Umgang mit Wundexsudat

Exsudat hat mehrere Funktionen, darunter:

– Aufrechterhaltung des optimalen feuchten Milieus, das für die zelluläre Aktivität und Bewegung notwendig ist (Winter, 1962);

– Transport von weißen Blutkörperchen;

– Teil der primären Verteidigung gegen eindringende Mikroorganismen;

– Erleichterung der Bewegung anderer wichtiger Zellen wie Makrophagen (die eine wichtige Rolle bei der Beseitigung von Trümmern aus dem verletzten Bereich spielen) dorthin, wo sie am meisten gebraucht werden.

Im normalen Heilungsprozess nimmt das Exsudatvolumen mit der Wundheilung allmählich ab, und die Flüssigkeitserhaltung kann wichtig werden (Thomas, 1997). Bei chronischen Wunden oder wenn der Heilungsprozess gestört ist, z. B. wenn sich eine Wunde infiziert, wird die Exsudatmenge jedoch beibehalten oder kann sogar ansteigen.

Obwohl allgemein angenommen wird, dass Exsudat eine wesentliche Rolle im Heilungsprozess spielt, ist weniger klar, wann seine nachteiligen Auswirkungen beginnen, den Nutzen zu überwiegen. Mehrere Studien haben den Inhalt des Exsudats untersucht, und es zeigt sich, dass die Bestandteile und Mengen der einzelnen Komponenten von Person zu Person und zu verschiedenen Zeiten des Heilungsprozesses variieren (Baker und Leaper, 2000).

Die akute Wundflüssigkeit scheint eine wichtige Rolle dabei zu spielen, die notwendigen Zellen in den verletzten Bereich zu locken. Sie ist reich an Leukozyten und Proteasen zur Beseitigung von Trümmern und an Wachstumsfaktoren zur Förderung der Geweberegeneration und zur Erleichterung der Zellwanderung. Es wird auch angenommen, dass es antibakterielle Eigenschaften hat (Kreig und Eming, 1997). Die Zusammensetzung des Exsudats ist jedoch nicht einheitlich, und selbst bei ähnlichen akuten Wunden werden unterschiedliche Bestandteile gefunden (Baker und Leaper, 2000).

Ein anderes Gleichgewicht der Zelltypen findet sich in der chronischen Wundflüssigkeit, wo ein Ungleichgewicht zwischen der Menge an abbauenden Substanzen wie den Matrix-Metalloproteinasen (MMPs) und ihren Inhibitoren, den TIMPs (tissue inhibitors of matrix metalloproteinases), zu bestehen scheint. Die daraus resultierenden hohen Mengen an MMPs bauen nicht nur aktiv Proteine ab, sondern wirken sich auch hemmend auf die Aktivität von Wachstumsfaktoren aus (Trengrove et al., 1999; Yager und Nwomeh, 1999).

Bewertung von Exsudat

Zusätzlich zu der Ungewissheit über die Bestandteile des Exsudats gibt es auch keinen Konsens darüber, was die normale Menge ist, wobei erhebliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Wundtypen auftreten. Dieses Problem wird durch das Fehlen einer standardisierten Terminologie in Bezug auf Exsudat und die Tatsache, dass viele Ärzte subjektive Beschreibungen der Menge verwenden, noch verschärft.

Falanga (2000) schlug die Begriffe „kein/kaum“, „mäßige Mengen“ und „sehr exsudativ“ vor, während Sibbald et al. (2000) die Begriffe „spärlich“, „mäßig“ und „reichlich“ als Beschreibungen verwendeten. Thomas et al. (1996) zeigten, dass selbst sehr erfahrene Ärzte nicht in der Lage waren, die Exsudatmenge objektiv einzuschätzen oder sich darauf zu einigen, ob es sich um eine geringe, mäßige oder starke Exsudatmenge handelte.

