Tuberkulose in der Schwangerschaft: A Review

Abstract

Tuberkulose (TB) wurde 2005 von der WHO zum öffentlichen Gesundheitsnotstand erklärt. Die Krankheit trägt erheblich zur Müttersterblichkeit bei und gehört zu den drei häufigsten Todesursachen bei Frauen im Alter von 15 bis 45 Jahren in Gebieten mit hoher Belastung. Die genaue Inzidenz der Tuberkulose in der Schwangerschaft ist zwar nicht genau bekannt, dürfte aber genauso hoch sein wie in der Allgemeinbevölkerung. Die Diagnose von Tuberkulose in der Schwangerschaft kann schwierig sein, da die Symptome zunächst der Schwangerschaft zugeschrieben werden und die normale Gewichtszunahme in der Schwangerschaft den damit verbundenen Gewichtsverlust vorübergehend überdecken kann. Zu den geburtshilflichen Komplikationen der Tuberkulose gehören Spontanaborte, eine zu kleine Gebärmutter, vorzeitige Wehen, ein niedriges Geburtsgewicht und eine erhöhte Neugeborenensterblichkeit. Kongenitale TB ist zwar selten, aber mit einer hohen perinatalen Sterblichkeit verbunden. Rifampicin, INH und Ethambutol sind die Medikamente der ersten Wahl, während die Verwendung von Pyrazinamid in der Schwangerschaft immer beliebter wird. Die präventive Isoniazid-Therapie ist eine Innovation der WHO, die darauf abzielt, die Infektion bei HIV-positiven Schwangeren zu reduzieren. Säuglinge dieser Mütter sollten sechs Monate lang eine INH-Prophylaxe erhalten und danach mit BCG geimpft werden, wenn sie negativ getestet wurden. Eine erfolgreiche Kontrolle der Tuberkulose erfordert verbesserte Lebensbedingungen, Aufklärung der Bevölkerung, Primärprävention von HIV/AIDS und BCG-Impfung.

1. Einleitung

Die Tuberkulose (TB) ist vermutlich fast so alt wie die Geschichte der Menschheit. Spuren von Tuberkulose in ägyptischen Mumien gehen auf die Zeit vor etwa 7000 Jahren zurück, als sie von Hippokrates als Phthisis beschrieben wurde. Im Jahr 2005 wurde die Krankheit in der afrikanischen Region zum öffentlichen Gesundheitsnotstand erklärt und ist seither eine der Hauptursachen für Behinderungen und Todesfälle. Allein im Jahr 2009 wurden etwa 9,4 Millionen neue Tuberkulosefälle diagnostiziert, und 1,7 Millionen Menschen starben Berichten zufolge im selben Jahr an der Krankheit, was etwa 4700 Todesfällen pro Tag entspricht.

Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung (schätzungsweise 1,75 Milliarden) ist mit dem Tuberkulosebazillus infiziert. Nicht weniger als 75 % der Tuberkulosekranken befinden sich in der wirtschaftlich produktiven Altersgruppe von 15 bis 54 Jahren. Dies beeinträchtigt die sozioökonomische Entwicklung erheblich und setzt damit den Kreislauf der Armut fort.

Die Tuberkulose ist zusammen mit HIV/AIDS auf dem Vormarsch. Dies liegt daran, dass Menschen mit HIV/AIDS, deren Immunsystem geschwächt ist, im Vergleich zu HIV-negativen Personen ein 20- bis 37-fach höheres Risiko haben, eine fortschreitende Krankheit zu entwickeln.

2. Mikrobiologie der Tuberkulose

Mycobacterium tuberculosis, ein aerober, nicht sporenbildender, unbeweglicher Bazillus, ist eines von fünf Mitgliedern des Mycobacterium tuberculosis-Komplexes, die anderen sind M. bovis, M. ulcerans, M. Africanum und M. microti, wobei M. tuberculosis der wichtigste Krankheitserreger beim Menschen ist. Es gehört zur Familie der Mycobacteriaceae. Andere Mycobacterium-Arten, die Menschen infizieren können, sind Mycobacterium leprae, M. avium, M. intracellulare und M. scrofulaceum.

