Sichere chirurgische Technik: Intramedulläre Nagelfixierung von Tibiaschaftfrakturen

Startpunkt des Tibianagels

Die Festlegung eines genauen Startpunkts spielt nach wie vor eine entscheidende Rolle bei jedem Verfahren zur intramedullären Nagelung. Forschungsstudien haben wichtige Informationen über die anatomische Lage des idealen Ansatzpunktes für die intramedulläre Nagelung von Tibiafrakturen geliefert. Diese Untersuchungen haben gezeigt, dass der ideale Ansatzpunkt am vorderen Rand des Tibiaplateaus und knapp medial des lateralen Tibiastachels liegt. Außerdem berichteten Tornetta et al. über eine sichere Zone mit einer Breite von 22,9 mm ± 8,9 mm, die eine sichere Nagelinsertion ohne das Risiko einer Beschädigung der angrenzenden Gelenkstrukturen ermöglicht. Traditionell wird der Ausgangspunkt für die Marknagelung von Tibiaschaftfrakturen über einen infrapatellaren Zugang entweder durch Spaltung der Patellasehne (transtendinöser Zugang) oder alternativ durch Dissektion unmittelbar neben der Patellasehne (paratendinöser Zugang) geschaffen. Bei dieser traditionellen Technik ruht das Knie in gebeugter oder hyperflexiver Stellung über dem röntgenstrahlendurchlässigen Dreieck. Das röntgenstrahlendurchlässige Dreieck dient als Hilfsmittel, um das Bein in einer gebeugten Position zu halten, während der Ausgangspunkt festgelegt wird. Das röntgenstrahlendurchlässige Dreieck kann auch bei der Anwendung von Zugkraft während des Repositionsmanövers und der Nageleinbringung hilfreich sein.

Die Nagelung in der semiextensiven Position hat in der orthopädischen Literatur in letzter Zeit große Beachtung gefunden. Die Nagelung in semiextensiver Position mit einem medialen parapatellaren Zugang wurde von Tornetta und Collins als Methode zur Vermeidung von Apex-Anterior-Deformitäten vorgeschlagen. In neueren Berichten wird dieses Konzept aufgegriffen und eine Tibianagelung in semiextensiver Position über ein suprapatellares Portal und eine Nagelinsertion durch das Patellofemoralgelenk vorgeschlagen. In den letzten Jahren wurden für diese Technik chirurgische Instrumente entwickelt, um den Eingriff sicher und mit minimaler Schädigung der angrenzenden intraartikulären Strukturen durchführen zu können. Der Eingriff wird bei einer Beugung des Knies von etwa 15-20 Grad durchgeführt. Ein etwa 3 cm langer Längsschnitt wird etwa ein bis zwei Fingerbreit oberhalb der Kniescheibe gesetzt. Die Quadrizepssehne wird in Längsrichtung gespalten, und das Patellofemoralgelenk wird durch eine weitere stumpfe Dissektion erreicht. Anschließend wird ein Kanülensystem mit einem stumpfen Trokar durch das Patellofemoralgelenk eingeführt, um den Ansatzpunkt an der Verbindung zwischen der vorderen Kortikalis der proximalen Tibia und der Gelenkfläche festzulegen (Abb. 4a-b). Der Startpunkt wird unter fluoroskopischer Führung mit einem 3,2-mm-Führungsstift festgelegt, der sich streng an die oben beschriebenen fluoroskopischen Orientierungspunkte hält. Es ist eine mehrhöhlige Führungsstifthülse erhältlich, die eine Feinjustierung des Ansatzpunktes ermöglichen kann. Der restliche chirurgische Eingriff, einschließlich des Aufbohrens des Kanals und der Einbringung des Tibianagels, wird durch das Kanülensystem durchgeführt, das einen sicheren Schutz der umliegenden Weichteile und Gelenkstrukturen ermöglicht.