Ein objektiveres Maß wurde von Mulder (1994) vorgeschlagen, der vorschlug, dass die Menge auf der Grundlage der Häufigkeit des Verbandwechsels geschätzt werden kann, wobei eine 10 cm x 10 cm große Gaze als Maß verwendet wird. Obwohl eine ähnliche Terminologie verwendet wird (abwesend, minimal, mäßig und hoch), wird jeder dieser Deskriptoren quantifiziert (siehe Kasten). Diese Definitionen sind insofern begrenzt, als die in dem Papier beschriebenen Mengen auf der Absorptionskapazität eines einfachen Mullverbandes beruhen. Das Prinzip ließe sich jedoch auf ein breiteres Spektrum von Verbandstypen übertragen, so dass ein objektiver Vergleich der Exsudatmengen innerhalb derselben Wunde möglich wäre.

Bei der Überprüfung der Exsudatmenge ist darauf zu achten, dass Flüssigkeitszunahmen aufgrund anderer Ursachen berücksichtigt werden, wie z. B. das Debridement nekrotischen Gewebes durch Autolyse/Rehydratation – oder die Verringerung der Flüssigkeitsmengen, wenn das Ödem der unteren Gliedmaßen durch die Verwendung von Kompressionsverbänden reduziert wird. Diese beiden einfachen, aber häufig vorkommenden Beispiele zeigen, wie sich die Flüssigkeitsmengen in und um die Wunde verändern können, ohne dass dies Auswirkungen auf die tatsächlichen Exsudatmengen hat. Sie zeigen auch, warum es schwierig sein kann, die Exsudatmenge zur Vorhersage von Veränderungen im Heilungsstatus zu verwenden, da es klinisch nicht möglich ist, zwischen Exsudat und Flüssigkeitsaustritt aus schweren ödematösen Beinen zu unterscheiden.

Farbe und Konsistenz des Exsudats

Die Farbe und Konsistenz des Exsudats wird ebenfalls als wichtig erachtet und kann in Verbindung mit der Menge als Indikator für den Fortschritt oder die Verschlechterung der Wunde verwendet werden. Auch hier haben mehrere Autoren Deskriptoren vorgeschlagen. Mulder (1994) beispielsweise verwendete die Begriffe serös, blutig, serosanguinös und eitrig. Sibbald et al. (2000) schlugen serös-serös, blutig-blutig, eitrig-infektiös und eine Kombination vor.

Interessant ist, dass alle diese Autoren die Konsistenz als guten Indikator für das Vorhandensein einer Infektion ansehen. Eine große Studie, in der die Validität der klinischen Anzeichen und Symptome einer Infektion bei chronischen Wunden untersucht wurde (Gardner et al., 2001), ergab jedoch, dass eitriges Exsudat allein weniger aussagekräftig für eine Infektion ist als andere Indikatoren wie verstärkte Schmerzen, brüchiges Granulationsgewebe, Wundzerfall und übler Geruch.

Exsudatmanagement

Während Feuchtigkeit für die Heilung notwendig ist, kann ein zu feuchtes Milieu sowohl das Wundbett als auch die umgebende Haut schädigen (Cutting und White, 2002). Bei dieser Schädigung kann es sich um eine Mazeration (verursacht durch den Flüssigkeitsstau auf der Haut) oder um eine Exkoriation handeln, die auf die im Exsudat enthaltenen proteolytischen Enzyme zurückzuführen ist, in der Praxis treten diese jedoch häufig zusammen auf. Schäden können auch durch häufige Verbandwechsel entstehen, wenn die Klebeprodukte zu oft entfernt werden, was zu einer Ablösung der Epidermis führt. Die Patienten geben häufig an, Angst vor einer möglichen Leckage zu haben, und fühlen sich durch den Geruch der Wunde stigmatisiert. In vielen Fällen führen diese Faktoren dazu, dass sich die Patienten zurückziehen oder isolieren.

Der erste Faktor, der in Betracht gezogen werden muss, ist die Verringerung von allem, was zu erhöhten Flüssigkeitswerten beitragen kann. So kann beispielsweise die Einnahme von Diuretika zur Behandlung der Herzinsuffizienz oder die Hochlagerung von Gliedmaßen zur Verringerung abhängiger Ödeme dazu beitragen, das Exsudat zu reduzieren. Sobald diese Faktoren behoben sind, kann eine lokale Behandlung des Exsudats mit Verbandsprodukten oder Therapien in Betracht gezogen werden.

Verbandsprodukte

Zur Behandlung von Exsudat kann eine Reihe von Verbandsprodukten verwendet werden, darunter absorbierende Produkte, solche, die eine Übertragung von Exsudat ermöglichen, solche, die mit Exsudat interagieren, oder eine Kombination.