3. Pathophysiologie

Die Tuberkulose befällt fast alle Organe des Körpers, aber der übliche Ort der Erkrankung ist die Lunge, die für mehr als 80 Prozent der Tuberkulosefälle verantwortlich ist. Das Infektionsmuster bei HIV-positiven Patienten kann jedoch anders aussehen, mit zunehmender Tendenz zur extrapulmonalen Ausbreitung.

Fast alle Tuberkuloseinfektionen werden durch das Einatmen infektiöser Partikel verursacht, die durch Husten, Niesen, Sprechen oder die Berührung von infiziertem Gewebe aerosoliert werden. Andere Übertragungswege können jedoch auch die Aufnahme von nicht pasteurisierter Milch und die direkte Implantation durch Hautabschürfungen oder die Bindehaut sein. Aerosolisierte Tuberkulosepartikel mit einer Größe zwischen 1 und 5 um werden in die terminalen Lufträume von Gebieten mit hoher Luftströmung getragen, wo die Vermehrung der Tuberkel stattfindet. Nach der Phagozytose durch Lungenmakrophagen kann in Verbindung mit den regionalen Lymphknoten eine granulomatöse Reaktion ausgelöst werden, wodurch der Ghon’sche Herd entsteht. Die Bazillen verbleiben im Ghon’schen Herd in einem Ruhezustand, aus dem sie später reaktiviert werden können.

4. Tuberkulose in der Schwangerschaft

Das breite Meinungsspektrum der Mediziner zur Tuberkulose in der Schwangerschaft spiegelt einfach die Bedeutung dieser Erkrankung für die öffentliche Gesundheit wider. Man kann sie am besten als ein zweischneidiges Schwert beschreiben, wobei die eine Klinge die Wirkung der Tuberkulose auf die Schwangerschaft und das Wachstumsmuster des Neugeborenen ist, während die andere die Wirkung der Schwangerschaft auf den Verlauf der Tuberkulose ist.

Tuberkulose macht nicht nur einen erheblichen Teil der weltweiten Krankheitslast aus, sondern trägt auch wesentlich zur Müttersterblichkeit bei, wobei die Krankheit zu den drei häufigsten Todesursachen bei Frauen im Alter von 15 bis 45 Jahren gehört.

Die genaue Inzidenz der Tuberkulose in der Schwangerschaft ist in vielen Ländern aufgrund zahlreicher Störfaktoren nicht ohne weiteres verfügbar. Man geht jedoch davon aus, dass die Inzidenz der Tuberkulose bei schwangeren Frauen genauso hoch ist wie in der Allgemeinbevölkerung, wobei die Inzidenz in Entwicklungsländern möglicherweise höher ist.

Eine frühere Studie von Schaefer meldete eine Neuerkrankungsrate von 18-29/100.000 in der Schwangerschaft, die ähnlich hoch war wie die für die Stadt New York gemeldeten 19-39/100.000. In einer neueren Studie aus dem Vereinigten Königreich wurde jedoch eine Inzidenz von 4,2 pro 100.000 Schwangerschaften angegeben, was möglicherweise den derzeitigen weltweiten Rückgang der Krankheit widerspiegelt.

5. Auswirkungen der Schwangerschaft auf die Tuberkulose

Seit den Tagen des Hippokrates haben Forscher ihre Besorgnis über die unerwünschten Auswirkungen zum Ausdruck gebracht, die eine Schwangerschaft auf eine bereits bestehende Tuberkulose haben kann. Man glaubte, dass tuberkulosebedingte Lungenhöhlen durch den mit der Schwangerschaft verbundenen erhöhten intraabdominalen Druck kollabieren würden. Dieser Glaube war bis Anfang des vierzehnten Jahrhunderts weit verbreitet! Tatsächlich empfahl ein deutscher Arzt jungen Frauen mit Tuberkulose, zu heiraten und schwanger zu werden, um das Fortschreiten der Krankheit zu verlangsamen. Dies wurde in vielen Gegenden bis ins 19. Jahrhundert hinein praktiziert, während zu Beginn des 20. Forscher wie Hedvall und Schaefer wiesen jedoch keine positiven oder negativen Auswirkungen einer Schwangerschaft auf das Fortschreiten der TB nach. Häufige, aufeinanderfolgende Schwangerschaften können sich jedoch negativ auswirken, da sie das Wiederauftreten oder die Reaktivierung einer latenten Tuberkulose begünstigen können.

Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass die Diagnose einer Tuberkulose in der Schwangerschaft schwieriger sein kann, da die Symptome zunächst der Schwangerschaft zugeschrieben werden können. Auch der mit der Krankheit verbundene Gewichtsverlust kann vorübergehend durch die normale Gewichtszunahme in der Schwangerschaft überdeckt werden.

6. Auswirkungen der Tuberkulose auf die Schwangerschaft

Die Auswirkungen der Tuberkulose auf die Schwangerschaft können von vielen Faktoren beeinflusst werden, darunter der Schweregrad der Erkrankung, wie weit die Schwangerschaft zum Zeitpunkt der Diagnose fortgeschritten war, das Vorhandensein einer extrapulmonalen Ausbreitung sowie eine HIV-Koinfektion und die eingeleitete Behandlung.

Die schlechteste Prognose haben Frauen, bei denen die Diagnose einer fortgeschrittenen Erkrankung im Wochenbett gestellt wird, sowie Frauen mit HIV-Koinfektion. Auch die Nichteinhaltung der Behandlung verschlechtert die Prognose.

Zu den weiteren geburtshilflichen Komplikationen, die bei diesen Frauen festgestellt wurden, gehören eine höhere Rate an Spontanaborten, eine zu kleine Gebärmutter und eine suboptimale Gewichtszunahme in der Schwangerschaft. Andere Komplikationen sind vorzeitige Wehen, ein niedriges Geburtsgewicht und eine erhöhte Neugeborenensterblichkeit. Eine späte Diagnose ist ein unabhängiger Faktor, der die geburtshilfliche Morbidität um das Vierfache und das Risiko von Frühgeburten um das Neunfache erhöhen kann.

7. Tuberkulose und das Neugeborene

Die kongenitale Tuberkulose ist eine seltene Komplikation einer Infektion mit Tuberkulose in der Gebärmutter, während das Risiko einer postnatalen Übertragung deutlich höher ist. Die kongenitale Tuberkulose kann durch hämatogene Ausbreitung über die Nabelvene auf die Leber des Fötus oder durch Einnahme und Aspiration von infiziertem Fruchtwasser verursacht werden. In der Folge entwickelt sich ein Primärherd in der Leber mit Befall der periportalen Lymphknoten. Die Tuberkelbazillen infizieren die Lunge sekundär, anders als bei Erwachsenen, wo über 80 % der Primärinfektionen in der Lunge auftreten.

Die kongenitale Tuberkulose kann schwer von anderen neonatalen oder kongenitalen Infektionen zu unterscheiden sein, bei denen ähnliche Symptome in der zweiten bis dritten Lebenswoche auftreten können. Zu diesen Symptomen gehören Hepato-Splenomegalie, Atemnot, Fieber und Lymphadenopathie. Röntgenanomalien können ebenfalls vorhanden sein, treten aber im Allgemeinen später auf. Die Diagnose der neonatalen Tuberkulose kann jedoch durch die Anwendung einer Reihe von Diagnosekriterien erleichtert werden, die von Cantwell et al. entwickelt wurden. Dazu gehören der Nachweis eines primären Leberkomplexes/käsigen Granuloms bei der perkutanen Leberbiopsie bei der Geburt, eine tuberkulöse Infektion der Plazenta oder eine mütterliche Genitaltrakttuberkulose sowie der Nachweis von Läsionen in der ersten Lebenswoche. Die Möglichkeit einer postnatalen Übertragung muss durch eine gründliche Untersuchung aller Kontaktpersonen, einschließlich des Krankenhauspersonals und des Pflegepersonals, ausgeschlossen werden.

Bis zur Hälfte der Neugeborenen, die mit einer kongenitalen Tuberkulose zur Welt kommen, können schließlich sterben, vor allem, wenn keine Behandlung erfolgt.

