Plantarfasziitis: Diagnose und Behandlung

Anwendung eines osteopathischen Ansatzes.

Plantarfasziitis ist eine der häufigsten Ursachen für Fuß- und Fersenschmerzen bei Erwachsenen. Sie besteht aus Schmerzen und Empfindlichkeit an der Fußsohle und betrifft etwa 1 von 10 Personen zu irgendeinem Zeitpunkt ihres Lebens. Die höchste Inzidenz tritt in der Allgemeinbevölkerung zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr auf, mit einer zusätzlichen jüngeren Spitze bei Läufern und Sportlern.1,2 Die Plantarfaszie oder Plantaraponeurose liegt oberflächlich zu den Muskeln der Fußsohlenoberfläche und setzt am vorderen medialen Fersenbeinhöcker an; sie teilt sich distal in fünf Abschnitte, die an den proximalen Phalangen ansetzen und als Bindeglied fungieren, um das Längsgewölbe des Fußes aufrechtzuerhalten und die Stoßdämpfung beim Gehen und anderen Belastungen zu erleichtern.2-5

Physiologische und biomechanische Veränderungen des Fußes, die zu Plantarfasziitis führen

Die vorherrschenden Hypothesen zur Pathophysiologie der Plantarfasziitis beinhalten biomechanischen Stress, der zu einer Entzündung der Plantarfaszie führt, was wiederum zu einer Verengung der Faszie während der gewichtsfreien Zeit führt.6-8 Biomechanische Stressoren sind in bestimmten Bevölkerungsgruppen häufig anzutreffen, z. B.:

• übergewichtige Personen
• Personen, die lange stehen oder springen
• Menschen mit Plattfüßen oder hohen Fußgewölben
• alle, die eine eingeschränkte Knöchel-Dorsalflexion aufweisen8,2
• Dauerjogger/Läufer, was darauf hindeutet, dass wiederholte Mikrotraumata zur zugrunde liegenden Ätiologie beitragen können.2

Tänzer, vor allem solche, die aerobe Bewegungen ausführen, leiden ebenfalls unter Plantarfasziitis aufgrund der Belastung der Achillessehne, die sich über den Calcaneus ausbreitet und die Spannung erhöht (und eine angespannte Kniesehne kann zu einer verminderten Kniestreckung und einer erhöhten Belastung des Vorfußes führen, was wiederum zu einer erhöhten Belastung der Plantarfaszie führt).2

Physikalische Aktivitäten und Dysfunktionen können zu einem wiederholten Mikrotrauma mit hohem Fersendruck führen; die gegenläufige Traktion von Vorfuß und Achillessehne kann zu Mikrorissen im zentralen Bündel der Plantarfaszie führen.9,10 Wenn kumulative zelluläre Schäden durch ein fehlgeschlagenes Heilungsmuster verschlimmert werden, das zu Zonen sowohl der Hyper- als auch der Hypoplasie führt,11 können die normalen Kollagenreparaturzyklen unterbrochen werden, was zu einem Kontinuum zellulärer Schäden führt, die denen bei Achillessehnen-Tendinose und lateraler Epicondylitis ähneln.12,13 Mikrotraumata und Störungen der Heilung und Kollagenreparatur können zur Entwicklung hyperirritierbarer, empfindlicher Punkte in den gespannten Faszien führen, die Schmerzen verursachen, wenn sie ertastet oder durch gewichtsbelastende Aktivitäten komprimiert werden, die als myofasziale Triggerpunkte bekannt sind.14

Es gibt auch Hinweise auf eine Rolle des zentralen Nervensystems bei chronischen Tendinopathien mit programmiertem Zelltod (Apoptose), Gewebeabbau und Kollagendegeneration am Ursprung der Plantarfaszie am medialen Tuberkel des Calcaneus, begleitet von einem deutlichen Mangel an chronischen Entzündungszellen, was darauf hindeutet, dass die Plantarfasziitis im chronischen Stadium nicht durch Entzündungsprozesse vermittelt wird.9,10,15,16 Somit überwältigen wiederholte Mikroverletzungen die inhärenten Reparaturmechanismen, anstatt eine chronische Entzündung aufrechtzuerhalten.16 Eine akute Entzündung sowie eine chronische Belastung der Plantarfaszie können zu einer höheren Morbidität führen und stellen eine schwierige Entscheidung für Personen dar, die regelmäßig Sport treiben oder deren Arbeit langes Stehen oder den aktiven Gebrauch ihrer Füße erfordert. Erfolgreiche Behandlungen berücksichtigen die Entwicklung der akuten entzündlichen Ätiologie der Plantarfasziitis und antizipieren ihr Fortschreiten zu einem chronischen, degenerativen Problem.

