Falldarstellung
Unsere 52 Jahre alte Patientin, ohne vorherige abdominale Operation, wurde wegen Metrorrhagie in den Wechseljahren und kolikartigen Schmerzen im rechten Hypochondrium in unsere Klinik eingeliefert. Sie unterzog sich einer präoperativen Untersuchung, die eine ausführliche Anamnese, eine klinische Untersuchung des Abdomens und des Beckens, eine abdominale und pelvine Ultraschalluntersuchung und eine Computertomographie (CT), einen Pap-Abstrich und eine Konisation des Gebärmutterhalses mit Endometriumbiopsie umfasste.
Es gab einige dokumentierte mäßige kardiopulmonale Morbidität als relative Kontraindikation für die laparoskopische Chirurgie, wie z.B.: Hochrisiko essentielle arterielle Hypertonie Stufe II, permanentes Vorhofflimmern mit mittlerer Ventrikelrate, Mitralklappeninsuffizienz Grad 2, Trikuspidalklappeninsuffizienz Grad 3, mäßige sekundäre pulmonale Hypertonie, rechter großer Schenkelblock, große Mitralstenose und frühere Operationen wegen Brustkrebs links.
Nach Rücksprache mit einem leitenden Mitglied des Anästhesieteams beschlossen wir, die Patientin laparoskopisch zu operieren, nachdem wir die Einwilligung der Patientin eingeholt hatten. Es lag keine schwere kardiopulmonale Erkrankung vor, die eine Laparoskopie kontraindiziert, wie z. B. Herzinsuffizienz in der Vorgeschichte, Myokardinfarkt, instabile Angina pectoris oder pulmonale Obstruktionskrankheiten, die schlecht kontrolliert sind oder eine längere Trendelenburg-Lage kontraindizieren.
Die vorangegangene Zervixbiopsie ergab eine sich entwickelnde niedrige bis hohe Dysplasie der Exozervix, Plattenepithelmetaplasie und hohe Dysplasie auf dem Oberflächenepithel der Endozervix, chronische ulzerative Zervizitis und Papillomavirusinfektion.
Bauchultraschall ergab eine Fehlbildung der Gallenblase mit multiplen hyperechoischen Bildern bis zu 30 mm Durchmesser. Das CT des Abdomens und des Beckens war normal.
Der Patient wurde einer Vollnarkose mit endotrachealer Intubation unterzogen. Ein Foley-Katheter wurde eingeführt, um die Blasendrainage während des gesamten Eingriffs zu gewährleisten. Nachdem das Pneumoperitoneum in gynäkologischer Position auf einen Druck von 12 bis 14 mmHg insuffliert worden war, führten wir 5 Trokare ein: 11 mm optischer Nabeltrokar, 11 mm suprapubischer Trokar, 5,5 mm am seitlichen Rand des rechten Rectus abdominis, 11 mm in derselben Position auf der linken Seite für die Ligasure-Zange und 5.5 mm unter dem rechten Rippenbogen auf der Medioklavikularlinie (Abbildung 1).
Positionierung der Trokare.
Der Patient wurde in Anti-Trendelenburg-Lage gelagert und wir führten die Inspektion der Peritonealhöhle durch. Das Laparoskop wurde im linken 11-mm-Trokar positioniert und wir verwendeten für die Dissektion den 11-mm-Nabeltrokar, und für die Freilegung der Gallenblase verwendeten wir den 5,5-mm-Trokar unter dem rechten Rippenbogen auf der Medioklavikularlinie und den 5,5-mm-Trokar am seitlichen Rand des rechten Rectus abdominis. Wir begannen mit der retrograden laparoskopischen Cholezystektomie (LC) und der subhepatischen Drainage, dann wurde die Gallenblase in einen Endobag eingeführt und in der Nähe der Leber deponiert. Der Patient wurde dann in Trendelenburg-Lage gebracht. Wir begannen auf der linken Seite mit der Durchtrennung der Verwachsungen zwischen dem Colon sigmoideum und dem Ligamentum uteroovarialis und legten das runde Ligamentum frei. Der Uterus wird kranial und anterior gehalten, so dass er sich auf der gegenüberliegenden Seite der zu operierenden Seite befindet.