8. Diagnose der Tuberkulose in der Schwangerschaft

Um diese Krankheit zu diagnostizieren, sollte eine Anamnese über den Kontakt mit Personen mit chronischem Husten oder über einen kürzlichen Aufenthalt in Gebieten, in denen Tuberkulose endemisch ist, erhoben werden. Die Anamnese der Symptome, die wahrscheinlich die gleichen sind wie bei nicht schwangeren Frauen, ist ebenfalls wichtig. Es ist jedoch Vorsicht geboten, da diese Symptome in der Schwangerschaft unspezifisch sein können. Zu diesen Symptomen gehören Nachtschweiß, abendliche Pyrexie, Hämoptyse, fortschreitender Gewichtsverlust und chronischer Husten von mehr als 3 Wochen Dauer. Es kann auch eine Vorgeschichte von unwirksamen Versuchen einer Antibiotikatherapie vorliegen.

Bei schwangeren Frauen mit suggestiven Symptomen und Anzeichen von TB sollte ein Tuberkulin-Hauttest durchgeführt werden. Dieser gilt inzwischen als sicher in der Schwangerschaft. Umstritten ist jedoch die Empfindlichkeit des Tuberkulintests in der Schwangerschaft. Frühere Berichte deuten auf eine verminderte Tuberkulinempfindlichkeit in der Schwangerschaft hin, während neuere Studien keine signifikanten Unterschiede in der schwangeren und nicht schwangeren Bevölkerung aufzeigten.

Die beiden Arten von Tuberkulin-Hauttests werden im Folgenden besprochen.

8.1. Tine-Test

Bei diesem Test wird ein Instrument mit mehreren Nadeln verwendet, die in eine gereinigte Form des TB-Bakteriums, das sogenannte alte Tuberkulin (OT), getaucht werden. Mit diesen Nadeln wird in die Haut gestochen, und die Reaktion wird 48 bis 72 Stunden später analysiert. Dieser Test ist jedoch nicht mehr üblich, es sei denn, es handelt sich um ein Screening großer Bevölkerungsgruppen.

8.2. Mantoux-Test

Es wird eine intradermale Injektion von 0,1 ml gereinigtem Proteinderivat (5 Tuberkulineinheiten) mit einer einzigen Nadel verabreicht, und die Hautreaktion wird 48 bis 72 Stunden später anhand des größten Durchmessers der entstandenen Einbuchtungen analysiert. Er ist ein genauerer und reproduzierbarer Test als der Tines-Test.

Falsch-positive Ergebnisse können bei Personen erzielt werden, die zuvor mit dem BCG-Impfstoff geimpft wurden, bei Personen mit bereits behandelter Tuberkulose sowie bei Personen mit Infektionen durch andere Mycobacterium-Arten. Falsch-negative Ergebnisse hingegen sind häufig auf ein geschwächtes Immunsystem und technische Fehler zurückzuführen.

Nach dem Tuberkulin-Hauttest kann eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit abdominalem Bleischild durchgeführt werden, obwohl bei schwangeren Frauen eine Verzögerung der Röntgenaufnahme des Brustkorbs aufgrund von Bedenken hinsichtlich der Gesundheit des Fötus wahrscheinlicher ist.

Die mikroskopische Untersuchung von Sputum oder anderen Proben auf säurefeste Bazillen (AFB) bleibt der Eckpfeiler der Labordiagnose von TB in der Schwangerschaft. Drei Sputumproben sollten für Abstrich, Kultur und Medikamentenempfindlichkeitstest eingereicht werden. Die Anfärbung auf AFB erfolgt ebenfalls mit der Ziehl-Neelsen-, Fluoreszenz-, Auramin-Rhodamin- und Kinyoun-Technik. Zur Verbesserung der Diagnose wurde kürzlich die Fluoreszenzmikroskopie mit Leuchtdioden (LED) eingeführt. Laut dem WHO-Bericht 2009 über die globale Tuberkulosebekämpfung lag der Prozentsatz der neu entdeckten Fälle von ausstrichpositiver Tuberkulose zwischen 56 und 68 %. Die Färbetechniken reichen daher möglicherweise nicht für die Diagnose von TB aus, da ausstrichnegative Fälle übersehen werden.

