Posteriorer polarer Katarakt

Posteriore polare Katarakte (PPC) stellen eine medizinisch und chirurgisch einzigartige Untergruppe der Katarakte dar. Die Inzidenz ist nicht gut charakterisiert, obwohl sie proportional seltener auftritt als die meisten anderen Kataraktformen. Mehrere Gene wurden mit autosomal dominanten Vererbungsmustern sowie mit der beobachteten spontanen Entwicklung in Verbindung gebracht. Loci und Gene, die mit diesen Katarakten assoziiert sind, wurden auch mit globalen Augenkrankheiten wie der mesenchymalen Dysgenese des vorderen Segments und dem persistierenden hyperplastischen primären Glaskörper in Verbindung gebracht.PPCs entstehen oft am Ende eines Hyaloid-Arterienrestes, was zu einer Reihe von Pathologien führen kann, vom gutartigen „Mittendorf-Punkt“ bis hin zu einer klinisch relevanten Katarakt. Katarakte bilden sich früh im Leben, können aber im Laufe der Zeit an klinischer Bedeutung gewinnen. In 65-80 % der Fälle ist das Auge beidseitig betroffen. Bei Kindern, die ein Risiko für eine mögliche sekundäre Amblyopie haben, muss besonders auf die erforderlichen multimodalen Therapien geachtet werden.

Klinische Klassifikation, Merkmale und präoperative Beurteilung

In der Literatur wurden verschiedene klinische Klassifikationsschemata vorgeschlagen. Das phänotypische Erscheinungsbild und der klinische Verlauf gehören zu den einbezogenen Variablen. Von stationären PPCs wird berichtet, dass sie eine bessere Sehschärfe haben und sich anatomisch durch eine zentrale Trübung der hinteren Kapsel auszeichnen, die von Ringen umgeben ist und somit das Aussehen eines Bullauges hat. Andere Klassifikationsschemata stufen PPCs auf der Grundlage ihres klinischen Erscheinungsbildes und des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von assoziierten hinteren subkapsulären (PSC) oder nukleären sklerotischen (NSC) Linsenveränderungen ein (Tabelle 1).

Tabelle 1: Beispielhafte phänotypische Klassifikationsschemata für posteriore polare Katarakte

Erwachsene Patienten mit PPCs können trotz „normaler“ Snellen-Sehschärfe Symptome von Blendung und Halos aufweisen. Aufgrund ihrer zentralen Lage können selbst kleine posteriore polare Katarakte visuell bedeutsam sein und bei hellem Licht oder unter miotischen Bedingungen zu stärkeren Symptomen führen (Abbildung 1). Es sollten eine Standardanamnese, eine Refraktion und eine umfassende Untersuchung durchgeführt werden. Ein Screening auf Amblyopie ist ebenfalls hilfreich für die Prognose. Ergänzende subjektive Tests können Helligkeitstests und andere variable Beleuchtungsbedingungen umfassen, um die Art der Symptome weiter herauszuarbeiten.

Abbildung 1: Posteriorer polarer Katarakt, wie er bei der Kataraktoperation zu sehen ist

Biometrische Tests einschließlich Biometrie oder Ultraschall sind Standard für die Berechnung von Implantaten. Zusätzliche bildgebende Verfahren des vorderen Segments wie optische Kohärenztomographie (OCT), Scheimpflug-Bildgebung oder Ultraschall können helfen, die mögliche Anhaftung der Katarakt an der hinteren Kapsel zu beurteilen. Pujari et al. beschrieben in ihrer ersten Studie die präoperative Beurteilung der Unversehrtheit der hinteren Kapsel mit Hilfe eines OCT des hinteren Segments mit einer Linse von +20 D, was dazu beiträgt, einen Kapseldefekt bei posterioren polaren Katarakten zu erkennen. Eine intakte hintere Kapsel zeigt eine regelmäßig konvexe Kontur, während ein Verlust der Nachzeichnung der hinteren Kapsel im parazentralen Bereich und eine Störung der Kontur mit einer lokalisierten Vorwölbung der Linsensubstanz (das konische Zeichen) eine mögliche Dehiszenz der hinteren Kapsel darstellen und damit helfen, ein bereits bestehendes Defizit vorherzusagen.

Eine ausführliche Patientenberatung sollte entsprechend erfolgen. Bei Vorliegen anderer Entwicklungspathologien kann die Operation eine Reihe schwieriger Herausforderungen mit sich bringen.

Klinische Bedeutung

Abgesehen von den oben beschriebenen erheblichen visuellen Verzerrungen und Störungen, die zu Blendung und Halos führen, gibt es auch wichtige chirurgische Überlegungen zu PPCs. Wegen der möglichen Anhaftung von PPCs an der hinteren Kapsel besteht bei der Kataraktextraktion das Risiko eines hinteren Kapselrisses und die Gefahr eines Glaskörperverlustes während der Operation. Es gibt auch Fallberichte über spontane Kapselrisse. Die posteriore Kapselruptur (PCR) ist Gegenstand zahlreicher Berichte mit ihren eigenen sekundären Folgen und kann in einigen Literaturberichten bis zu 36 % der Fälle betragen.