Der LH begann, ohne einen Uterusmanipulator zu verwenden, mit der progressiven Durchtrennung der runden Bänder, Ebene für Ebene, mit der Ligasure-Zange in etwa 3 cm Entfernung von der Beckenwand. Es ist wichtig, die Koagulation des runden Bandes in der Nähe des Uterus zu vermeiden, da es sonst zu stärkeren Blutungen kommen kann. Die Harnleiter wurden transperitoneal dargestellt (Abbildung 2).
Die Durchtrennung des linken runden Bandes mit der Ligasure-Zange und die Visualisierung einer blaugrauen Farbe im Peritoneum.
Um die Adnexe zu erhalten, wird die Koagulation und Sektion proximal der Eileiter und des Ligamentum utero ovariosum durchgeführt. Die Dissektion wird nach hinten am breiten Band fortgesetzt, wobei darauf zu achten ist, dass die Gefäße des Uterusstiels nicht durchtrennt werden.
Die Visualisierung einer blaugrauen Farbe im Peritonealblatt zeigt an, dass sich eine avaskuläre Struktur ohne anatomische Elemente dahinter befindet.
Nach dem Durchtrennen des hinteren Blattes des breiten Bandes bleibt die Adnexe gestielt und der Ureter wird ferngehalten, da er zusammen mit dem Peritoneum mobilisiert wird. Der erste Assistent sollte die Adnexe sichern und Zug in einer Richtung entgegengesetzt zum Lombo-Ovarialband ausüben.
Das Peritoneum wird mit der Ligasure-Zange bis zu den utero-sakralen Bändern geschnitten. Dann wird der Gebärmutterstiel ebenfalls mit einer Ligasure-Zange behandelt. Die vorangegangenen Schritte wiederholen wir in gleicher Weise auf beiden Seiten.
Die Traktion des Uterus nach kranial und posterior wurde durchgeführt, um den Boden des Blasen-Gebärmutter-Sacks freizulegen. Mit einer atraumatischen 5,5-mm-Zange hebt der Assistent das Peritoneum mit der Blase sanft an, um Verletzungen beim Präparieren des vesikal-uterinen Raums zu vermeiden, so dass die vesikal-vaginale Ebene geöffnet und die vesikal-uterinen Bänder geschnitten werden können (Abbildung 3).
Dissektion und Eröffnung des breiten linken Ligaments und Durchtrennung der vesiko-vaginalen Ebene.
Wir benutzten die 10 mm Ligasure-Pinzette, um die uterinen Pedikel in der Nähe des Uterus zu koagulieren.
Nach der Identifizierung der Zervix sezierten wir das proximale Drittel der Vagina im anatomischen Raum zwischen Blase und Vagina und führten die Inzision des vorderen und hinteren Teils der Vagina mit dem Elektrokauterhaken durch.
Vor dem Verlust des Pneumoperitoneums wird eine laparoskopische Babcock-Zange in die Vagina eingeführt, um die Gebärmutter mit den Eierstöcken und den Endobag mit der Gallenblase zu extrahieren.
Zu diesem Zeitpunkt wird die Blutstillung sichergestellt und die Vaginalnaht mit separaten 0 resorbierbaren Fäden, in zwei Schichten muko-schleimig und serös, durch den vaginalen Weg durchgeführt. Nachdem das Pneumoperitoneum wiederhergestellt war, wurde eine laparoskopische Kontrollansicht durchgeführt, und wir verwendeten die Drainage des Douglas-Raums.
Die Operationszeit betrug 125 Minuten von der Dissektion des Calot-Dreiecks bis zur Naht der Vaginalmanschette. Es traten keine intra- oder postoperativen Komplikationen auf. Die Patientin erhielt nach dem Eingriff eine prophylaktische Antibiotikatherapie und eine antithrombotische Prophylaxe mit niedermolekularem Heparin für eine Woche ab dem Tag der Operation und danach mit oralen Antikoagulantien und Schmerzmitteln. Der postoperative Verlauf war unter der Behandlung unauffällig. Die Patientin wurde 7 Tage nach dem chirurgischen Eingriff entlassen.
Das Ergebnis der histopathologischen Untersuchung war ein „in situ“ Zervixkarzinom mit intraglandulärer Ausdehnung, ohne Mikroinvasionsaspekte, aber mit dem Vorhandensein einer Brustkrebsmetastase und einer chronischen ulzerativen lithiasischen Cholezystitis.