9. Kultur

Bei der traditionellen Kultur auf Lowenstein-Jensen-Medium kann es 4-6 Wochen dauern, bis ein Ergebnis vorliegt. Sie kann jedoch bei diagnostischen Zweifeln und bei Verdacht auf eine arzneimittelresistente Tuberkulose weiterhin nützlich sein. Zur Erleichterung der Diagnose stehen inzwischen neuere Diagnoseinstrumente zur Verfügung, darunter das flüssige Bactec-Nährmedium, das von der WHO befürwortet worden ist. Andere Nährböden, die verwendet werden können, sind das modifizierte Lowenstein-Medium, das Petragnani-Medium, das Medium des Trudeau-Ausschusses, das Peizer-Medium, das Dubos-Middlebrook-Medium, der Tarshis-Blutagar, das Middlebrook-Medium 7-H3, das Middlebrook-Medium 7-H9 und das Middlebrook-Medium 7H-10. Eine Verflüssigung und Dekontamination mit N-Acetytl-L-Cystein in 1%iger Natronlauge vor der Inokulation kann die Empfindlichkeit erhöhen.

M. tuberculosis produziert Niacin und hitzeempfindliche Katalase, und es fehlt ihm an Pigment. Daher kann es anhand dieser Merkmale von anderen Mykobakterienarten unterschieden werden. Weitere Merkmale sind die Nitratreduktion und die Isoniazid-Empfindlichkeit, die allerdings bei INH-Resistenz nicht zuverlässig ist.

Der molekulare Line Probe Assay (LPA) sowie der Einsatz der Polymerase-Kettenreaktion (PCR) erleichtern gegenwärtig die spezifische Identifizierung der Tuberkelbazillen.

10. Behandlung der Tuberkulose

„Eine unbehandelte Tuberkulose stellt eine weitaus größere Gefahr für eine schwangere Frau und ihren Fötus dar als die Behandlung der Krankheit“ .

Die Behandlung der Tuberkulose in der Schwangerschaft ist ein multidisziplinärer Ansatz, bei dem das Team aus Geburtshelfern, Fachärzten für übertragbare Krankheiten, Neonatologen, Beratungsstellen und Beamten des öffentlichen Gesundheitswesens besteht.

Die Behandlung erfolgt durch die Anwendung der direkt überwachten Kurzzeittherapie (DOTS). Diese Therapie beinhaltet den Einsatz einer Kombinationstherapie für mindestens 6 Monate, abhängig von der Kombination der verfügbaren antituberkulösen Wirkstoffe. Diese Kombination umfasst zwingend Isoniazid und Rifampicin, unterstützt durch Ethambutol und Pyrazinamid .

Bei Patienten mit arzneimittelempfindlicher Tuberkulose und guter Therapietreue lassen sich mit diesen Therapieschemata etwa 90 % der Tuberkulosefälle heilen. Die Behandlung erfolgt ambulant, sofern nicht anders angegeben.

Die Verwendung dieser Erstlinien-Antituberkulose-Medikamente in der Schwangerschaft wird von der British Thoracic Society, der International Union Against Tuberculosis and Lung Disease und der Weltgesundheitsorganisation als sicher für die Mutter und das Kind angesehen.

10.1. Isoniazid

INH ist während der Schwangerschaft auch im ersten Trimester sicher, obwohl es die Plazenta passieren kann. Die Frauen müssen jedoch wegen der Möglichkeit einer INH-induzierten Hepatotoxizität überwacht werden. Für alle schwangeren Frauen, die INH in einer Dosis von 50 mg täglich einnehmen, wird eine Pyridoxin-Supplementierung empfohlen.

10.2. Rifampicin

Auch dieses Medikament gilt als sicher in der Schwangerschaft, obwohl in einem unbekannten Anteil der Fälle ein erhöhtes Risiko für hämorrhagische Störungen beim Neugeborenen bestehen kann (einige Behörden verschreiben eine zusätzliche Vitamin-K-Gabe (10 mg/Tag) für die letzten vier bis acht Wochen der Schwangerschaft), während einige andere Forscher über die Möglichkeit von Missbildungen der Gliedmaßen berichteten, die jedoch nicht über das hinausgehen, was in der Normalbevölkerung beobachtet wird.

