2. Patientenpräsentationen
Wir beschreiben die folgenden Fallzusammenfassungen von drei Geschwistern, die gleichzeitig auf der Kinderintensivstation mit unterschiedlichen klinischen Symptomen vorgestellt wurden, die auf eine anfänglich vermutete Organophosphatvergiftung zurückzuführen waren. Alle drei Patienten waren ursprünglich einer unbekannten Substanz ausgesetzt, die zum Baden eines Welpen verwendet wurde. Nach der Exposition, die sowohl einen örtlichen Kontakt als auch die Einnahme umfasste, wurden sie zunächst in einer externen medizinischen Einrichtung vorgestellt. Es ist nicht bekannt, wie viel von der Substanz an dem Ort gefunden wurde, an dem die Exposition stattfand. Nachdem die örtliche Feuerwehr eine Probe der auf einem Trampolin gefundenen Substanz entnommen hatte, stellte sich heraus, dass es sich bei der unbekannten Substanz um Permethrin handelte. Daraufhin wurde bei den Patienten eine akute Permethrin-Vergiftung diagnostiziert.
Patientin Nr. 1 ist ein fünfjähriges, zuvor gesundes Mädchen, das zusammen mit seinen Geschwistern einen Welpen gebadet und die unbekannte Chemikalie auf ein Trampolin geschüttet hatte, dann damit spielte und möglicherweise etwas davon zu sich nahm. Acht Stunden nach der vermuteten Ingestion wurde sie mit Symptomen wie verstärktem Tränenfluss, Speichelfluss, Bronchorrhoe, Erbrechen, Magenkrämpfen sowie erheblicher Atemdepression und verändertem Geisteszustand in einer externen Notaufnahme vorgestellt. Sie wurde intubiert, volumetrisch reanimiert und erhielt zwei Dosen von 1 mg Atropin, bevor sie auf die Kinderintensivstation unserer Einrichtung verlegt wurde. Bei der Aufnahme zeigte sie Symptome wie übermäßige Sekretion und stechende Pupillen. Daher wurden ihr zwei weitere Dosen von 1 mg Atropin verabreicht, ohne dass eine therapeutische Reaktion erfolgte. Die Patientin war weiterhin komatös und reagierte nicht auf die anticholinerge Behandlung; daher wurde die an der Expositionsstelle gefundene Chemikalie notfallmäßig analysiert und als Permethrin und nicht, wie zunächst vermutet, als Organophosphat bestimmt.
Die vorhandene Literatur wurde geprüft, der Giftnotruf wurde erneut kontaktiert und die weitere Behandlung wurde als hauptsächlich unterstützend besprochen. Wegen des Potenzials von Permethrin, einen subklinischen Status epilepticus auszulösen, wurde eine kontinuierliche Überwachung des Elektroenzephalogramms (EEG) am Bett durchgeführt. Daraufhin wurde eine Benzodiazepin-Therapie eingeleitet. Der Patient blieb eine Woche lang komatös und wurde mechanisch beatmet, wobei die tiefen Sehnenreflexe, die Muskelschwäche, die stechenden Pupillen, die vermehrte Sekretion und der Durchfall sowie die erhöhte Körpertemperatur auffielen. Die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes verliefen negativ. Sie erhielt Gabapentin wegen möglicher Parästhesien, die bekanntermaßen mit Permethrin-Toxizität einhergehen. Nach acht Tagen wurde die Patientin extubiert, nachdem sie eine verbesserte Reaktionsfähigkeit, normale Pupillen und eine verringerte Sekretion gezeigt hatte.
Patientin Nr. 2 ist ein sechsjähriges Mädchen mit einer ähnlichen Expositionsgeschichte. Da diese Patientin mit der Patientin Nr. 1 verwandt war, wurde die Diagnose erneut auf der Grundlage der Hauptbeschwerden und der aktuellen Krankheitsgeschichte gestellt, wobei der Verdacht auf die Einnahme von Permethrin bestand. Ihr anfängliches Krankheitsbild war nicht so schwer wie das ihrer Schwester und erforderte keine Intubation in der externen Notaufnahme. Sie erhielt eine Dosis Atropin und wurde zur Beobachtung auf die Kinderintensivstation verlegt. Nach ein paar Stunden verschlechterte sich ihr mentaler Status, und sie wurde intubiert, um ihre Atemwege vor übermäßiger Sekretion zu schützen. Im Gegensatz zu Patientin Nr. 1 wies sie auch Anzeichen einer Aspirationspneumonitis und abnorme motorische Bewegungen auf. Ansonsten zeigte sie einen ähnlichen Verlauf mit hohem Fieber, stechenden Pupillen, verändertem Geisteszustand, Muskelschwäche, starker Sekretion und Durchfall. Ihre Bewegungen waren willkürlich, nicht zielgerichtet und trotz Sedierung sehr schwer zu kontrollieren. Sie reagierte auf eine niedrige, defaszierende Dosis Pancuronium mit einer Verbesserung ihrer Bewegungen. Sie hatte jedoch den längsten Verlauf auf der Intensivstation und blieb 12 Tage lang mechanisch beatmet.
Patientin Nr. 3 ist ein achtjähriges Mädchen, das die gleiche Chemikalie wie die beiden zuvor vorgestellten Geschwister zu sich genommen hat. Auch hier wurde die verschluckte Chemikalie von der örtlichen Feuerwehr entnommen und anschließend getestet und als Permethrin identifiziert. Diese Patientin war jedoch möglicherweise nicht in gleichem Maße wie ihre Geschwister exponiert, da sie versucht hatte, das Permethrin von dem Welpen abzuwaschen, nachdem die anderen Geschwister ihn übergossen hatten. Es wird vermutet, dass diese Patientin weniger aufgenommen hat als ihre Geschwister, da sie Symptome wie Erbrechen und Magenkrämpfe zeigte. Ihr Krankenhausaufenthalt betrug insgesamt zwei Tage, davon einen Tag auf der Intensivstation. Sie zeigte keine Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem, keine Pupillenveränderungen oder erhöhte Sekretion. Ihre Laborwerte lagen im normalen Bereich. Leider wurde berichtet, dass der Welpe an dieser Exposition gestorben ist.