Die suprapatellare Nagelung in der semiextensiven Position bietet mehrere potenzielle Vorteile. Die semiextensionierte Beinposition erleichtert potenziell die Frakturreposition insbesondere bei proximalen dritten Tibiafrakturen mit der typischen Apex-Anterior-Deformität. Bei diesen Verletzungsmustern kann eine Hyperflexion des Knies über das röntgenstrahlendurchlässige Dreieck die bestehende Apex-anterior-Deformität noch verstärken. Im Gegensatz dazu kann die halb gestreckte Position die Streckkraft des Quadrizeps eliminieren und die Reduzierung der Apex-anterior-Winkelung erheblich erleichtern. Außerdem kann das auf dem OP-Tisch liegende Bein die Bewegung des Beins während des chirurgischen Eingriffs erleichtern und den Zugang zum Durchleuchtungsgerät erleichtern. Die suprapatellare Nagelung in halb gestreckter Position kann auch eine praktikable Alternative zum traditionellen infrapatellaren Zugang darstellen, wenn Weichteilverletzungen im infrapatellaren Bereich die Platzierung von chirurgischen Schnitten unerwünscht machen (Abb. 5).

Rezent veröffentlichte Studien haben die suprapatellare Tibianagelungstechnik in der semiextendierten Position als sichere und effektive Operationstechnik nahegelegt. Es besteht jedoch nach wie vor die Gefahr einer iatrogenen Schädigung der Strukturen des Patellofemoralgelenks. Gelbke et al. maßen an einem Kadavermodell die Kontaktdrücke im Patellofemoralgelenk während der suprapatellaren Nagelung in semiextensiver Position im Vergleich zur infrapatellaren Nagelung. Diese Autoren berichteten über höhere Spitzendrücke bei der suprapatellaren Nagelungstechnik. Die Autoren berichteten jedoch auch, dass die beobachteten Spitzendrücke weit unter dem Schwellenwert lagen, der Berichten zufolge für den Gelenkknorpel schädlich ist, und sie kamen zu dem Schluss, dass die suprapatellare Nagelung in der semiextendierten Position eine sichere Operationstechnik darstellt. In einer prospektiven klinischen Studie mit 56 Patienten, die sich einer suprapatellaren Tibianagelung in semiextendierter Position unterzogen, stellten Sanders et al. keine signifikanten Folgeerscheinungen am patellofemoralen Knorpel fest, wie Magnetresonanztomographie und arthroskopische Nachuntersuchungen zeigten. Interessanterweise klagte in dieser Serie kein Patient über Schmerzen im vorderen Knie bei der Nachuntersuchung nach 12 Monaten. In einer retrospektiven Kohortenstudie erfassten Jones et al. die Ergebnisse von 38 Patienten, die sich einer suprapatellaren Nagelung in der semiextensiven Position unterzogen, im Vergleich zu 36 Patienten, die sich einer infrapatellaren Nagelung unterzogen. Die Autoren berichteten über keine Unterschiede bei den vorderen Knieschmerzen und keine funktionellen Unterschiede zwischen den beiden Patientengruppen nach einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 12 Monaten. Darüber hinaus berichteten die Forscher von signifikant besseren Frakturreduktionen und präziseren Ansatzpunkten in der Gruppe der suprapatellaren Nagelung. Diese vielversprechenden Daten deuten darauf hin, dass die suprapatellare Tibianagelung in semiextensiver Position eine sichere Operationstechnik darstellt und dass mit diesem Ansatz angemessene klinische und radiologische Ergebnisse erzielt werden können. Künftige klinische Studien sind jedoch erforderlich, um die Vor- und Nachteile der suprapatellaren Nagelung weiter zu untersuchen und die mit dieser Technik verbundenen Langzeitergebnisse zu bewerten.

Reduktionstechniken

Die Platzierung des Tibianagels allein führt nicht zu einer adäquaten Frakturreposition, und die geeignete Frakturausrichtung muss während des Aufbohrens und der Nagelplatzierung beibehalten werden. Während die Anwendung von Längszug typischerweise zu einer verbesserten Frakturausrichtung durch Ligamentotaxis führt, kann die einfache Anwendung von manuellem Zug allein nicht immer eine anatomische Frakturausrichtung erreichen. Es wurden verschiedene geschlossene, minimalinvasive und offene Repositionsmanöver beschrieben, die zum Arsenal des Chirurgen gehören sollten.

