Therapie zu berücksichtigen sind“, darunter der Menopausenstatus, das Risiko eines Wiederauftretens von Brustkrebs, die Knochengesundheit, andere Begleiterkrankungen und die Verträglichkeit des Östrogenentzugs.

Soliman, der nicht an der Studie beteiligt war, merkte an, dass der absolute Anstieg der Endometriumkrebsraten sehr gering war. Außerdem wurde er vor allem bei postmenopausalen Frauen beobachtet, die bereits Endometriumanomalien aufwiesen. „Die meisten dieser Endometriumkarzinome sind behandelbar, wenn die Patientinnen angemessen beobachtet und beraten werden“, betonte er.

„Im Allgemeinen sollten Frauen mit höherem Risiko, die während der ersten 5 Jahre der Tamoxifen-Behandlung postmenopausal sind oder es geworden sind, beraten werden, auf einen Aromatasehemmer umzusteigen, wenn sie keine Kontraindikationen dafür haben“, riet Soliman.

Auf Nachfrage erklärte Marissa Weiss, MD, vom Lankenau Medical Center in Philadelphia, gegenüber MedPage Today: „

Weiss, die nicht an der Studie beteiligt war, wies darauf hin, dass in einer Studie der Meta-Analyse 17 % der Patientinnen, die auf eine erweiterte Tamoxifen-Therapie randomisiert wurden, die ersten fünf Jahre nicht abschlossen, während in einer zweiten Studie 40 % die erweiterte Tamoxifen-Therapie nicht zu Ende führten. Selbst bei den Patientinnen, die nach dem Zufallsprinzip der Standardbehandlung zugeteilt wurden, sank die Zahl derjenigen, die die adjuvante Tamoxifen-Therapie aufgrund von Nebenwirkungen wie vaginalen Blutungen fortsetzten.

Die Studie bestätigt, dass prämenopausale Frauen mit schweren Erkrankungen immer noch den größten Nutzen aus einer längeren Tamoxifen-Therapie ziehen, so Weiss. Wie Soliman betonte sie, dass die Patientinnen individuell beurteilt werden müssen, und sagte, das Für und Wider einer adjuvanten Tamoxifen-Therapie müsse regelmäßig besprochen werden.

„Das ist nicht nur ein Gespräch“, sagte sie. „Bei der Erneuerung des Rezepts sollte man immer ein erneutes Gespräch über die Tamoxifen-Therapie führen und die Patientin fragen, wie es ihr geht.“ Dies ist auch der richtige Zeitpunkt, um das erhöhte Risiko für Endometriumkrebs erneut anzusprechen und die Patientin nach Anzeichen für abnormale Blutungen usw. zu fragen, so Weiss.

Die vier randomisierten kontrollierten Studien, die in die Meta-Analyse einbezogen wurden, umfassten 21 361 Patientinnen aus den Jahren 1978 bis 2005. Davon erhielten 7.652 (35,8 %) 10 Jahre lang täglich 20 mg Tamoxifen oral. Die Nachbeobachtungszeit lag im Median zwischen 7 und 10 Jahren.

In drei Studien wurde eine 10-jährige adjuvante Tamoxifen-Therapie bei Patientinnen mit Östrogenrezeptor-positivem Brustkrebs mit einer 5-Jahres-Standardtherapie mit oder ohne Placebo verglichen.

In der ersten, der National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)-Studie, betrug die RR für Endometriummalignität 6,84. Allerdings waren 75 % der Teilnehmerinnen an dieser Studie postmenopausal und die meisten Endometriumkarzinome befanden sich im Stadium I mit gutem bis mittlerem histologischem Grad, so die Studienautoren.

Sowohl die 2012 durchgeführte ATLAS-Studie (Adjuvant Tamoxifen: Longer Against Shorter) als auch die 2013 durchgeführte aTTom-Studie (Adjuvant Tamoxifen: To Offer More?) zeigten, dass jüngere Patientinnen mit hohem Risiko am meisten von einer verlängerten Tamoxifen-Therapie profitieren.

ATLAS zeigte, dass eine Verlängerung von Tamoxifen auf 10 Jahre mit einem zweifachen Anstieg des 15-Jahres-Endometriumkrebsrisikos und einem absoluten Anstieg der Sterblichkeit um 0,4 % verbunden war. Dies wurde fast ausschließlich bei postmenopausalen Patientinnen beobachtet. Ähnliche Beobachtungen wurden in der aTTom-Studie (RR 2,28) und in der schottischen Studie von 2001 über adjuvantes Tamoxifen (RR 3,42) gemacht.

In keiner der Überwachungsstudien wurde der Nutzen einer routinemäßigen Überwachung der Gebärmutterschleimhaut mit dem Verzicht auf eine Überwachung in ähnlichen oder abgestimmten Kohorten von Patientinnen verglichen, die Tamoxifen erhielten. „Dies schränkt die Schlussfolgerungen, die aus den eingeschlossenen Studien gezogen werden können, stark ein“, schrieben die Forscher.