Die meisten Verbände, die zur Behandlung von Exsudat verwendet werden, sind in irgendeiner Form absorbierend. Sie können auch in der Lage sein, etwas Flüssigkeit durch die Rückseite des Verbandes zu verdampfen, obwohl es sich dabei in der Regel um eine sehr geringe Flüssigkeitsmenge handelt. Wenn diese beiden Methoden der Flüssigkeitsaufnahme vorhanden sind, können die Hersteller auf die Gesamtkapazität ihres Produkts zur Flüssigkeitsaufnahme verweisen.

Absorberprodukte unterscheiden sich in ihrer Konstruktion und ihrer Kapazität zur Flüssigkeitsaufnahme. Einfache Absorber, wie z. B. Produkte auf Gazebasis, saugen die Flüssigkeit auf und lassen sie auf die Rückseite des Verbandes abfließen. Andere Produkte wie Alginate absorbieren die Flüssigkeit und verändern ihre Struktur von einem trockenen Produkt zu einem Gel. Einige Produkte behaupten, die flüssige Komponente des Exsudats selektiv zu absorbieren und die nützlichen Wundproteine auf der Wundoberfläche zu konzentrieren (Achterberg und Meyer-Ingold, 1996). Angesichts des hohen Gehalts an potenziell schädlichen MMPs in chronischer Wundflüssigkeit muss diese Option jedoch sorgfältig erwogen werden.

Hochentwickelte Produkte nehmen die Flüssigkeit nicht nur in den Verband auf, sondern halten sie auch fest, selbst wenn sie Druck ausgesetzt sind, und sind daher möglicherweise besser geeignet, wenn Verbände auf Fersen und Gesäß oder unter Kompressionsverbänden verwendet werden.

Die Menge an Exsudat, die ein Verband aufnehmen kann, wird auch durch die Art und Weise beeinflusst, wie das Material die Flüssigkeit verarbeitet. Einfache Produkte wie Gaze absorbieren das Exsudat an der Stelle, an der sie mit der Flüssigkeit in Berührung kommen. Andere Verbände verteilen die Flüssigkeit über den gesamten Verband, was zu einer größeren Aufnahmekapazität führt.

Produkte, die die Übertragung von Exsudat erlauben, bieten eine schützende Wundkontaktschicht und ermöglichen dann den freien Abfluss von Exsudat in ein Auffangsystem. Dabei kann es sich um einen einfachen und preiswerten Absorber, einen Drainagebeutel oder um die anspruchsvolleren Unterdrucksysteme handeln (Thomas, 1997). Die beiden letztgenannten Systeme ermöglichen eine genauere Messung des Flüssigkeitsverlustes. Wenn der Flüssigkeitsverlust hoch ist, ist es wichtig, ihn zu messen, da er in der Regel eine Flüssigkeitsersatztherapie rechtfertigt.

Patientenkomfort

Es ist wichtig, den Patientenkomfort zu berücksichtigen. Sehr saugfähige Verbände und Drainagebeutel können schwer werden, wenn sie mit Flüssigkeit gefüllt sind, und an der umgebenden Haut ziehen. Es kann notwendig sein, den Verband zu wechseln oder den Beutel zu entleeren, bevor er vollständig gefüllt ist, um den Komfort des Patienten zu erhalten. Unabhängig davon, wie häufig der Verband gewechselt wird, sollte immer die Möglichkeit einer Schädigung der umgebenden Haut in Betracht gezogen werden, und es sollten Schlüssellochverbände, Hautschutzmittel oder Barrierecremes verwendet werden, um eine Ausdehnung des Wundbereichs zu verhindern.

Schlussfolgerung

Die Behandlung von Patienten mit exsudierenden Wunden ist komplex und erfordert eine gute Beurteilung und kritisches Denken. Die Ursache des Exsudats und mögliche Komplikationen sollten ebenfalls berücksichtigt werden. Bei sorgfältiger Planung können die meisten Wunden erfolgreich mit weithin erhältlichen Wundauflagen versorgt werden, wobei das Wohlbefinden und die Würde des Patienten bei der Planung der Pflege an erster Stelle stehen müssen.