Technischer Trick

Geschlossene Repositionsmanöver können durch weithin verfügbare Repositionswerkzeuge wie das F-Tool erleichtert werden. Das F-Tool ist ein F-förmiges, röntgenstrahlendurchlässiges Repositionsinstrument, das sowohl die Korrektur der Varus-/Valgus-Angulation als auch die Korrektur der medialen/lateralen Translation ermöglicht (Abb. 6 a – d ). Aufgrund des erheblichen Drucks auf das Gewebe sollte jedoch eine längere Anwendung dieser Repositionsvorrichtung vermieden werden. Bestimmte Frakturen eignen sich auch für das Einsetzen von perkutan platzierten Repositionsklemmen. Insbesondere Spiral- und Schrägfrakturen eignen sich für das Einsetzen perkutaner Klemmen. Diese Klemmen können durch kleine Stichinzisionen weichteilschonend angelegt werden (Abb. 7 a – c ). Die Art der Klammer und die Lage der chirurgischen Inzisionen sollten strategisch gewählt werden, um eine länger andauernde Beeinträchtigung des Weichteilgewebes durch das Setzen der Klammer zu minimieren (Abb. 8 a – b ).

a-d Das F-Werkzeug (a) ermöglicht die Reposition einer medial verschobenen Tibiafraktur (b-d)

a-c Eine perkutan platzierte periartikuläre Klammer (a), die die Reposition einer distalen dritten spiralförmigen Tibiafraktur (b-c)

a-b Bei demselben Patienten führte eine perkutan eingesetzte spitze Repositionsklemme (a) zu einer erheblichen Beeinträchtigung des Weichteilgewebes (b), die den Wechsel zu einer anderen Klemme erforderlich machte

Der Universaldistraktor kann als zusätzliches Repositionsinstrument verwendet werden. Der Universaldistraktor kann dabei helfen, die Länge und die Ausrichtung beizubehalten. Auf die Platzierung der Schanzschen Stifte muss sorgfältig geachtet werden. Diese werden von der medialen Seite aus in das proximale und distale Fragment eingebracht, weg von der geplanten Position des Tibianagels. Außerdem kann der proximale Schanzsche Stift in einer Position platziert werden, die die Position einer proximalen Blockierschraube nachahmt. Dies kann sich als besonders nützlich erweisen, wenn eine Frakturreposition bei Frakturen der proximalen Tibia mit der typischen Apex-Anterior-Deformität angestrebt wird. Ähnlich wie der Universaldistraktor kann die externe Fixierung mit zwei Stiften verwendet werden, um Länge und Ausrichtung während der intramedullären Nagelung von Tibiaschaftfrakturen zu erreichen und zu erhalten. Bei dieser Technik sollte die Platzierung der Stifte den gleichen Prinzipien folgen wie bei der Verwendung des Universaldistraktors.

In manchen Fällen reichen geschlossene und minimalinvasive Repositionstechniken nicht aus, um eine anatomische Frakturausrichtung zu erreichen. In diesen Fällen sollten offene Repositionstechniken mit respektvollem Umgang mit den umgebenden Weichteilen in Betracht gezogen werden. Offene Repositionstechniken ermöglichen eine chirurgische Reposition unter direkter Sicht. Zu den potenziellen Nachteilen der offenen Repositionstechniken gehört die zusätzliche chirurgische Dissektion, die das Risiko einer Infektion der Operationsstelle erhöhen kann. Außerdem kann die zusätzliche Unterbrechung der Blutzufuhr zur Frakturstelle das Risiko einer späteren Nichtheilung der Fraktur erhöhen. Retrospektive Kohortenstudien haben jedoch kein erhöhtes Risiko einer Infektion der Operationsstelle oder einer Fraktur-Nonunion bei Anwendung offener Repositionsverfahren gezeigt.