Weitere häufige Ursachen für Plantarfasziitis und plantare Fußschmerzen sollten bei der Differentialdiagnose in Betracht gezogen werden, z. B. entzündliche Erkrankungen (insbesondere Spondylarthropathien), neurologische Erkrankungen (z. B. Neuropathien, Nerveneinklemmungen), skelettale Ursachen (z. B. Stressfrakturen, Trauma, Fersenbeinfrakturen, Osteomyelitis und bösartige Erkrankungen) und Weichteilursachen (z. B. Entzündung des Fersenfettpolsters).

Differenzialdiagnose

Patienten stellen sich typischerweise mit Beschwerden über stechende Schmerzen vor, die an der medialen Seite der Ferse am Fersenbeinansatz der Plantarfaszie lokalisiert sind. Die Schmerzmuster können auch das Fußgewölbe betreffen, typischerweise bei den ersten Schritten am Morgen oder nach längerer Nichtbelastung.2,6,7,17,18 Im ersten Fall beginnt sich die Plantarfaszie nach etwa 10 bis 20 Schritten zu dehnen, so dass der scharfe, brennende Schmerz allmählich nachlässt. Symptome wie ein pochender, dumpfer Schmerz oder ein müdigkeitsähnliches Gefühl im mittleren Fußgewölbe treten jedoch häufig nach längerem Stehen (oder Belastung) wieder auf.17-19

Die Diagnose der Plantarfasziitis wird in der Regel auf der Grundlage einer gründlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung gestellt. Bei der Untersuchung des Patienten, insbesondere bei Läufern und Sportlern, kann die sorgfältige Beachtung der sechs S (Schuhe, Oberfläche, Geschwindigkeit, Dehnung, Kraft und Struktur) dem Arzt helfen, die Diagnose zu bestätigen.20 Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich bei der Plantarfasziitis ein lokaler Druckschmerz an der Fußsohle. Dies lässt sich am besten erreichen, indem die Zehen des Patienten dorsal gebeugt werden, die Plantarfaszie gestrafft wird und dann entlang der Plantarfaszie von der Ferse zum Vorfuß getastet wird.2 Empfindliche Punkte, die auf ein Mikrotrauma und eine gestörte Heilung zurückzuführen sind, bestätigen eine solche Diagnose, stellen aber auch Marker für Behandlungsschwerpunkte dar, wie z. B. osteopathische Manipulationen oder Kortikosteroidinjektionen.2,21

Labor-, Röntgen- und Ultraschalluntersuchungen sind im Allgemeinen nicht erforderlich, um eine Plantarfasziitis zu diagnostizieren. Ultraschalluntersuchungen werden zwar nicht routinemäßig durchgeführt, können aber Hinweise auf eine Verdickung der Plantarfaszie und ein entzündungsbedingtes Ödem liefern. Der diagnostische Nutzen der Ultraschalluntersuchung bei Plantarfasziitis hat sich noch nicht als vorteilhaft für den routinemäßigen Einsatz erwiesen.2,22,23 Diese diagnostischen Verfahren können jedoch bei der Betrachtung der vollständigen Differentialdiagnose von Fuß- und Fersenschmerzen nützlich sein.

Gemeinsame Ansätze zur kurz- und langfristigen Linderung

Es gibt mehrere Behandlungsmöglichkeiten für Plantarfasziitis. Zu den am häufigsten genutzten Optionen gehören Glukokortikoid-Injektionen, Dry Needling, Zahnspangen und Orthesen. Die Mehrheit der Patienten spricht innerhalb von 6 bis 18 Monaten auf konservative, nicht-chirurgische Therapien an.24-26 Bei etwa 5 bis 10 % der Patienten kann jedoch ein chirurgischer Eingriff erforderlich werden, um eine ausreichende Wiederherstellung der Funktion und Schmerzlinderung zu erreichen.26

Glukokortikoid-Injektionen: Glukokortikoid-Injektionen werden häufig empfohlen, wenn konservative Maßnahmen wie Hosenträger, Orthesen, Physiotherapie und Dehnung nach vierwöchiger Therapie versagen.2 Die Injektion von Glukokortikoid allein oder einer Mischung aus Glukokortikoid und Lokalanästhetikum an den empfindlichen Stellen der Plantarfaszie führt zu einer kurzfristigen Schmerzlinderung und zum Rückgang der Entzündung. Die Ergebnisse randomisierter Studien deuten darauf hin, dass eine Mischung aus Glukokortikoid- und Lokalanästhetika-Injektionen nach vier Wochen zu einer signifikanten Schmerzkontrolle führt, während eine einzelne Glukokortikoid-Injektion nach 12 Wochen einen langfristigen Nutzen bringt.2

