Depressionen sind bei älteren Menschen weit verbreitet. Ältere Menschen haben ein höheres Risiko, während der Einnahme von Medikamenten – einschließlich Antidepressiva – unerwünschte Wirkungen zu entwickeln, da sie gleichzeitig krank sind, andere verschriebene und rezeptfreie Medikamente einnehmen, die Dosis aufgrund von Vergesslichkeit falsch einschätzen und die Kinetik des Medikaments verändert ist.1 Die Wirksamkeit und Sicherheit von Antidepressiva bei älteren Menschen ist daher ein wichtiges Behandlungsproblem. In allen Altersgruppen ist der Einsatz von trizyklischen Antidepressiva zur Behandlung von Depressionen zugunsten von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern zurückgegangen.2 Obwohl die Meinungen darüber auseinandergehen, ob Serotonin-Wiederaufnahmehemmer als Erstbehandlung bei Depressionen eingesetzt werden sollten,3 sind die Abbruchquoten bei beiden Medikamentenklassen ähnlich – etwa ein Drittel in jeder Gruppe.4 Welche Belege gibt es für die Wirksamkeit und Sicherheit von Serotonin-Wiederaufnahmehemmern und anderen neueren Klassen von Antidepressiva bei älteren depressiven Patienten?
Neuere, nicht-trizyklische Antidepressiva werden häufig als ebenso wirksam wie trizyklische Antidepressiva, aber sicherer als diese bezeichnet und sind daher Mittel der Wahl bei älteren Menschen. Zu diesen Medikamenten gehören die selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) Citalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Sertralin und Paroxetin; reversible Hemmer der Monoaminoxidase A (RIMA) wie Moclobemid; selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) wie Milnacipran und Venlafaxin; der kombinierte 5HT2-Antagonist und 5HT-Wiederaufnahmehemmer Nefazodon; Mirtazapin, das die präsynaptischen α2-Rezeptoren antagonisiert und die 5HT2- und 5HT3-Rezeptoren blockiert; und der Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (NARI) Reboxetin. Das breite Spektrum der Wirkungen dieser Medikamente auf das zentrale Nervensystem zeigt, dass eine kohärente Theorie der biochemischen Grundlagen der Depression nach wie vor fehlt.
In Studien mit Probanden über 65 Jahren, die entweder nach dem ELDRS-Score8 oder nach den DSM-IIIR-Kriterien als depressiv definiert wurden, wird behauptet, dass Fluoxetin,5 Citalopram6 und Moclobemid7 wirksamer sind als Placebo.9 In praktisch allen Vergleichsstudien zu Antidepressiva zeigen beide Medikamente eine ähnliche Wirksamkeit. Wie zu erwarten, zeigen Fluvoxamin,10 Milnacipran,11 Paroxetin,12 Sertralin,13 und Venlafaxin14 eine ähnliche Wirksamkeit im Vergleich zu einem trizyklischen Antidepressivum bei der Behandlung einer nach DSM-IIIR definierten Depression.
In allen zitierten Studien wurden Probanden mit körperlichen Erkrankungen ausgeschlossen, wie z. B. Herz-, Nieren- und Lebererkrankungen sowie Prostatismus, die bei Personen über 64 Jahren häufig auftreten. Es gibt keine Studien, die sich mit den Folgen einer Überdosierung befassen, und es liegen nur wenige Informationen über Wechselwirkungen zwischen Medikamenten vor, was für diese Bevölkerungsgruppe von entscheidender Bedeutung ist. Fluoxetin ist das einzige neuere Antidepressivum, das bei depressiven Patienten mit organischen Hirnleistungsstörungen klinisch untersucht wurde,5 was wichtig ist, da depressive Symptome in 19 % der Fälle mit Demenz einhergehen.15 Die Abbrecherquoten in den Studien, in denen ältere Antidepressiva mit neuen verglichen wurden, liegen für Sertralin im Vergleich zu Amitriptylin (48 % vs. 49 %),13 Paroxetin im Vergleich zu Amitriptylin (21 % vs. 34 %),12 Venlafaxin im Vergleich zu Dothiepin (20 % vs. 15 %),14 Fluvoxamin im Vergleich zu Dothiepin (35 % vs. 27 %),10 und Milnacipran im Vergleich zu Imipramin (46 % vs. 37 %) vor.11 Nur eine Studie gibt vergleichbare Abbruchraten für ein neueres Antidepressivum im Vergleich zu Placebo ausschließlich bei über 64-Jährigen an – Citalopram im Vergleich zu Placebo (39 % vs. 33 %).6 Die hohe Abbruchrate bei Placebo spiegelt wahrscheinlich das hohe Maß an somatischen Beschwerden bei älteren Menschen mit Depression wider. Keine der verfügbaren Studien hätte eine ausreichende Aussagekraft, um einen 20 %igen Unterschied in der Wirksamkeit zwischen alten und neuen Antidepressiva festzustellen (unter der Annahme einer Aussagekraft von 80 %, α=0,05, wären 788 n erforderlich). Für Placebostudien wäre bei einer Power von 80 % eine Stichprobengröße von 128 erforderlich, um einen 50 %igen Unterschied in der Wirksamkeit der beiden Präparate festzustellen. Nur die Studien mit Citalopram6 und Moclobemid7 im Vergleich zu Placebo bei über 65-Jährigen würden dieses Kriterium erfüllen.
Welches der neueren Medikamente sollte daher zur Behandlung von Depressionen bei älteren Menschen ausgewählt werden? Citalopram, Moclobemid und wahrscheinlich auch Fluoxetin sind bei älteren depressiven Patienten wirksamer als Placebo. Die Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Fluvoxamin, Paroxetin und Sertralin sowie Milnacipran und Venlafaxin sind in dieser Bevölkerungsgruppe wahrscheinlich (aber nicht eindeutig) genauso wirksam wie ältere Antidepressiva. Fluoxetin ist ebenfalls wirksam bei der Behandlung älterer Patienten mit Demenz und depressiven Symptomen. Bislang konnte in Studien jedoch nicht nachgewiesen werden, dass die neuen nicht trizyklischen Antidepressiva bei älteren Menschen sicherer sind als die älteren trizyklischen Medikamente, mit der möglichen Ausnahme von Paroxetin. Es ist bekannt, dass trizyklische Antidepressiva, insbesondere Amitriptylin und Dothiepin16 , bei Überdosierung ein hohes Todesrisiko bergen. Diese Medikamente sollten daher bei älteren Menschen, deren Einnahme nicht überwacht wird und bei denen das Risiko einer Überdosierung besteht, vermieden werden. Darüber hinaus ist es schwierig, die Verwendung der neueren Medikamente für alte Menschen aus Sicherheitsgründen zu empfehlen.