Seltene Krankheiten und Arzneimittel für seltene Krankheiten
Der Begriff „Orphan Disease“ (seltene Krankheit) impliziert zwei unterschiedliche, aber miteinander verbundene Konzepte. Er wird verwendet, um Krankheiten zu beschreiben, die von den Ärzten vernachlässigt werden, z. B. die Fabry-Krankheit, die alveoläre Echinokokkose, die Variante des Nierenkrebses, die hohe Myopie und sogar einige weit verbreitete Krankheiten wie Endometriumkrebs und Tabakabhängigkeit. Genauer gesagt wird der Begriff „Orphan Disease“ jedoch zur Bezeichnung von Krankheiten verwendet, die nur eine kleine Anzahl von Personen betreffen (so genannte Gesundheitswaisen).
Es gibt keine zufriedenstellende Definition einer Orphan Disease. In den USA wird sie als eine Krankheit definiert, die weniger als 200 000 Menschen betrifft, in Japan sind es 50 000 und in Australien 2000. Diese Zahlen beziehen sich eindeutig auf die Bevölkerungsgröße dieser Länder, aber selbst wenn man dies berücksichtigt, schwanken die Definitionen zwischen 1 und 8 von 10 000. Die Definition der Europäischen Gemeinschaft liegt bei weniger als 5 von 10 000. Die WHO hat eine Häufigkeit von weniger als 6,5 bis 10 von 10 000 vorgeschlagen, was allerdings recht hoch erscheint. Es gibt auch Listen von Krankheiten, meist genetische Störungen, die als selten gelten. Als Gruppe haben sie abgesehen von ihrer Seltenheit nichts gemeinsam, aber die Listen sind sehr unterschiedlich lang; die von der US-amerikanischen National Organization for Rare Disorders veröffentlichte Liste enthält beispielsweise etwa 1200 Einträge, während das NIH Office of Rare Diseases eine Liste mit über 6000 Einträgen veröffentlicht, die vom Aagenaes-Syndrom (Lymphödem und intrahepatische Cholestase) bis zur Zuska-Krankheit (Milchfisteln in der Brust) reicht.
Ein Arzneimittel für seltene Leiden kann definiert werden als ein Medikament, das zur Behandlung einer seltenen Krankheit eingesetzt wird. Zum Beispiel ist Häm-Arginat, das zur Behandlung der akuten intermittierenden Porphyrie, der variegierten Porphyrie und der hereditären Koproporphyrie eingesetzt wird, ein Orphan Drug. Es ist jedoch überraschend, dass Ibuprofen ebenfalls als Arzneimittel für seltene Leiden eingestuft werden kann, da es zur Behandlung eines seltenen Leidens eingesetzt wird, nämlich des patentierten Ductus arteriosus bei Neugeborenen (ob Waisen oder nicht). Diese Beobachtung unterstreicht, dass Hindernisse für die Entwicklung von Arzneimitteln für seltene Krankheiten nicht nur in der Phase vor der Markteinführung auftreten; in einigen Fällen kann es sich wirtschaftlich nicht lohnen, eine Wirksamkeitsstudie durchzuführen, selbst für ein Arzneimittel, dessen Wirksamkeit anderswo gut belegt ist. In der Tat kann es wenig Anreiz geben, eine Wirksamkeitsstudie für ein gut etabliertes Medikament bei einer seltenen Krankheit oder sogar bei einer relativ häufigen Krankheit in einer Untergruppe von Personen durchzuführen – man denke nur an die vielen Medikamente, die für Erwachsene, aber nicht für Kinder zugelassen sind.
In den letzten 20 Jahren wurden Anstrengungen unternommen, um Unternehmen zur Entwicklung von Medikamenten für seltene Krankheiten zu ermutigen. Dem Orphan Drug Act in den USA (1983) folgten ähnliche Gesetze in Japan (1985), Australien (1997) und der Europäischen Gemeinschaft (2000). Die Förderung erfolgt in dreierlei Form: Steuergutschriften und Forschungsbeihilfen, Vereinfachung der Zulassungsverfahren und erweiterte Marktexklusivität. In Europa steht nur letzteres zur Verfügung.
In dieser Ausgabe der Zeitschrift zeigen Joppi et al. auf, wie langsam die Entwicklung von Arzneimitteln für seltene Krankheiten in Europa in den vier Jahren nach der Einführung von Rechtsvorschriften war, die es ermöglichten, ein Arzneimittel auf der Grundlage der Seltenheit der Krankheit, eines plausiblen Wirkmechanismus und der Wahrscheinlichkeit eines Nutzens als Arzneimittel für seltene Krankheiten auszuweisen. Von 255 Anträgen bei der EMEA wurden nur 18 zur Vermarktung zugelassen, und in vielen Fällen waren die begleitenden Studien schlecht konzipiert. Dies steht im Gegensatz zu den Erfahrungen in den USA, wo zwischen 1983 und 2002 fast 1100 Arzneimittel und biologische Produkte als Arzneimittel für seltene Leiden ausgewiesen und 231 davon zugelassen wurden. Dieser Unterschied könnte auf fehlende Anreize in Europa im Vergleich zu den USA zurückzuführen sein, obwohl wir ohne direkten Vergleich der beiden Dossiers nicht wissen können, ob es andere Gründe gab; ein solcher Vergleich wäre gerechtfertigt.
An anderer Stelle wurde jedoch durch eine reine Kosten-Nutzen-Analyse nahegelegt, dass die Entwicklung von Orphan-Medikamenten für die meisten seltenen Krankheiten nicht gerechtfertigt ist, da nach dem Hauptkriterium, das derzeit vom National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) verwendet wird, solche Medikamente zumindest im Vereinigten Königreich nur dann zugelassen würden, wenn ihre Kosten unter 30 000 £ pro qualitätsbereinigtem Lebensjahr (QALY) liegen. Das Spannungsverhältnis zwischen Gerechtigkeit und Erschwinglichkeit ist unerträglich und zieht in beide Richtungen – Menschen mit seltenen Krankheiten verdienen es, behandelt zu werden, aber von Menschen mit häufigen Krankheiten sollte nicht erwartet werden, dass sie diese subventionieren.
All dies legt eine neue Methode zur Definition einer seltenen Krankheit nahe, und zwar von Grund auf. Wenn ein Orphan-Medikament zur Behandlung einer seltenen Krankheit eingesetzt wird, könnte eine seltene Krankheit als eine definiert werden, deren Behandlung nicht kosteneffektiv ist oder die mehr als 30 000 £ pro QALY kostet. Dies deutet auch darauf hin, dass wir in Europa mehr Anreize für die Entwicklung von Arzneimitteln für seltene Krankheiten und deren kosteneffiziente Entwicklung brauchen, um unsere Fähigkeit zur Behandlung anderer Krankheiten nicht zu gefährden.