Diese Studien zeigten jedoch weder einen Unterschied in der Schmerzlinderung durch eine palpations- gegenüber einer ultraschallgesteuerten Injektion, noch einen Unterschied zwischen einer einzelnen und einer gepfefferten Glukokortikoid-Injektion.2 Angesichts des Risikos einer Atrophie der Fersenpolster in den seltenen Fällen einer Plantarfaszienruptur ist ein umsichtiger Einsatz von Glukokortikoiden erforderlich.2,5 Zu den häufigen unerwünschten Wirkungen der Injektion gehören Schmerzen, leichte subkutane Blutungen und das Risiko einer Infektion.

Akupunktur: Die Akupunktur ist eine häufig angewandte Methode zur Schmerzlinderung aus der traditionellen chinesischen Medizin. In ähnlicher Weise wurde Dry Needling zur Behandlung von Schmerzen am Bewegungsapparat eingesetzt, die mit Triggerpunkten in Verbindung stehen.8,14 Da Patienten, die an Plantarfasziitis leiden, myofasziale Triggerpunkte entwickeln können, hat sich gezeigt, dass Dry Needling das biochemische und elektrische Umfeld innerhalb der myofaszialen Triggerpunkte der Skelettmuskulatur und der Bänder verändert, was zu einer Verringerung der Substanz P und einem Anstieg des Beta-Endorphinspiegels und des Blutflusses führt.14

Die Ergebnisse einer Metaanalyse von 7 Studien zeigten, dass das Dry Needling von myofaszialen Triggerpunkten im Vergleich zu Placebo zu einer signifikanten Schmerzreduzierung führte, wobei die Schmerzlinderung auch nach 12 Monaten noch anhielt.14 Es fehlen jedoch Daten über die Wirksamkeit von Dry Needling im Vergleich zu Injektionen. Zu den häufigen unerwünschten Nebenwirkungen des Dry Needling gehören Schmerzen, leichte subkutane Blutungen und das Risiko einer Infektion an den Behandlungsstellen.

Ein Ansatz der Osteopathischen Medizin

Die osteopathische Philosophie basiert auf einer ganzheitlichen Behandlung jedes Problems und berücksichtigt die Behandlung von Schmerzen und Dysfunktionen sowie die Ermittlung der Schmerzursache. Osteopathische Ärzte (DOs) wenden eine Vielzahl manueller, praktischer Techniken an, die unter dem Begriff osteopathische manipulative Behandlung (OMT) zusammengefasst werden. Obwohl für die Durchführung der OMT eine entsprechende osteopathische Ausbildung erforderlich ist, können ganzheitliche Ansätze bei der Beurteilung und Behandlung der Plantarfasziitis von einer Vielzahl von Ärzten angewandt werden. Mehrere OMT-Techniken haben eine umfangreiche klinische Geschichte in der Behandlung der Plantarfasziitis und werden kurz beschrieben, aber eine detaillierte Diskussion der OMT-Techniken würde den Rahmen dieses Artikels sprengen.

Dehnung/Gegenspannung: Bei dieser Technik werden empfindliche Punkte im Gewebe identifiziert und das Gewebe passiv so positioniert, dass es sich den knöchernen Ansätzen des Muskels annähert, wobei die natürlichen neuromuskulären Reflexbögen zur Entspannung des Gewebes genutzt werden.20,21,27-29 Wenn der Fuß richtig positioniert ist, wird der empfindliche Punkt möglicherweise nicht mehr als schmerzhaft empfunden. Um eine Erleichterung zu erzielen, wird diese Position 90 Sekunden lang beibehalten, danach kann der Fuß passiv in die normale Position zurückkehren. Empfindliche Punkte, die sich für eine Behandlung mit Gegenzug eignen, befinden sich am Ansatz der Plantarfaszie – am Fersenbein – sowie im Bauch des Musculus quadratus plantae.20,27,28

