Cortisol ist das wichtigste Glukokortikoid, das von der Zona fasciculata produziert wird. Die Freisetzung dieses Hormons führt zum Eiweiß- und Fettabbau, zur Glukoneogenese in der Leber, um den Blutzuckerspiegel zu erhöhen, zur verstärkten Knochenresorption bei verminderter Knochenbildung, zur Hemmung des Immunsystems und zur Verringerung der Prostaglandine, was zu einer entzündungshemmenden Reaktion führt.
Aldosteron ist das vorherrschende Mineralokortikoid, das von der Zona glomerulosa freigesetzt wird. Seine Freisetzung führt zu Hypernatriämie und Hypokaliämie, wenn sie durch ACTH, erhöhte Kaliumwerte und/oder das Therenin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) stimuliert wird. Letztlich kann die Aldosteronfreisetzung zu Bluthochdruck und Ödemen führen.
Androgene, die von der Zona reticularis produziert werden, sind für die Ausprägung von Geschlechtsmerkmalen wie Achsel- und Schambehaarung verantwortlich.1
Nebenniereninsuffizienz ist die Folge eines unzureichenden Spiegels an Glukokortikoiden zur Regulierung normaler Körperfunktionen.Primäre Nebenniereninsuffizienz ist auf eine Störung der Nebennieren zurückzuführen, während sekundäre Nebenniereninsuffizienz aus einer verminderten Sekretion von ACTH aus dem Hypophysenvorderlappen resultiert.1,2
Primäre Nebenniereninsuffizienz
Die häufigste Ursache der primären Nebenniereninsuffizienz, auch bekannt als Adisonsche Krankheit, ist eine autoimmunbedingte Zerstörung der Nebennierenrinde. Sie ist für 70 % der Fälle verantwortlich. Die geschätzte Prävalenz der Addison-Krankheit liegt bei 60 bis 110 Fällen pro 1 Million Menschen.3
Da die gesamte Nebennierenrinde durch körpereigene Antikörper zerstört wurde, kommt es zu einem Mangel an Cortisol, Aldosteron und Androgenen. Bei Patienten mit Morbus Addison sind die ACTH- und Kaliumwerte im Plasma typischerweise erhöht, während die Cortisolwerte im Plasma erniedrigt sind.
Andere Ursachen für eine primäre Nebenniereninsuffizienz sind Infektionen wie Tuberkulose und das polyendokrine Defizitsyndrom.4 Anzeichen und Symptome der Addison-Krankheit treten auf, wenn etwa 90 % der Nebennierenrinde zerstört sind.1-3
Sekundäre Nebenniereninsuffizienz
Die sekundäre Nebenniereninsuffizienz ist häufiger als die primäre Nebenniereninsuffizienz. Sie ist typischerweise die Folge eines unterbrochenen Entzugs von chronischem Steroidgebrauch. Da die exogene Verabreichung von Steroiden zu einer Unterdrückung der HPA-Achse geführt hat, kommt es zu einer Verringerung der Cortisol- und Androgenspiegel sowie der ACTH-Plasmaspiegel. Der Aldosteronspiegel bleibt aufgrund der Stimulation durch das RAAS typischerweise normal.5
Symptome und Diagnose
Patienten mit Nebenniereninsuffizienz zeigen im Allgemeinen grippeähnliche Symptome wie Fieber, Schüttelfrost, Schüttelfrost, Kopfschmerzen, Durchfall, Krämpfe, Erbrechen, Schwäche und Müdigkeit. Andere Symptome sind Vertigo, Hypotonie, Depression, Salzsucht und Vitiligo (depigmentierte Hautstellen). Hyperpigmentierung tritt häufig bei Patienten mit Addison-Krankheit auf, weil ACTH die Melanozyten zur übermäßigen Melatoninproduktion anregen kann. Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz haben niedrige ACTH-Spiegel und weisen in der Regel keine Hyperpigmentierung auf.1-3,6,7