Technischer Trick

Offene Repositionsmanöver ermöglichen nicht nur das Anbringen geeigneter chirurgischer Repositionsklemmen, sondern bieten auch die Möglichkeit, eine Klein- oder Minifragmentplatte an der Frakturstelle anzubringen, um eine Frakturreposition während des Marknagelverfahrens zu erreichen und aufrechtzuerhalten. Die Platten werden an den proximalen und distalen Frakturfragmenten mit unikortikalen Schrauben befestigt. Die Platte wird dann während des Aufbohrens und der Einbringung des intramedullären Tibianagels beibehalten. Nach der Nagelinsertion kann die Platte entfernt werden oder alternativ in situ belassen werden, um die Stabilität des Fixationskonstrukts zu erhöhen (Abb. 9 a – e ). Entscheidet sich der Chirurg dafür, die Platte in situ zu belassen, sollten die unikortikalen Schrauben gegen bikortikale Schrauben ausgetauscht werden. Die unikortikale Verplattung oder „Repositionsverplattung“ wurde als sichere und effektive Technik vorgeschlagen und sollte für ausgewählte Fälle von Tibiaschäften in Betracht gezogen werden, die einen offenen Zugang erfordern, um eine akzeptable Frakturreposition zu erreichen.

a-e Offene Tibiafraktur mit erheblicher Zerkleinerung und Knochenverlust (a). Eine unikortikale Platte wurde durch die traumatische Wunde eingebracht, um eine Frakturreposition zu erreichen (b). Die Platte wurde während des Aufbohrens und der Nagelinsertion beibehalten (c). Nach erfolgreicher Nagelstabilisierung wurde die Platte entfernt (d-e)

Blockierschrauben (oder „Poller“-Schrauben) wurden von Krettek et al. propagiert. Der Zweck von Blockierschrauben ist die Verengung des Kanals im metaphysären Bereich und der Ersatz einer fehlenden Kortikalis. Daher sind Blockierschrauben ein nützliches Instrument bei Frakturen mit metaphysärer Beteiligung. Die Blockierschrauben werden vor dem Aufbohren und der Nagelinsertion eingebracht. Blockierschrauben werden in der Regel in das kurze, artikuläre Fragment und auf der konkaven Seite der Deformität eingebracht. Die typische Deformität einer Fraktur der proximalen dritten Tibia ist beispielsweise durch eine Valgus- und Apex-Anterior-Deformität gekennzeichnet. Um die Valgusdeformität zu überwinden, kann eine Blockierschraube von anterior nach posterior in den lateralen Teil des proximalen Frakturfragments (d. h. auf der konkaven Seite der Deformität) eingebracht werden. Diese Blockierschraube dient der Führung des Nagels nach medial und verhindert so eine Valgusangulation. In ähnlicher Weise kann die Apex-Anterior-Deformität durch eine Blockierschraube überwunden werden, die in medialer bis lateraler Richtung in den posterioren Teil des proximalen Fragments (d. h. auf der konkaven Seite der Deformität) eingebracht wird (Abb. 10a-b). Krettek et al. berichteten über 21 Tibiafrakturen, die mit intramedullärer Tibianagelung plus Blockierschrauben behandelt wurden. Diese Autoren berichteten über günstige klinische und radiologische Ergebnisse und keine Komplikationen im Zusammenhang mit der Platzierung der Blockierschrauben. Ricci et al. berichteten über 12 Patienten, bei denen eine Tibianagelung in Verbindung mit Blockierschrauben durchgeführt wurde. Bis auf einen Patienten kam es bei allen zu einer Frakturunion. Die Autoren berichteten nur von einem Patienten mit einer Winkeldeformität von mehr als 5 Grad. Bei diesem Patienten wurde eine postoperative Valguswinkelung von 10 Grad festgestellt. Bei diesem Patienten wurde jedoch keine Blockierschraube zur Kontrolle der Valguswinkelung eingesetzt.

