Im September 2017 gewährte das Department of Veterans Affairs den Nurse Practitioners das Recht, Patienten ohne ärztliche Aufsicht in VA-Krankenhäusern und Kliniken im ganzen Land zu behandeln. Nach dieser Regelung dürfen Nurse Practitioners, die an VA-Standorten arbeiten, „im vollen Umfang ihrer Ausbildung, Schulung und Zertifizierung ohne klinische Aufsicht oder obligatorische Zusammenarbeit mit Ärzten praktizieren.“
Während die meisten VA-Standorte das umgesetzt haben, was das VA als „volle Praxisautorität“ für Nurse Practitioners bezeichnet, haben sich etwa 10 % dafür entschieden, die ärztliche Aufsicht beizubehalten. Am 31. Oktober 2019 stellte die VA jedoch klar, dass dieser Widerstand gegen die Unabhängigkeit der Nurse Practitioners nicht akzeptabel ist. Ein Memorandum wurde an alle VA-Standorte versandt, in dem die sofortige Einhaltung der Vorschriften angeordnet wurde, auch in den Zentren, in denen sich die Ärzte mehrheitlich gegen die unabhängige Praxis von Nurse Practitioners ausgesprochen hatten.
Eines dieser Zentren befindet sich in Palo Alto, Kalifornien, wo das medizinische Personal dreimal über das Thema abstimmte. Die erste Abstimmung fand im Oktober 2017 bei einer Sitzung des gesamten Personals statt, bei der sich die Ärzte dafür aussprachen, die Aufsicht über die Nurse Practitioners beizubehalten.
Den Ärzten von Palo Alto zufolge war die Krankenhausverwaltung mit der ersten Abstimmung nicht zufrieden. „Der Personalchef berief eine dringende zweite Sitzung ein, um uns aufzufordern, erneut abzustimmen, ohne uns überhaupt das Ergebnis der ersten Abstimmung mitzuteilen“, sagt ein Belegschaftsarzt, der anonym spricht, weil er Vergeltungsmaßnahmen befürchtet.
Im April 2018 schickte das VA ein Memo an die Einrichtung in Palo Alto, in dem es um eine „erneute Prüfung der Erteilung der vollen Praxisbefugnis für APRNs“ bat. Zur Vorbereitung der Abstimmung schickte das VA die leitende Krankenschwester Penny Jensen nach Palo Alto, um auf die Bedenken der Mitglieder des medizinischen Personals einzugehen. Nach der Informationsveranstaltung stimmte das medizinische Personal erneut dafür, die ärztliche Aufsicht zum dritten Mal beizubehalten.
Nun haben die Ärzte am Standort Palo Alto keine andere Wahl, als die Unabhängigkeit der Nurse Practitioners zu akzeptieren. Viele sind entmutigt durch das Mandat, das ihrer Meinung nach die Wünsche und das Urteil des medizinischen Personals missachtet. Ich habe mit einem Arzt gesprochen, der seit mehr als fünf Jahren am Palo Alto VA tätig ist und nun plant, das VA-System zu verlassen. Der Arzt, der anonym bleiben möchte, weil er Vergeltungsmaßnahmen fürchtet, sagte mir, dass er sich von der VA schlecht behandelt fühlt. „Sie behandeln uns schlecht, aber dann benutzen sie die Ausrede des Ärztemangels, um die Unabhängigkeit von Nurse Practitioners zu rechtfertigen.“
Ärzte des VA in San Antonio stimmten ebenfalls zweimal gegen die Unabhängigkeit von Nurse Practitioners. Nach Angaben von Ärzten des Personals setzte sich der Chief Operating Officer über das Votum des medizinischen Personals hinweg. Unter Berufung auf ein „Bundesmandat“ gewährte der CEO einseitig die Mitgliedschaft von Nurse Practitioners im medizinischen Personal und verlangte vom Chef des medizinischen Personals, mit den Krankenschwestern in eine Mediation einzutreten.
Eine Ärztin, die an dem Prozess beteiligt war, sagte, die Mediation sei „eine schreckliche Erfahrung“ gewesen. Sie sagte mir, dass sich die Krankenschwestern durch eine Präsentation während der Mediation, in der die Statistiken über die Ausbildung der Krankenschwestern mit denen der Ärzte verglichen wurden, „persönlich beleidigt“ gefühlt hätten, und sprach anonym, weil sie Konsequenzen seitens der Verwaltung befürchtete. Sie sagt, dass die Präsentation „unhöflich unterbrochen und abgeschaltet“ wurde und dass der externe Mediator eine Einmischung zuließ, obwohl die Ärzte fast einstimmig dagegen waren.