10.3. Ethambutol

Die retrobulbäre Neuritis, die die Anwendung dieses Medikaments bei Erwachsenen erschweren kann, hat die Befürchtung hervorgerufen, dass es bei der Anwendung in der Schwangerschaft die augenärztliche Entwicklung beeinträchtigen könnte, was jedoch bei Verwendung der Standarddosis nicht nachgewiesen wurde. Dies wurde auch in experimentellen Studien an einigen Aborten bestätigt.

10.4. Pyrazinamid

Die Anwendung von Pyrazinamid in der Schwangerschaft wurde von vielen Ärzten lange Zeit vermieden, da keine ausreichenden Daten über seine Teratogenität vorlagen. Inzwischen empfehlen viele internationale Organisationen seine Verwendung, darunter die Internationale Union gegen Tuberkulose und Lungenkrankheiten (IUATLD), die British Thoracic Society, die American Thoracic Society, die Weltgesundheitsorganisation sowie das Revised National Tuberculosis Control Programme of India. Es gibt keine Berichte über signifikante unerwünschte Ereignisse bei der Verwendung dieses Medikaments bei der Behandlung von Tuberkulose bei schwangeren Frauen, obwohl es in vielen Ländern Teil der Standardtherapie ist.

Der Einsatz ist insbesondere bei Frauen mit tuberkulöser Meningitis in der Schwangerschaft, HIV-Koinfektion und vermuteter INH-Resistenz angezeigt. Gestillte Säuglinge von Müttern, die eine antituberkulöse Therapie erhalten, sollten jedoch auf Gelbsucht, die auf eine arzneimittelinduzierte Hepatitis hindeuten kann, sowie auf Gelenkschmerzen infolge einer arzneimittelinduzierten Hyperurikämie überwacht werden.

10.5. Streptomycin

Das Medikament hat sich während der Schwangerschaft als potentiell teratogen erwiesen. Es verursacht fetale Missbildungen und Lähmungen des achten Nervs, wobei die Defizite von leichter Schwerhörigkeit bis hin zu beidseitiger Taubheit reichen. Viele Zentren sprechen sich gegen die Verwendung dieses Medikaments in der Schwangerschaft aus.

11. Multiresistente Tuberkulose in der Schwangerschaft (MDR-TB)

Schwangere Frauen mit MDR-TB haben eine ungünstigere Prognose. Sie müssen manchmal mit Medikamenten der zweiten Wahl behandelt werden, darunter Cycloserin, Ofloxacin, Amikacin, Kanamycin, Capreomycin und Ethionamid. Die Sicherheit dieser Medikamente ist in der Schwangerschaft leider nicht gut etabliert.

Para-Aminosalicylsäure wurde in der Vergangenheit als Kombinationstherapie mit INH in der Schwangerschaft eingesetzt, ohne dass es zu signifikanten teratogenen Nebenwirkungen kam, obwohl die mütterlichen gastrointestinalen Nebenwirkungen ausgeprägt sein können.

Ethionamid wird in Tierstudien an Ratten und Kaninchen mit Wachstumsverzögerungen, Anomalien des zentralen Nervensystems und des Skeletts in Verbindung gebracht. In Studien am Menschen wurden auch vermehrt Defekte des zentralen Nervensystems nach Anwendung in der Frühschwangerschaft festgestellt. Seine Anwendung wird daher in der Schwangerschaft nicht empfohlen.

Eine therapeutische Abtreibung wurde als Behandlungsoption für diese Frauen vorgeschlagen, da die MDR-TB ein größeres Risiko für die Frau und die Gesellschaft insgesamt darstellt. Eine weitere Option besteht darin, den Beginn der Behandlung nach Möglichkeit auf das zweite Trimester zu verschieben. Ein individualisiertes Behandlungsregime (ITR) mit verschiedenen Kombinationen von Antituberkulosemitteln der zweiten Generation auf der Grundlage ihres Empfindlichkeitsprofils wurde jedoch bei einigen schwangeren Frauen ohne nachteilige geburtshilfliche Folgen erprobt.