Chirurgische Techniken zur Behandlung des posterioren polaren Katarakts

Die chirurgischen Techniken richten sich nach den Merkmalen der Dichte des zugehörigen Kerns und dem Vorhandensein oder Fehlen einer Fusion der PPC mit der hinteren Kapsel. Bei den noch selteneren Fällen einer spontanen Ruptur der hinteren Kapsel oder einer assoziierten Dysgenesie sind mehrere subspezialisierte Operationen oder zusätzliche ergänzende Techniken erforderlich.

Anästhesie

Anästhesieentscheidungen sollten individuell auf den allgemeinen Gesundheitszustand und die Bedürfnisse des Patienten abgestimmt werden. Der Wundaufbau richtet sich nach dem bevorzugten Ansatz und den möglichen intraokularen Linsenimplantaten (IOL), die nach der Kataraktextraktion verwendet werden könnten. Es wird über eine Reihe von Techniken berichtet, von der bimanuellen mikroinzisionalen Phako, die die Vorteile eines minimalen induzierten Hornhautwundastigmatismus und einer stabilen Vorderkammererhaltung bietet, bis hin zur manuellen extrakapsulären Kataraktextraktion (ECCE) für die Verwendung bei dichteren Kernen (höhere Komplikationsrate berichtet).

Wundkonstruktion

Wenn eine Umstellung auf manuelle ECCE in Betracht gezogen wird, sollte bei der Platzierung des Hauptkeratoms (oder der Sklerawunde) berücksichtigt werden, wie leicht die Wunde bei minimaler Schädigung des Hornhautendothels vergrößert werden kann. Gerade, klare Hornhautwunden lassen sich möglicherweise leichter und mit weniger Schäden an der hinteren Hornhaut vergrößern als lange, anteriore, multiplanare Wunden. Sklerale Tunnel bieten wahrscheinlich den besten Schutz für das Hornhautendothel und die geringste astigmatische Induktion bei großen Wunden.

Viskoelastisch

Die Wahl des Viskoelastikums hängt von der Gefahr eines Glaskörperverlustes ab. Es ist ratsam, ein dispersives Viskoelastikum für den primären Gebrauch zu verwenden, das mehrere Zwecke erfüllen kann (Endothelschutz, Abdeckung von Rupturen der hinteren Kapsel sowie Linsenabgrenzung).

Kapsulorhexis

Die Empfehlungen für die Größe der vorderen Kapsulorhexis variieren, wahrscheinlich in Abhängigkeit von der Notwendigkeit, bestimmten Verhaltensweisen des Linsenmaterials während der Extraktion entgegenzuwirken. Eine größere Rhexis ermöglicht einen leichteren Zugang zur Demontage der Linse auf Kosten der Fähigkeit, die Linse zu erfassen. Im Falle einer posterioren Kapselruptur kann eine kleine anteriore Kapsulorhexis eine bessere Sulkusfixierung der IOL und eine geringere Fläche für einen Glaskörperprolaps ermöglichen. Eine zu kleine anteriore Kapsulorhexis kann die reibungslose Demontage der Linse behindern und das Risiko einer Phimose erhöhen.

Hydrodissektion und Hydrodelineation

Eine partielle Hydrodissektion ist möglich und wurde bei der Extraktion von PPCs beschrieben, wird jedoch im Allgemeinen vermieden und der Hydrodelineation vorgezogen, um eine mögliche Unterbrechung der Adhäsionen zwischen der hinteren Kapsel und der PPC zu vermeiden. Diese „Inside-Out“-Technik ist in mehreren Zitaten beschrieben worden.

Phakodynamik

Intraoperative Stabilität sollte das Ziel jeder Kataraktoperation sein und ist auch bei der Entfernung von PPCs von Bedeutung. Die Minimierung der intraoperativen Wundleckage, die Beherrschung etwaiger Bedenken hinsichtlich des posterioren Drucks und die Auswahl geeigneter Phako-Maschineneinstellungen sind für das Erreichen einer stabilen intraoperativen Phakodynamik von entscheidender Bedeutung.

Bei PPCs, die mit weicheren Kernen assoziiert sind, sind niedrigere Energieparameter während jedes Schritts ausreichend und können mit einem Torsionsschnitt einhergehen, der mit Plattformen der neueren Generation möglich ist. Eine minimale Rotation des Linsenmaterials ist ratsam, um Fremdmanipulationen an der Kapsel und Stress zu vermeiden. Niedrigere als die üblichen Aspirationsflussraten sind ratsam, da schnell fließende freie Fragmente bei der Entfernung nicht unbedingt das Ziel sind.