Die meisten Ärzte sind der Meinung, dass es eine schlechte Idee ist, Krankenschwestern und -pfleger zu erlauben, Veteranen ohne ärztliche Aufsicht zu behandeln. Im Juli 2016 unterzeichnete eine Gruppe von fast 100 großen Ärztegruppen einen Brief, in dem sie die VA aufforderten, ihre Haltung zur Unabhängigkeit von Nurse Practitioners zu überdenken. Stattdessen forderten sie die VA auf, sich auf eine teambasierte Versorgung zu konzentrieren, bei der Nurse Practitioners und Ärzte zusammenarbeiten, um eine optimale medizinische Versorgung für Veteranen zu gewährleisten.
Nurse Practitioners dürfen in mehr als der Hälfte der Bundesstaaten nicht unabhängig praktizieren. Ärzteverbände weisen darauf hin, dass die VA Veteranen einen anderen Versorgungsstandard anbietet als zivilen Patienten, indem sie sich über staatliche Gesetze hinwegsetzt. Ärzte müssen mindestens 15.000 Stunden Ausbildung absolvieren, bevor sie Patienten unabhängig behandeln dürfen, während Nurse Practitioners nur 500 bis 1.500 klinische Stunden erhalten.
Während Nurse Practitioners als Teil eines Teams, das Protokolle befolgt, eine hervorragende Versorgung bieten können, gibt es keine Beweise dafür, dass eine unabhängige Praxis für Patienten sicher und wirksam ist. Selbst der 2014 veröffentlichte Evidenzbericht der VA berichtet, dass die Studien zur Qualität der von fortgeschrittenen Pflegekräften erbrachten Leistungen nicht ausreichen, um Rückschlüsse auf die Sicherheit und Wirksamkeit dieser Pflegedienstleister zu ziehen.
Indem die VA die Unabhängigkeit von Nurse Practitioners zulässt, ignoriert sie die Wünsche der Amerikaner, die sich eine ärztlich geleitete Versorgung wünschen. Eine Umfrage der American Medical Association aus dem Jahr 2012 ergab, dass „vier von fünf Patienten … es vorziehen, dass ein Arzt die Hauptverantwortung für die Leitung und Koordinierung ihrer medizinischen Versorgung trägt, und 78 % der Patienten sind der Meinung, dass es Nurse Practitioners nicht gestattet sein sollte, ihre eigene medizinische Praxis ohne ärztliche Beteiligung zu führen.“
Jacob Ryan ist einer dieser Patienten. Der 38-jährige Veteran sagte mir, er sei besorgt über die Behandlung, die er von einem unbeaufsichtigten Nurse Practitioner im Palo Alto VA erhalten habe. „Ich wurde mehreren unnötigen Bluttests unterzogen, für die es keine Indikation gab, einschließlich eines Prostata-Screening-Tests. Prostata-Screening wird für junge Männer ohne familiäre Vorbelastung mit Prostatakrebs nicht empfohlen.
Ryan sagt auch, dass er sich „nach einem vorgefertigten Algorithmus oder Protokoll“ behandelt fühlte, anstatt die individuelle Betreuung zu erhalten, die seiner Meinung nach allen Veteranen zusteht. „Unsere Veteranen gehören zu den am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen in unserem Land. Sie verdienen eine ärztlich geleitete Betreuung auf höchstem Niveau. Stattdessen führt diese Richtlinie zu einem Zwei-Klassen-Gesundheitssystem für Soldaten, Matrosen, Flieger und Marinesoldaten, die dafür gekämpft haben, unserem Land die Freiheit zu geben und zu erhalten.“
Anstatt Krankenschwestern und -pflegern die unabhängige Behandlung von Patienten zu gestatten, plädieren medizinische Gruppen wie die American Academy of Family Physicians stattdessen für Änderungen der Politik, z. B. dass zivile Hausärzte die Grundversorgung von Veteranen übernehmen dürfen. Ein weiterer Vorschlag besteht darin, zivilen Ärzten, die Veteranen behandeln, denselben Schutz vor Kunstfehlern zu gewähren, den VA-Ärzte – und Nurse Practitioners – nach dem Federal Tort Claims Act erhalten.
Die VA argumentiert zwar, dass die Zulassung von Nurse Practitioners zur unabhängigen Behandlung von Patienten den Zugang zur Versorgung von Veteranen verbessern wird, doch ist die Qualität dieser Versorgung unklar. Außerdem könnten die Kosten steigen, da Studien zeigen, dass Nurse Practitioners mehr bildgebende Tests anordnen, mehr unnötige Hautbiopsien durchführen, eine schlechtere Qualität der Überweisungen haben, mehr Medikamente verschreiben und mehr Gesundheitsressourcen verbrauchen als Ärzte.
Unsere Veteranen verdienen den Dank der Nation für ihren Dienst, einschließlich des Zugangs zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung. Jetzt werden Krankenschwestern und -pfleger unsere Veteranen versorgen, ohne ärztliche Aufsicht – ob die Veteranen das wollen oder nicht.
Rebekah Bernard, MD, ist Hausärztin in Fort Myers, Florida, und Präsidentin von Physicians for Patient Protection.