Die Aussichten für diese Patienten dürften sich mit zunehmender Erfahrung und zunehmendem Wissen über die Behandlung der Krankheit verbessern.

12. Behandlung der Tuberkulose bei stillenden Frauen

Stillen ist einfach die billigste und gesündeste Art, ein Baby zu ernähren. Die endgültige Entscheidung über das Stillen muss daher unter Einbeziehung von Neonatologen, Geburtshelfern und Pharmakologen getroffen werden. Die American Academy of Pediatrics empfiehlt, dass Frauen mit Tuberkulose, die mindestens zwei Wochen lang angemessen behandelt wurden und nicht als ansteckend gelten, stillen dürfen, während das RNTCP das Stillen von Neugeborenen unabhängig vom Tuberkulosestatus der Mutter empfiehlt.

Antituberkulöse Medikamente werden in die Muttermilch ausgeschieden, allerdings ist die Dosis im Vergleich zur therapeutischen Dosis für Säuglinge geringer. Gestillte Säuglinge können bis zu 20 % der therapeutischen Dosis von INH für Säuglinge erhalten, während andere Antituberkulotika weniger ausgeschieden werden. Bei dieser geringen Konzentration in der Muttermilch wurde keine Toxizität festgestellt. Es ist jedoch Vorsicht geboten, da die Muttermilchdosis bei Neugeborenen, die Antituberkulose-Medikamente erhalten, zur Entwicklung abnorm hoher Plasmaspiegel beitragen kann. Um diese Möglichkeit zu minimieren, kann die Mutter ihre Medikamente unmittelbar nach dem Stillen einnehmen und für die nächste Mahlzeit eine Flasche verwenden. Danach kann sie zu ihrem gewohnten Fütterungsmuster zurückkehren.

Pyridoxinmangel kann beim Neugeborenen zu Krampfanfällen führen. Daher sollte Säuglingen, die INH erhalten oder deren Mutter das Medikament einnimmt, zusätzliches Pyridoxin verabreicht werden.

Bei Frauen, die zum Zeitpunkt der Entbindung noch nicht mit der Behandlung begonnen haben, und bei Frauen, die den Bazillus noch aktiv durch Husten ausscheiden, kann vom Stillen abgeraten werden. Auch bei HIV-Koinfektion und bei Frauen mit Tuberkulose der Milchgänge oder -drüsen kann im Rahmen der Prävention der Mutter-Kind-Übertragung vom Stillen abgeraten werden.

Gibt es keine Hinweise auf eine kongenitale Tuberkulose, sollte Isoniazid (10 mg/kg/Tag) bei der Geburt begonnen und sechs Monate lang fortgesetzt werden. Klinische oder radiologische Anzeichen einer aktiven Tuberkulose und ein positiver Tuberkulin-Hauttest sind Indikationen für eine vollständige antituberkulöse Behandlung. Der Tuberkulin-Hauttest und Röntgenaufnahmen der Brust werden nach 6 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten durchgeführt. Wenn diese Tests negativ ausfallen, wird das Baby im Alter von 6 Monaten mit BCG geimpft. Das Baby wird jedoch auf eine Therapie mit mehreren Medikamenten umgestellt, wenn einer dieser Tests während des Überwachungszeitraums positiv ausfällt.

13. HIV- und TB-Koinfektion in der Schwangerschaft

HIV und TB sind untrennbar miteinander verbunden. Ihre Wirkung ist in der Schwangerschaft noch tödlicher, da sie erheblich zur Morbidität und Mortalität der Mutter beitragen können. Mehr als 50 % der Müttersterblichkeit bei Müttern mit Tuberkulose in der Schwangerschaft ist auf eine Koinfektion mit HIV zurückzuführen. Darüber hinaus wird die Behandlung durch die Herausforderungen der Therapietreue, der Polypharmazie und der sich überschneidenden Nebenwirkungsprofile von Antituberkulose- und antiretroviralen Medikamenten erschwert.

