Was ist eine Preferred Provider Organization (PPO)?
Eine „Preferred Provider Organization“ (PPO) ist eine Vereinbarung über die medizinische Versorgung, bei der medizinische Fachkräfte und Einrichtungen ihren Kunden Dienstleistungen zu ermäßigten Preisen anbieten. PPO-Ärzte und Gesundheitsdienstleister werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.
Key Takeaways
- PPO-Anbieter im medizinischen Bereich und im Gesundheitswesen werden als bevorzugte Anbieter bezeichnet.
- Bei der Entscheidung zwischen einer PPO und einer HMO gilt es im Allgemeinen abzuwägen zwischen dem Wunsch nach einer besseren Zugänglichkeit zu Ärzten und Dienstleistungen und den Kosten des Plans.
- PPO-Pläne sind umfassender in ihrer Abdeckung und bieten eine größere Auswahl an Anbietern als HMO-Pläne, sind jedoch teurer.
Wie eine Preferred Provider Organization (PPO) funktioniert
Die meisten Krankenversicherungspläne werden entweder von einer Preferred Provider Organization (PPO) oder einer Health Maintenance Organization (HMO) betreut. Bei einer PPO handelt es sich um eine Managed-Care-Organisation, die sich aus medizinischen Fachkräften und Einrichtungen wie Haus- und Fachärzten, Krankenhäusern und anderen medizinischen Fachkräften zusammensetzt. Diese Fachleute schließen mit dem Versicherer einen Vertrag ab, um die Leistungen für die Teilnehmer zu einem vereinbarten reduzierten Tarif zu erbringen. Als Gegenleistung für die ermäßigten Tarife zahlen die Versicherer dem PPO eine Gebühr für den Zugang zum Netz der Leistungserbringer.
Die Leistungserbringer und die Versicherer handeln die Gebühren und Tarife für die Leistungen aus. PPO-Teilnehmern steht es frei, die Dienste jedes Anbieters innerhalb ihres Netzes in Anspruch zu nehmen. Die Versorgung außerhalb des Netzes ist möglich, aber für die Versicherten teurer. Für Ansprüche außerhalb des Netzes wird eine angemessene und übliche Gebührenordnung verwendet. Wenn diese Ansprüche die angemessenen und üblichen Gebühren für die erbrachten Leistungen übersteigen, besteht möglicherweise kein Versicherungsschutz, oder der Patient muss in den meisten Fällen die überhöhten Kosten selbst tragen. PPO-Abonnenten zahlen in der Regel eine Zuzahlung pro Arztbesuch oder müssen einen Selbstbehalt leisten, bevor die Versicherung den Anspruch übernimmt oder bezahlt.
PPO-Pläne sind in der Regel teurer, da sie aufwendiger zu verwalten und zu führen sind. Allerdings bieten sie im Vergleich zu alternativen Plänen mehr Flexibilität. PPO-Netze sind groß und umfassen Anbieter in vielen Städten und Staaten. Die Flexibilität bei der Wahl eines Anbieters oder beim Zugang zu einem Anbieter in dringenden Fällen ist für die Versicherten von Vorteil.
PPO vs. HMO
Im Gegensatz zu PPOs verlangen HMO-Pläne von den Versicherten, dass sie Gesundheitsleistungen von einem zugewiesenen Anbieter erhalten – einem Hausarzt, der die Versorgung der Versicherten koordiniert. Beide Programme ermöglichen es den Versicherten, sich von Fachärzten behandeln zu lassen. Im Rahmen eines HMO-Plans muss der zugewiesene Hausarzt jedoch eine Überweisung an einen Facharzt ausstellen.
PPO-Pläne verlangen höhere Prämien als HMOs für den Komfort, die Zugänglichkeit und die Freiheit, die PPOs bieten, wie etwa eine größere Auswahl an Krankenhäusern und Ärzten. Tarife mit den niedrigsten/geringsten Auslagen, z. B. mit niedrigen Selbstbehalten und geringen Zuzahlungen, haben höhere Prämien. Die höheren Prämienkosten sind darauf zurückzuführen, dass der Versicherer mehr der damit verbundenen Kosten übernimmt. Umgekehrt bedeuten niedrigere Prämien höhere Kosten für den Versicherten und niedrigere Kosten für den Versicherer.
Einige Teilnehmer bevorzugen HMO-Pläne wegen ihrer Erschwinglichkeit, obwohl die Leistungen und Freiheiten, die typischerweise mit PPO-Plänen verbunden sind, oft eingeschränkt sind.
PPO-Pläne bieten auch einen umfassenderen Versicherungsschutz und schließen viele Leistungen ein, die bei anderen Managed-Care-Programmen ausgeschlossen sind oder für die eine zusätzliche Prämie verlangt wird.
Historisch gesehen waren PPO-Pläne die bevorzugte Wahl der Teilnehmer von Arbeitgebergruppen. Heute jedoch wünschen die Teilnehmer mehr Optionen für die verwaltete Gesundheitsversorgung. Daher bieten viele Unternehmen auch HMO-Pläne an. Da die HMO-Prämien weniger teuer sind, bevorzugen einige Teilnehmer HMO-Pläne wegen ihrer Erschwinglichkeit, obwohl die Leistungen und Freiheiten, die typischerweise mit PPO-Plänen verbunden sind, oft eingeschränkt sind.