Aufbohren des intramedullären Kanals

Nach erfolgreicher Frakturreposition wird der intramedulläre Hohlraum für die Platzierung des Tibianagels vorbereitet. In der Regel wird ein kugelförmiger Führungsdraht in den Tibiakanal und über die Frakturstelle eingeführt. Sowohl die Bohrer als auch der Tibianagel werden über den kugelförmigen Führungsdraht geführt. Daher ist es sehr wichtig, auf Durchleuchtungsbildern zu bestätigen, dass der kugelförmige Führungsdraht richtig positioniert ist. Insbesondere muss sichergestellt werden, dass der Kugelführungsdraht auf Höhe des Sprunggelenks sowohl in der anteroposterioren als auch in der lateralen Ansicht gut zentriert ist (Abb. 11a-b). Nach der korrekten Platzierung des Kugelführungsdrahtes wird der Aufbohrvorgang eingeleitet, um die Markhöhle für die Nagelplatzierung vorzubereiten.

Es hat den Anschein, dass an vielen akademischen Traumazentren die aufgeriebene Tibianagelung der unaufgeriebenen Tibianagelung vorgezogen wird. Die Frage, ob eine aufgeriebene oder eine nicht aufgeriebene Tibianagelung zu bevorzugen ist, wurde jedoch kontrovers diskutiert. Es wurde behauptet, dass eine aufgeriebene Nagelung die Platzierung größerer Nägel ermöglicht, was zu einer erhöhten biomechanischen Stabilität und einer potenziell besseren Frakturheilung führt. Im Gegensatz dazu wurde berichtet, dass das intramedulläre Aufbohren zu einer erheblichen Beeinträchtigung der endostalen Blutversorgung führt, wodurch die biologische Heilungsreaktion an der Frakturstelle möglicherweise eingeschränkt wird. Darüber hinaus besteht nach wie vor die Sorge, dass das Aufbohren das Risiko einer Fettembolie und eines Lungenversagens erhöhen könnte.

In mehreren prospektiven randomisierten klinischen Studien wurde die Tibianagelung mit Aufbohren mit der ohne Aufbohren verglichen. Im Jahr 2008 wurde die „Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures“ (SPRINT) veröffentlicht. Mit insgesamt 1319 eingeschlossenen Probanden stellt diese Studie eine der größten prospektiven randomisierten klinischen Studien in der orthopädischen Literatur insgesamt dar. Die Autoren berichteten, dass bei allen Frakturen das Risiko eines primären Ereignisses (Re-Operation und/oder Autodynamisierung) nicht signifikant unterschiedlich war zwischen einer aufgeriebenen und einer nicht aufgeriebenen Tibianagelung. Eine Subgruppenanalyse zeigte bei offenen Tibiafrakturen keine Unterschiede zwischen den beiden Behandlungsgruppen. Bei geschlossenen Tibiafrakturen war das Risiko eines primären Ereignisses bei der unaufgebohrten Tibianagelung signifikant höher. Dieser Unterschied war jedoch größtenteils auf die am wenigsten wichtigen Endpunkte, die Dynamisierung und Autodynamisierung, zurückzuführen. Außerdem berichteten die Autoren, dass die behandelnden Chirurgen relativ viel Erfahrung mit der aufgeriebenen Tibianagelung hatten. In Bezug auf unerwünschte Ereignisse verzeichneten die Autoren eine signifikant höhere Sterblichkeitsrate bei der gerammten Tibianagelung. Die Untersucher stellten fest, dass die verblindeten Gutachter alle Todesfälle als nicht auf das Marknagelverfahren zurückzuführen einstuften. Spätere Metaanalysen und ein Cochrane-Review wurden mit dem Ziel veröffentlicht, gepoolte Ergebnisse aus den oben genannten randomisierten klinischen Studien zu erhalten. Die Ergebnisse dieser Meta-Analysen wurden aufgrund des großen Stichprobenumfangs hauptsächlich von den Ergebnissen der SPRINT-Studie dominiert. Daher stimmten die Ergebnisse der oben genannten Meta-Analysen im Großen und Ganzen mit den Ergebnissen der SPRINT-Studie überein und bestätigten größtenteils deren Erkenntnisse.

Wir vermuten, dass die meisten Chirurgen in Nordamerika die intramedulläre Tibianagelung mit Bohrung der Nagelung ohne Bohrung vorziehen. Sowohl die aufgeriebene als auch die nicht aufgeriebene Marknagelung können jedoch als akzeptable Standardtechniken vorgeschlagen werden, und mit beiden Methoden können gute Ergebnisse erzielt werden.

