Falldarstellung
Ein 37-jähriger hispanischer Mann stellte sich in der Verbrennungsstation des Loyola University Medical Center vor, nachdem er von einem auswärtigen Krankenhaus mit dem Verdacht auf nekrotisierende Fasziitis verlegt worden war. Der Mann litt in den letzten 10 Jahren an einem chronischen, schmerzlosen Lymphödem der rechten unteren Extremität. In den letzten Monaten hatte sich sein Lymphödem verschlimmert, und an seinem Bein bildeten sich zahlreiche Knötchen und Warzen. Er begann, starke Schmerzen in seinem betroffenen Bein und Schwellungen in seinem Hodensack zu haben. Er berichtete, dass er drei Tage lang Fieber, Schüttelfrost, Durchfall und anhaltende Übelkeit und Erbrechen hatte, bevor er in ein externes Krankenhaus gebracht wurde. In der Notaufnahme wurde er mit Delirium, Hypotonie, Fieber, Tachykardie und Atemnot eingeliefert und erfüllte die Voraussetzungen für ein systemisches inflammatorisches Response-Syndrom. Das Erythem umfasste sein gesamtes rechtes Bein und breitete sich über seine Genitalien bis hin zur linken Leiste aus. Mit dem Verdacht auf Fournier-Gangrän wurde er in den OP gebracht, um eine explorative Skrotaloperation durchzuführen. Die Fournier-Krankheit wurde ausgeschlossen, und die Inzision wurde offen gelassen, um sekundär zu heilen. Sein Zustand verschlechterte sich weiter, so dass er ins Loyola Krankenhaus verlegt wurde, wo er intubiert wurde und kontinuierlich Noradrenalin erhielt.
Bei der Erstuntersuchung war er hypoton bei 94/32 mmHg, tachykard bei 132 Schlägen/Min., sättigte 95% O2 auf SIMV und hatte 40,1°C Fieber. Die arteriellen Blutgase zeigten eine metabolische Azidose mit Anionenlücke. Sein Bein war erythematös und fühlte sich heiß an, mit Blasenbildung und pustulösen Exsudaten. Sein Skrotum und sein Penis waren deutlich geschwollen und erythematös, und aus dem Skrotalschnitt in der Mittellinie trat seröser Ausfluss aus (Abbildungen (Abbildungen1,1, ,2,2, ,33).
Der Patient bei der Vorstellung. Die Abbildung verdeutlicht das massive Ödem und Erythem, insbesondere im Vergleich zum kontralateralen Bein.
Massive Ödeme und Erytheme erstreckten sich auf den Oberschenkel und über die Genitalien.
Verrucae und Knötchenbildung umfassten seine gesamte Extremität.
Die Arbeitsdiagnose war eine Zellulitis, die von einer Elefantiasis überlagert wurde und zu einem septischen Schockzustand führte. Seine Wunden wurden gemäß der Behandlung von Verbrennungen partieller Dicke mit zweimal täglichem Debridement und Anwendung von Silvadene und Kerlix behandelt. Die Antibiotikabehandlung begann mit einer hochdosierten Penicillintropfgabe, Ciprofloxacin und Clindamycin für eine breite Basisbehandlung. Die Behandlung wurde geändert, als die Kulturen sowohl aus dem externen Krankenhaus als auch aus dem Loyola-Krankenhaus zurückkamen. In den Kulturen seiner Beinwunde wurden Proteus (pan-sensitiv), MSSA, koagulasenegative Staphylokokken und Candida parapsilosis nachgewiesen. In den Kulturen seiner Skrotumwunde wurden Streptokokken der Gruppe G, Peptostreptococcus magnus und anaerobe gramnegative Stäbchen nachgewiesen, die nicht identifiziert werden konnten (Bacteroides fragilis wurde ausgeschlossen). Seine Blut-, Urin- und BAL-Kulturen wiesen kein Wachstum auf. Ein Mikrofilarientest auf blutübertragbare Parasiten war negativ. Angesichts der Anaerobier und Hefen wurde seine Antibiotikatherapie auf Fluconazol, Metronidazol und Ampicillin/Sulbactam umgestellt. In der ersten Woche seines Krankenhausaufenthalts hatte er Fieberschübe, die sich jedoch auflösten, und das Erythem an seinem Bein besserte sich allmählich unter kontinuierlicher systemischer und topischer Antibiotikatherapie.
In den ersten zwei Tagen erhielt er weiterhin Noradrenalin, um seinen mittleren arteriellen Blutdruck über 60 mmHg zu halten, dann wurde er erfolgreich abgesetzt und war für den Rest seines Krankenhausaufenthalts hämodynamisch stabil. Am 7. Krankenhaustag wurde der Patient erfolgreich extubiert, und am 8. Tag begann er, mit guter Sauerstoffsättigung Raumluft zu atmen. Sein Fall wurde durch eine akute Niereninsuffizienz kompliziert. Er stellte sich oligurisch mit steigendem BUN und Kreatinin vor. Die fraktionierte Ausscheidung von Natrium im Urin lag bei 10 %, und in der Urinanalyse wurden grobes Blut und kleine Proteine festgestellt – alles Faktoren, die zur Diagnose einer akuten tubulären Nekrose infolge einer Ischämie im septischen Schock führten. Seine Azidose wurde mit einer Reihe von Bikarbonat-Ampullen und einer Erhaltungsflüssigkeit von 1 Liter 5%iger Dextrose mit 80 ml Natriumacetat behandelt. Während sich seine Azidose allmählich auflöste und seine Urinausscheidung zunahm, stiegen sein BUN und sein Kreatinin weiter an und erreichten einen Wert von 117 bzw. 8,27. Er wurde am 4. Tag im Loyola-Krankenhaus einer Dialyse unterzogen und erhielt in den folgenden 7 Tagen 3 weitere Dialysebehandlungen. Nach diesen Behandlungen stabilisierten sich seine Elektrolytwerte, und er begann eine große Urinmenge auszuscheiden, was auf eine post-ATN-Diurese hindeutet.
Die zusätzliche Therapie umfasste eine Ernährungsunterstützung mit einer 1/2-starken Novasource-Nierenschlauchnahrung mit 100 cc/Stunde, eine Glukosekontrolle mit Insulin lispro sliding scale und Physiotherapie. Bei der Einlieferung war er unterernährt (Albumin 1,4 gm/dl, Transferrin 99 mg/dl), doch verbesserte sich sein Zustand durch kontinuierliche Sondennahrung und eine allgemeine Diät. Der Patient wurde am 16. Krankenhaustag entlassen, nachdem seine Zellulitis abgeklungen war, die Nierenfunktion und die Elektrolytwerte normalisiert waren, er mit Hilfe von Physiotherapie selbständig gehen konnte und eine allgemeine Diät vertrug. Sein Lymphödem hatte sich seit der Aufnahme zwar etwas gebessert, aber er hatte weiterhin ein erhebliches Ödem in den Extremitäten. Er wurde 2 Wochen später in der Verbrennungsklinik nachuntersucht, ohne Anzeichen einer Infektion, aber immer noch mit Schwierigkeiten beim Gehen aufgrund seines Zustands.