Die Hauptsorge gilt den Wechselwirkungen zwischen den Rifamycinen und den Antituberkulosemedikamenten. Die suboptimalen Ergebnisse von Therapieversuchen ohne Rifamycin haben den Einsatz des Medikaments auch angesichts von Wechselwirkungen zwingend erforderlich gemacht.

Das Spektrum der antiretroviralen Medikamente, die für den Einsatz in der Schwangerschaft zur Verfügung stehen, ist begrenzt. Efavirenz ist vor der dreizehnten Schwangerschaftswoche kontraindiziert, während das Toxizitätsrisiko bei der Verwendung von Didanosin und Stavudin in der Schwangerschaft deutlich erhöht ist. Rifampicin kann zu einer Verringerung der Serumkonzentration von Efavirenz führen, eine Erhöhung der Efavirenz-Dosis führt jedoch zu keinen signifikanten Ergebnissen.

Nevirapin, das eine Alternative zur Verwendung von Efavirenz darstellt, weist ebenfalls einige Arzneimittelwechselwirkungen mit Rifampicin auf. Rifampicin kann zu einer Verringerung der Serumkonzentration von Nevirapin um bis zu 50 % führen. Um dieses Problem zu umgehen, kann Rifabutin, ein anderes Rifamycin, das bei der Behandlung von Tuberkulose ebenso wirksam ist wie Rifampicin, verwendet werden, da das Medikament weniger Einfluss auf das CYP3A-System hat, das Nevirapin metabolisiert.

Generell gibt es nur wenige Studien und Daten darüber, wie sich eine Schwangerschaft auf die oben genannten Wechselwirkungen auswirken kann. Daher ist bei der Behandlung schwangerer Frauen mit diesem grausamen Duo große Vorsicht geboten.

14. Tuberkuloseprävention

Der BCG-Impfstoff wurde in die nationale Immunisierungspolitik vieler Länder aufgenommen, insbesondere in den Ländern mit hoher Tuberkuloselast, wodurch eine aktive Immunität von Kindheit an verliehen wird. Nicht immune Frauen, die in tuberkulosegefährdete Länder reisen, sollten ebenfalls geimpft werden. Es ist jedoch zu beachten, dass der Impfstoff in der Schwangerschaft kontraindiziert ist.

Die Prävention geht jedoch darüber hinaus, da es sich im Wesentlichen um eine Krankheit der Armut handelt. Daher wird eine Verbesserung der Lebensbedingungen mit guter Belüftung gefördert, während eine Überbelegung vermieden werden sollte. Die Verbesserung des Ernährungszustands ist ein weiterer wichtiger Aspekt der Prävention.

Schwangere Frauen, die mit HIV leben, haben ein höheres Tb-Risiko, was sich negativ auf die mütterlichen und perinatalen Ergebnisse auswirken kann. Allein im Jahr 2009 wurde bei 1,1 Millionen Menschen eine solche Koinfektion diagnostiziert. Die Primärprävention von HIV/AIDS ist daher ein weiterer wichtiger Schritt bei der Prävention von Tuberkulose in der Schwangerschaft. Es wird empfohlen, alle schwangeren Frauen, die mit HIV leben, auf aktive Tuberkulose zu untersuchen, auch wenn keine offensichtlichen klinischen Anzeichen der Krankheit vorliegen.

Die präventive Isoniazid-Therapie (IPT) ist eine weitere Innovation der Weltgesundheitsorganisation, die darauf abzielt, die Infektion bei HIV-positiven schwangeren Frauen auf der Grundlage von Erkenntnissen und Erfahrungen zu verringern, und man ist zu dem Schluss gekommen, dass eine Schwangerschaft keine Kontraindikation für die Anwendung der IPT darstellen sollte. Bei Entscheidungen über den besten Zeitpunkt für die Verabreichung der IPT an schwangere Frauen sind jedoch die Individualisierung der Patienten und ein rationales klinisches Urteil erforderlich.

Am wichtigsten ist, dass die Regierungen sich engagieren, damit es der Weltgesundheitsorganisation und allen anderen internationalen Gremien, die sich mit der Bekämpfung der Tuberkulose befassen, gelingen kann, dieses Monster aus allen Gemeinschaften zu vertreiben.