Sir,
Traumapatienten mit Multisystemverletzungen und einem hohen Verletzungsschweregrad (ISS) haben ein erhöhtes Risiko für thromboembolische Ereignisse. Eine sichere und wirksame Thromboseprophylaxe ist sehr wünschenswert, um eine tiefe Venenthrombose (TVT) zu verhindern. Unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin (LMWH), sequentielle Kompressionsgeräte (SCDs) und Vena-Cava-Filter werden zur Prophylaxe bei Traumapatienten eingesetzt. Wir sind auf einen Fall gestoßen, bei dem bereits eine okkulte TVT vorlag und die SCD als Teil des Protokolls angewendet wurde. Der routinemäßige Einsatz von Kompressionsultraschall (USG) zur Beurteilung von Thromben in den unteren Extremitäten ist gerechtfertigt, um solche Vorfälle wie bei unserem Patienten zu verhindern.
Ein 40-jähriger Mann mit mittelschwerer Kopfverletzung, zentralem Rückenmarkssyndrom und faziomaxillärer Verletzung wurde zwei Wochen lang konservativ auf der Station behandelt. Angesichts von Tachypnoe und abnehmender Sättigung wurde er auf die Trauma-Intensivstation (ICU) verlegt. Er hatte einen SOFA-Score (Sequential Organ Failure Assessment) von 11, eine Pulsfrequenz von 130 pro Minute, einen invasiven Blutdruck von 80/60 mm Hg und einen SpO2 von 82 %. Er erhielt keine LMWH zur Thromboseprophylaxe und wurde wegen der Kopfverletzung nur mit einem mechanischen Kompressionsgerät behandelt. Bei der Aufnahme auf die Intensivstation legte die Krankenschwester an beiden Gliedmaßen einen SCD an, da bei der klinischen Untersuchung im Rahmen des Protokolls kein Hinweis auf eine TVT vorlag. Eine routinemäßige USG-Farbdoppleruntersuchung der unteren Gliedmaßen ergab links einen partiellen Thrombus in der linken Vena femoralis communis, der sich in die Vena profunda femoris und die Vena poplitea ausdehnte, und rechts einen vollständigen Thrombus, der sich in die rechte Vena femoralis communis, die Vena femoralis superficialis und die Vena poplitea ausdehnte. Es wurde eine Computertomographie (CT) der Lungenarterie durchgeführt, die zeigte, dass die rechte Lungenarterie an der Einmündung des aufsteigenden und absteigenden Truncus einen Füllungsdefekt aufwies und der linke absteigende Truncus einen großen Füllungsdefekt zeigte, der sich in segmentale Äste ausdehnte.
Ultraschall der linken unteren Extremität zeigt einen partiellen Thrombus in der linken Vena femoralis communis
SCDs sind eine sichere Alternative zu LMWH, wenn eine Antikoagulation mit LMWH kontraindiziert ist, wie bei Patienten mit Kopfverletzungen. SCDs werden als Methode der Thromboseprophylaxe gut vertragen, ohne dass es zu Blutungskomplikationen kommt. SCDs zielen auf die Stase und den fibrinolytischen Weg ab, der die mit einer TVT verbundenen Komplikationen bei Traumapatienten verschlimmert.
Die routinemäßige Anwendung der Kompressions-USG zur Beurteilung von Thromben der unteren Extremitäten ist nach dem Auftreten solcher Missgeschicke wie bei unserem Patienten leicht zu rechtfertigen. Trotz prophylaktischer Maßnahmen mit niedrig dosiertem Heparin (LDH) oder SCD bleibt die Inzidenz von TVT bei bis zu 21 %, wie Burns et al. mit zweiwöchentlichen Ultraschalluntersuchungen nachgewiesen haben. Die Ultraschalluntersuchung am Krankenbett hat sich zu einem modernen Diagnoseinstrument für die Beurteilung von TVT entwickelt. Alle Patienten sollten auf das Vorhandensein einer TVT der unteren Extremitäten untersucht werden, bevor abgestufte SCDs an den Beinen platziert werden, da das Risiko einer Embolisierung von TVTs aus den Beinen, an denen SCDs platziert wurden, besteht.
Verschiedene Studien haben gezeigt, dass 10-100 % der durch USG diagnostizierten TVTs bei der klinischen Untersuchung nicht gefunden wurden oder asymptomatisch waren. Die USG wird in Zukunft eine wichtige Rolle bei der Diagnose von tiefen Venenthrombosen spielen. Die evidenzbasierten klinischen Praxisleitlinien des American College of Chest Physicians (ACCP) (2012) befürworten den kombinierten Einsatz von klinischer Wahrscheinlichkeitsbeurteilung vor dem Test, D-Dimer und USG zur Unterstützung der Diagnose einer TVT. In den ACCP-Leitlinien (2012) wird jedoch keine regelmäßige Überwachung mit Venenkompressions-USG bei Patienten mit schwerem Trauma empfohlen (Grad 2C, d. h. kein hohes Evidenzniveau). Die ACCP-Leitlinien (2008) empfehlen jedoch ein USG-Screening bei Patienten mit hohem Risiko für venöse Thromboembolien (z. B. bei Vorliegen einer Rückenmarksverletzung, einer Fraktur der unteren Extremitäten oder des Beckens oder einer schweren Kopfverletzung), die eine suboptimale Thromboseprophylaxe oder keine Thromboseprophylaxe erhalten haben (Grad 1C), wie es bei uns der Fall war. Außerdem hat die jüngste Studie von Azaretal ein Duplex-USG-TVT-Screening aller kritisch kranken Traumapatienten empfohlen.
Wir empfehlen ein routinemäßiges Screening der Patienten mittels Kompressionsultraschall, um signifikante okkulte TVT (unerkannte Thromben, die eine Lungenembolie verursachen können) vor der Platzierung von SCDs zu identifizieren, da die klinische Untersuchung nicht zuverlässig ist. Die Suche nach wirksameren Methoden der Thromboseprophylaxe bei Patienten, bei denen eine pharmakologische Thromboseprophylaxe kontraindiziert ist, sollte fortgesetzt werden, da die derzeitigen Methoden nur eine begrenzte Wirksamkeit gegen TVT bieten.