Einbringung von Verriegelungsschrauben

Der Zweck von Verriegelungsschrauben bei Tibiaschaftfrakturen besteht darin, Verkürzung und Malrotation zu verhindern. Die Einführung von Verriegelungsschrauben hat die Indikation für die intramedulläre Tibianagelung auf mehr proximale und distale Tibiaschaftfrakturen mit metaphysärer Beteiligung erweitert. Bei Frakturen mit Beteiligung des metaphysären Bereichs gewinnen Verriegelungsschrauben für die Aufrechterhaltung der Achsenausrichtung an Bedeutung, da es keine feste Nagel-Kortex-Grenzfläche gibt. Bis heute gibt es keine etablierten klinischen Leitlinien, die eindeutige Empfehlungen geben, wie viele proximale und distale Verriegelungsschrauben für die verschiedenen Frakturtypen erforderlich sind. Die meiste Literatur auf diesem Gebiet beschränkt sich auf biomechanische Untersuchungen, und die veröffentlichten klinischen Ergebnisse sind begrenzt.

Laflamme et al. berichteten in einem menschlichen Kadavermodell, das proximale Tibiafrakturen simulierte, die mit einer Marknagelung behandelt wurden, dass die Stabilität des Konstrukts von zwei transversalen proximalen Verriegelungsschrauben durch die Hinzufügung von zwei schrägen proximalen Verriegelungsschrauben deutlich erhöht werden kann. In einem anderen menschlichen Kadavermodell, das die intramedulläre Nagelung von extraartikulären Frakturen der proximalen Tibia simuliert, verglichen Hansen et al. die biomechanische Stabilität von zwei gegenüber drei proximalen Verriegelungsschrauben. Diese Autoren berichteten über eine signifikant höhere Stabilität bei drei proximalen Verriegelungsschrauben. Anhand eines Frakturmodells der distalen Tibia verglichen Chan et al. zwei mit drei distalen Verriegelungsschrauben. Diese Forscher kamen zu dem Schluss, dass beide Fixierungskonstrukte ausreichend Stabilität bieten, um eine postoperative Belastung zu ermöglichen. Das Konstrukt mit drei Schrauben bot jedoch eine signifikant höhere Stabilität als das Konstrukt mit zwei Schrauben. Darüber hinaus deuten neuere Studien darauf hin, dass winkelstabile Verriegelungsschrauben eine größere Stabilität bieten als herkömmliche Verriegelungsschrauben, so dass möglicherweise die gleiche Stabilität des Konstrukts mit einer geringeren Anzahl von Verriegelungsschrauben erreicht werden kann.

Klinische Daten, die ein höheres Maß an Evidenz in Bezug auf die erforderliche Anzahl und Kofiguration von Verriegelungsschrauben bei der Tibianagelung liefern, sind nach wie vor begrenzt. In einer retrospektiven klinischen Studie, in der die Ergebnisse bei distalen Tibiafrakturen mit intramedullärer Nagelung untersucht wurden, stellten Egol et al. fest, dass die Platzierung von zwei transversalen distalen Verriegelungsschrauben (mit oder ohne zusätzliche Verriegelungsschrauben) im Vergleich zu anderen distalen Verriegelungsschraubenkonstrukten mit einem geringeren postoperativen Repositionsverlust verbunden war. In dieser Untersuchung wurden jedoch mehrere unterschiedliche Schraubenkonstrukte gewählt, und die chirurgische Fixierung der zugehörigen Fibulafraktur lag im Ermessen des behandelnden Chirurgen. In einer prospektiven randomisierten klinischen Studie bei Patienten mit Tibiaschaftfrakturen, die sich einer intramedullären Nagelung unterzogen, verglichen Kneifel et al. eine mit zwei distalen Verriegelungsschrauben. Diese Autoren berichteten über eine signifikant höhere Rate an Schraubenversagen bei einer distalen Verriegelungsschraube. Anhand der vorliegenden Zahlen wurden keine Unterschiede in Bezug auf Nonunion zwischen den beiden Gruppen festgestellt.

