GESCHICHTE: Eine 50-jährige Frau mit Bluthochdruck und Diabetes mellitus in der Vorgeschichte wird mit dem Rettungswagen in die Notaufnahme gebracht, weil sie plötzlich Herzklopfen und eine Beinahe-Synkope hat. Sie leugnet jegliche Brustschmerzen, Kurzatmigkeit oder eine Herzerkrankung in der Vorgeschichte. Ihre Symptome sind zum Zeitpunkt Ihrer Untersuchung noch nicht abgeklungen. Sie bestreitet, sich jemals zuvor so gefühlt zu haben
UNTERSUCHUNG: Bei der Untersuchung ist sie in mäßigem Zustand und gibt an, dass sie sich fühlt, als würde sie ohnmächtig werden. Ihr Puls ist schnell und schwach mit 210 Schlägen/Min. und ihr Blutdruck ist 75/35 mmHg. Ihre Lunge ist frei und es gibt keine peripheren Ödeme. Der Rest der Untersuchung, einschließlich der oralen Temperatur und der Pulsoxymetrie, ist unauffällig.
TESTS: Ein Tracing mit drei EKG-Ableitungen ist in Abbildung 1 oben dargestellt (zum Vergrößern bitte anklicken). Die Ergebnisse der Laboruntersuchungen und der Röntgenaufnahme der Brust stehen noch aus.
Fragen
1. Handelt es sich um SVT, V-Tach, WPW oder etwas anderes?
2. Wie sollten Sie diesen Patienten behandeln?
Antworten
1. Es handelt sich um eine SVT mit Aberranzen.
2. Der Patient wurde mit synchronisierter Kardioversion behandelt.
Da der Patient klinisch instabil war, mit einem Puls, der viel schneller als 150 Schläge/Min. war (er lag bei ~210) und einem leicht breiten QRS-Komplex von ~166ms, wurde die Entscheidung getroffen, eine synchronisierte Kardioversion durchzuführen. Ein modifiziertes Valsalva-Manöver wurde zunächst erfolglos versucht. Der Defibrillator wurde vorbereitet und ein Beruhigungsmittel verordnet, aber kurz vor dem Beruhigungsmittel ging der Patient spontan in einen normalen Sinusrhythmus über und der Blutdruck normalisierte sich. Das EKG wurde an einen Kardiologen gefaxt, der der Meinung war, dass es sich eindeutig um eine SVT handelte und den Patienten zur Entlassung nach Hause mit ambulanter Nachsorge freigab.
Diskussion
Supraventrikuläre Tachykardie (SVT) äußert sich in der Regel durch ein plötzliches Auftreten (paroxysmal) einer schnellen Herzfrequenz zwischen 125-210 Schlägen/min (die Frequenz kann bis zu 250 erreichen). Das EKG zeigt in der Regel regelmäßige, schmale QRS-Komplexe. Zu den Symptomen können Herzklopfen, allgemeine Schwäche, SOB und Beinahe-Synkopen oder Synkopen gehören. Die meisten Fälle von SVT sind idiopathisch, aber einige sind sekundär auf kardiale Erkrankungen oder Medikamententoxizität zurückzuführen (siehe Abbildung 2 oben).
Die Behandlung von SVT sollte das Anlegen einer Infusion und die Durchführung von Laboruntersuchungen auf Magnesium- und Elektrolytwerte umfassen, während der Patient an einen Monitor angeschlossen und ein statisches EKG durchgeführt wird. Die Behandlungsempfehlungen für SVT haben sich in letzter Zeit geändert. Die Erstbehandlung sollte mit dem modifizierten Valsalva-Manöver beginnen, das mehr als doppelt so wirksam ist wie das traditionelle Valsalva-Manöver (siehe Abbildung 2 oben). Wenn dies nicht wirksam ist, wird Diltiazem derzeit aus mehreren Gründen gegenüber Adenosin bevorzugt: Es ist wirksamer, sicherer, billiger, einfacher zu verabreichen und wird von den Patienten besser vertragen (siehe Abbildung 2 oben). Wenn die Medikamente nicht wirksam sind oder der Patient als instabil gilt, sollte eine Kardioversion durchgeführt werden. Zur Vorbeugung eines erneuten Auftretens der Tachykardie wird in der Regel eine Beta- oder Kalziumkanalblockade oder eine Ablation durch einen Elektrophysiologen durchgeführt.
Weitere Informationen zur Diagnose und Behandlung von Tachykardien finden Sie in The Emergency Medicine 1-Minute Consult Pocketbook.