Muskelenergie: Diese Technik, bei der der Patient den Muskel aktiv anspannt, ist besonders nützlich, um die Hypertonizität von Muskelgruppen, insbesondere in den Extremitäten, zu reduzieren. Der Arzt positioniert bestimmte Muskeln und bittet dann den Patienten, den Muskel kurz, drei Sekunden lang und mit geringer Intensität zu beugen. Der Muskel wird zwischen den wiederholten Muskelbeugungen weiter gedehnt. Im Allgemeinen zielen die Techniken zur Behandlung der Plantarfasziitis auf Muskelgruppen wie den vorderen und hinteren Tibialis-Muskel, den Peroneus-Muskel, den Gastrocnemius, den Quadrizeps, den Iliopsoas-Muskel und die Hamstrings ab.20 Funktionsstörungen dieser Muskeln können bei Sportlern, Tänzern und Turnern auftreten und eine Plantarfasziitis verewigen oder imitieren.2,29

Myofascial Release: Bei dieser Technik ergreift und hält der Arzt das Gewebe in bestimmten Positionen, um entweder Spannungen im Gewebe zu erzeugen oder zu lösen.27 Plantarfasziitis kann mit einer direkten Anwendung von myofaszialem Release angegangen werden, wobei der Arzt distalen und medio-lateralen Zug auf die Plantarfaszie und das darüber liegende weiche Gewebe und die Haut ausübt.27

Ausgewogene Bänderspannung/Gelenkzerrung: Dieser Ansatz zielt darauf ab, Bänderdehnungen in der unteren Extremität zu behandeln, indem die knöchernen Anhänge so positioniert werden, dass die Spannung in den Bandstrukturen reduziert und auf natürliche Weise wieder ausgeglichen wird, wobei sklerotomale neurologische Reflexe eingesetzt werden.20,27-29 Zu den nützlichen Schwerpunktbereichen gehören die Mittelfußknochen und die Membrana interossea zwischen Schienbein und Wadenbein sowie der Fersenbeinknochen.

Artikulatorische und High Velocity, Low Amplitude (HVLA): Diese Methoden korrigieren Fehlstellungen und Fehlrotationen der Knochen in den unteren Extremitäten, insbesondere an Fuß, Knöchel und Bein, die die normalen Spannungen in Sehnen und Bändern stören. Diese Techniken beinhalten die Korrektur der Knochen- und Gelenkstellung durch Stöße auf den betroffenen Knochen oder das betroffene Gelenk und werden häufig in der Chiropraktik und anderen Formen der manuellen Medizin eingesetzt. Die Knochen des Fußes stellen aufgrund ihrer bänder- und muskulären Befestigungen innerhalb der Fußgewölbe einen Schwerpunkt bei Fußschmerzen, insbesondere bei Plantarfasziitis, dar.30

Andere Behandlungsmethoden für Fußschmerzen, die anekdotisch unterstützt werden, sind: Gewichtsabnahme, Dehnungsübungen wie Yoga, entzündungshemmende Nahrungsmittel, Nahrungsergänzungsmittel, topisches Capsaicin (z. B. bei Osteoarthritis), konventionelle Physiotherapie, extrakorporale Stoßwellentherapie, Tauchkontrastbäder, Injektionen von autologem Vollblut oder plättchenreichem Plasma und Botulinumtoxin-A-Injektionen (zur Behandlung der Lähmung des angrenzenden Musculus flexor digitorum brevis).31

Schlussfolgerung

In der Regel reichen eine umfassende körperliche Untersuchung und eine Anamnese aus, um die Diagnose einer Plantarfasziitis zu stellen, insbesondere wenn der Schmerz durch Druck auf den Fersenansatz der Plantarfaszie ausgelöst wird. Laboruntersuchungen oder bildgebende Verfahren sind in der Regel nicht erforderlich, um die Diagnose zu stellen, doch können diese diagnostischen Möglichkeiten bei Bedarf genutzt werden, um andere Erkrankungen auszuschließen. Glücklicherweise gibt es eine Vielzahl von Behandlungsmöglichkeiten, die sich auf die histopathologischen Veränderungen sowohl in der akuten als auch in der chronischen Phase der Plantarfasziitis konzentrieren sollten. Obwohl Glukokortikoide und Dry Needling am häufigsten eingesetzt werden, können auch ganzheitliche Ansätze wertvolle klinische Hilfsmittel sein. So stellt die osteopathische Manipulation eine weitere bewährte und weit verbreitete manuelle Behandlungsmethode dar, die die Selbstheilungskräfte des Körpers nutzt, um Schmerzen im Gewebe zu behandeln, aber auch andere Strukturen zu berücksichtigen, die die Plantarfasziitis möglicherweise verursacht haben.