Die Platzierung der proximalen Verriegelungsschrauben erfolgt in der Regel mit Hilfe einer am Nagel befestigten Zielvorrichtung. Die distalen Verriegelungsschrauben werden in der Regel freihändig unter fluoroskopischer Führung eingebracht. In jüngster Zeit wurde die Einbringung distaler Tibia-Verriegelungsschrauben unter Verwendung elektromagnetischer computerunterstützter Führungssysteme vorgeschlagen (Abb. 12a-d). Diese Technik ermöglicht das strahlungsfreie Einbringen von distalen Verriegelungsschrauben und hat sich als praktikable und präzise Methode erwiesen. Der praktische Nutzen und die Kosteneffizienz dieser Technik bleiben jedoch abzuwarten und müssen weiter untersucht werden.

Die Platzierung von proximalen und distalen Verriegelungsschrauben stellt einen sicheren chirurgischen Schritt dar. Allerdings ist ein angemessenes Bewusstsein für die umliegenden anatomischen Strukturen erforderlich, und das Einbringen der Verriegelungsschrauben muss präzise und weichteilschonend erfolgen.

Pitfall

Anatomische Studien haben gezeigt, dass insbesondere bei der Platzierung proximaler medialer bis lateraler schräger Verriegelungsschrauben das Risiko einer Lähmung des Nervus peronaeus besteht. Um dieses Risiko zu minimieren, sollten Chirurgen in Erwägung ziehen, die Schraube unter fluoroskopischer Führung zu bohren, wobei der fluoroskopische Bildverstärker im Gegensatz zu den Standardansichten von anteroposterior und lateral senkrecht zur Ebene des Bohrers ausgerichtet ist. Die Chirurgen sollten sich der relativ dünnen Kortikalis in der proximalen Tibia bewusst sein und bedenken, dass das Eindringen des Bohrers in die ferne Tibiakortikalis taktil schwer zu erfassen sein kann. Darüber hinaus kann die unmittelbare Nähe des Fibulaköpfchens den taktilen Eindruck verdecken und dem Chirurgen den Eindruck vermitteln, „im Knochen“ zu sein, obwohl das Fibulaköpfchen in Wirklichkeit durchbohrt ist. Die Schraubenlänge sollte nicht nur durch den skalierten Bohrer, sondern auch durch geeignete Tiefenmessgeräte bestimmt werden. Jede Bohrung oder Schraubenlänge, die über 60 mm hinausgeht, sollte den Verdacht auf eine posterolaterale Vorwölbung erwecken, die den Nervus peroneus verletzen könnte.

Pitfall

Im Hinblick auf die Platzierung der distalen anterioren bis posterioren Verriegelungsschrauben betonten Bono et al. die Nähe des anterioren neurovaskulären Bündels, der vorderen Tibiasehne und des Extensor hallucis longus. Diese Autoren empfahlen die Platzierung einer chirurgischen Inzision und eine sorgfältige Dissektion des Weichteilgewebes, um die umliegenden neurovaskulären Strukturen während der Platzierung der Verriegelungsschrauben zu schützen.

Wir empfehlen daher die Platzierung von Verriegelungsschrauben als einen wichtigen Teil des Marknagelverfahrens. Obwohl die perkutane Schraubenplatzierung in der Regel sicher ist, müssen sich die Chirurgen der umliegenden Weichteilstrukturen bewusst sein, die ein Risiko darstellen. Bei den meisten Tibiaschaftfrakturen sorgen zwei proximale und zwei distale Verriegelungsschrauben für ausreichende Stabilität. Bei Frakturen des proximalen und distalen Tibiadrittels können zusätzliche Verriegelungsschrauben in verschiedenen Ebenen eingebracht werden, um die Stabilität des Konstrukts zu erhöhen (Abb. 13a-d).

Fixierung assoziierter Fibulafrakturen

Moderne Nageldesigns mit distalen Verriegelungsschraubenoptionen haben die Indikation der intramedullären Tibianagelung auf proximale und distale Frakturen im metaphysären Bereich erweitert. Bei distalen metaphysären Frakturen stellt sich die Frage, ob eine damit verbundene distale Fibulafraktur mit oder ohne chirurgische Fixierung behandelt werden sollte. Derzeit gibt es in der Literatur keinen Konsens zu dieser Frage.