Die Entfernung von so viel Linsenmaterial wie möglich vor einer direkten Manipulation der hinteren polaren Linsenkomponente ist im Falle einer möglichen hinteren Kapselruptur und potenziell zurückgehaltener Linsenfragmente von Vorteil. Es wurden verschiedene alternative Pre-Chopping- sowie Sculpting- und Chopping-Manöver beschrieben, um die Manipulation des hinteren Pols zu verzögern. Bei der bimanuellen Operation einer weichen Linse mit PPC kann ein stumpfes oder abgerundetes Instrument der zweiten Hand verwendet werden, um das Material der vorderen Linse in die Phako-Nadel oder das I/A-Handstück (Irrigation-Aspiration) zu befördern. Dies verringert die Notwendigkeit, das an die Kapsel angrenzende Material, das möglicherweise mit dem PPC verbunden ist, unter Spannung „abzustreifen“. Schnelles, stark vakuumunterstütztes Ziehen ist unerwünscht. Das Vakuum sollte mit Bedacht eingesetzt werden, wobei darauf zu achten ist, dass das anteriore Material sanft in den zentralen anterioren Bereich gezogen wird, wo es entfernt werden kann, und gleichzeitig die ausstrahlende posteriore Spannung minimiert wird. Bei dichteren Kernen ist ein höherer Energiebedarf erforderlich, wobei ein zusätzlicher Schwerpunkt auf der Minimierung von Linsen-„Chatter“ und Hochgeschwindigkeitsfragmenten liegt, die in die Vorderkammer fließen.

Nachdem der größte Teil des Linsenmaterials entfernt worden ist (wobei die PPC als Hauptrest verbleibt), wird zu diesem Zeitpunkt entschieden, ob versucht wird, das Material entweder 1) primär mit einer sanften Entfernung mit dem I/A-Handstück oder 2) mit einem Vitrektor oder einer primären hinteren Kapsulotomie zu entfernen, wobei versucht wird, die Störung der vorderen hyaloiden Fläche zu minimieren. Die nadelbasierte hintere Kapsulotomie oder die vitrektorbasierte Kapsulotomie bieten mehr Kontrolle als das I/A-Handstück bei mit der hinteren Kapsel fusionierten PPCs. Dispersives Viskoelastikum sollte auch in dieser Phase zur Verfügung stehen, falls eine hintere Kapselruptur auftritt.

Im Falle einer hinteren Kapselruptur wird eine begrenzte anteriore Vitrektomie durchgeführt, und es wird entschieden, wo die IOL eingesetzt werden soll. Bei posterioren polaren Katarakten kann die fehlerhafte/abnormale Kapselmorphologie präoperativ mittels ASOCT identifiziert und spezifisch in drei Kategorien eingeteilt werden: konische, mottenzerfressene und ektatische Typen, wie von Pujari et al. in ihrer zweiten Studie beschrieben. Bei der konischen Variante weist die hintere Trübungs-Kapsel-Verbindung nicht die übliche konvexe Kontur auf, und es besteht ein Riss in der hinteren Kapsel am hinteren Pol, mit der damit verbundenen Ausdehnung der Trübung in den vorderen Glaskörper in unterschiedlichem Ausmaß. Bei der mottenzerfressenen Variante weist die Kapsel bis zum Rand der Trübung die erwartete Kontur auf, aber unterhalb der Trübung zeigt sie einen deutlichen Kapseldefekt. Darüber hinaus weist die hintere Trübung einen völlig durchsichtigen Bereich auf, der der Morphologie des mottenzerfressenen Rands der Blätter ähnelt. Beim ektatischen Typ erscheint die Kapsel intakt mit einer dicht anhaftenden Trübung; die Kapsel weist jedoch keine regelmäßige Kontur auf. Sie hat ein ungleichmäßiges Aussehen mit mehreren ektatischen Ausbuchtungen entlang des vorderen Glaskörpers.

„Reverse flower bloom“-Technik zur Entfernung des hinteren polaren Katarakts. Die wichtigsten Aspekte der Behandlung sind:

1. -Entfernung des Kernmaterials zuerst ohne Unterbrechung der hinteren polaren Kataraktfläche
2. -Abschälen des kortikalen Materials von außen nach innen (ähnlich wie bei der umgekehrten Blüte einer Blume), wobei die zentrale hintere polare Komponente zuletzt entfernt wird
3. -Entfernung der hinteren polaren Kataraktansätze an der hinteren Kapsel

Intraokulare Linsen Überlegungen

Für unkomplizierte Fälle oder solche mit kleinen hinteren Kapselrissen, die rund und zentral „im Beutel“ sind, kann die Implantation mit einteiligen Acryllinsen unter sorgfältiger Beobachtung der langsamen, geführten Entfaltung in Position. Bei Bedenken hinsichtlich größerer hinterer Kapselrisse oder radialer Ausdehnung von Kapselrissen kann eine Sulcus-IOL mit einer dreiteiligen IOL die bessere Option sein. Bei vollständiger Kapselinstabilität sind ACIOL oder sekundär genähte IOL erforderlich.

Postoperatives Management

Die Nachsorge ist bei unkomplizierten Kataraktoperationen ähnlich wie bei Routineeingriffen. Bei komplizierten Fällen mit hinterer Kapselruptur ist zusätzliche Aufmerksamkeit für druckbedingte und damit verbundene vireo-retinale Folgeerscheinungen erforderlich.

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