2006 berichteten Egol et al. über 72 distale Tibiafrakturen, die mit einem intramedullären Tibianagel fixiert wurden und mit einer Fibulafraktur einhergingen. In 25 Fällen wurde eine chirurgische Fixierung der Fibula durchgeführt. In 47 Fällen wurde die zugehörige Fibulafraktur ohne chirurgische Fixierung behandelt. Die Entscheidung für eine Fibulastabilisierung lag im Ermessen des behandelnden Chirurgen. In dieser Studie wurden verschiedene distale Verriegelungsschraubenkonstrukte verwendet (2 Schrauben von medial nach lateral versus 2 senkrecht zueinander platzierte Schrauben versus insgesamt 3 distale Verriegelungsschrauben versus nur eine distale Verriegelungsschraube). Die Autoren berichteten, dass der Repositionsverlust bei Patienten, die eine Fibulastabilisierung in Verbindung mit einer intramedullären Tibianagelfixierung erhielten, signifikant geringer war. Bei Patienten, die eine intramedulläre Nagelfixierung ohne Fibulastabilisierung erhielten, zeigten insgesamt 13 % einen postoperativen Repositionsverlust gegenüber 4 %, wenn die Tibianagelung ohne Fibulastabilisierung durchgeführt wurde. Die Autoren berichteten ferner, dass zwei mediale bis laterale distale Verriegelungsschrauben den postoperativen Repositionsverlust zu verhindern schienen, doch war dieses Ergebnis statistisch nicht signifikant. Es muss darauf hingewiesen werden, dass die Autoren in der Fibulastabilisierungsgruppe einen signifikant höheren Prozentsatz von Patienten mit dem potenziell günstigeren distalen Verriegelungsschraubenkonstrukt (2 mediale bis laterale Schrauben mit oder ohne anteroposteriore Schraube) verzeichneten als in der Gruppe ohne Fibulastabilisierung (86 % gegenüber 45 % der Frakturen). Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die distaleren Frakturen eher eine Fibulastabilisierung erhielten. Somit schienen die Ergebnisse dieser Untersuchung nicht für die Frakturlage, die Konfiguration der distalen Verriegelungsschrauben und die Anzahl der distalen Verriegelungsschrauben kontrolliert zu sein.

In einer prospektiven randomisierten klinischen Studie verglichen Prasad et al. die intramedulläre Tibianagelfixation mit Fibula-Fixierung mit der intramedullären Tibianagelfixation ohne Fibula-Fixierung bei 60 Frakturen des distalen Tibiadrittels. Die Autoren berichteten über eine verbesserte Rotations- und Varus/Valgus-Ausrichtung bei Patienten, die sich einer Fibula-Fixierung in Verbindung mit einer Tibianagelung unterzogen. Allerdings berichteten die Autoren auch über eine Wundkomplikationsrate von 10 % in der Fibula-Fixationsgruppe.

Wir kommen zu dem Schluss, dass bei Frakturen des distalen dritten Tibiaschaftes, die mit einem intramedullären Nagel fixiert werden, eine zusätzliche Fibula-Fixation das Erreichen und Aufrechterhalten der Frakturreposition der Tibia ermöglichen kann. Es besteht jedoch weiterhin die Gefahr von Wundkomplikationen durch die zusätzliche Inzision im Bereich des traumatisierten Gewebes. Wir empfehlen daher eine vorsichtige Verwendung der zusätzlichen Fibula-Fixierung. Moderne Tibianageldesigns bieten in der Regel verschiedene Optionen für die Platzierung von stabilen distalen Verriegelungsschraubenkonstruktionen, die das Risiko eines postoperativen Repositionsverlusts minimieren. Eine zusätzliche Plattenfixierung der Fibula sollte nur bei assoziierten instabilen Verletzungen des Sprunggelenks erfolgen oder wenn der Eindruck besteht, dass eine anatomische Ausrichtung der Tibia ohne direkte Reposition der assoziierten Fibulafraktur nicht erreicht werden kann.