Die Diagnose einer Nebenniereninsuffizienz kann durch die Anwendung eines Acosyntropin-Stimulationstests bestätigt werden. Bei diesem Test werden 250 ?g synthetisches ACTH intravenös oder intramuskulär verabreicht. Der Plasmacortisolspiegel wird zu Beginn sowie 30 und 60 Minuten nach Verabreichung des Hormons bestimmt. Steigt der Cortisolspiegel über 18 ?g/dL, liegt in der Regel keine Nebenniereninsuffizienz vor.2,6
Behandlung
Die Behandlung der Wahl für einen Patienten mit primärer Nebenniereninsuffizienz ist die exogene Substitution mit Glucocorticoiden wie Prednison, Hydrocortison oder Cortison. Sie werden in der Regel in Dosen verabreicht, die das physiologische Muster nachahmen. Normalerweise schwankt die Cortisolausschüttung täglich, wobei der höchste Wert zwischen 6 und 8 Uhr morgens erreicht wird und im Laufe des Tages abnimmt. Ein zweiter kleinerer Peak tritt am späten Abend oder frühen Morgen auf. Um die körpereigene Sekretion zu imitieren, werden die Glukokortikoide daher zweimal täglich verabreicht. Die Anfangsdosis beträgt in der Regel 2,5 mg Prednison oder 15 mg Hydrocortison oder 20 mg Cortison am Morgen zwischen 6 und 8 Uhr, mit einer anschließenden Abenddosis von ~33 % bis 50 % der morgendlichen Dosis.
Zu den häufigen unerwünschten Wirkungen von Glukokortikoiden gehört die Natriumretention, die zu Ödemen, Hyperglykämie, erhöhter Infektanfälligkeit, Osteoporose, Katarakten, Krampfanfällen, Magengeschwüren und Hypokaliämie führen kann.Medikamente wie Phenobarbital, Phenytoin und Rifampin können die Ausscheidung von Glukokortikoiden verstärken, was höhere Steroiddosen zur Aufrechterhaltung der Homöostase erforderlich machen kann. Östrogene, Schwangerschaft, zunehmendes Alter und Lebererkrankungen können zu einer Verringerung der Glukokortikoidclearance führen, so dass niedrigere Steroiddosen verwendet werden können. Darüber hinaus sollten alle Grunderkrankungen, die zu einer Nebenniereninsuffizienz geführt haben, wie z. B. Tuberkulose, angemessen behandelt werden.1-3,6,8
Um die Entwicklung einer sekundären Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden, sollten Patienten, die mit chronischen Steroiden behandelt werden, in der Regel >14 Tage lang nacheinander, eine Verjüngung des Glukokortikoids vornehmen. Bei Patienten, die chronisch mit Steroiden behandelt werden, z. B. bei rheumatoider Arthritis, wird eine tageweise Dosierung bevorzugt, um das Risiko einer Suppression der HPA-Achse zu verringern, sobald der Patient stabilisiert ist.1
Der exogene Ersatz von Mineralocorticoiden ist bei der Addison-Krankheit aufgrund der Zerstörung der Zona glomerulosa gerechtfertigt. Fludrocortisonacetat (Florinef) kann in Dosen von 0,05 bis 0,2 mg pro Tag zur Senkung erhöhter Kaliumspiegel, zur Erhöhung des Serumnatriumspiegels und/oder zur Behandlung von posturaler Hypotonie eingesetzt werden. Bei Patienten mit sekundärer Nebenniereninsuffizienz ist in der Regel keine Therapie mit einem Mineralokortikoid erforderlich, da die Aldosteronwerte aufgrund der Stimulation durch dasRAAS erhalten geblieben sind. Bei Patienten, die Fludrocortisonacetat erhalten, kann es zu Magen-Darm-Verstimmungen, Ödemen, Bluthochdruck, Hypokaliämie, Schlaflosigkeit und Erregbarkeit kommen, weshalb eine sorgfältige Überwachung der Elektrolyte, des Blutdrucks und des Gewichts erforderlich ist.1,8
Stress, abrupter Entzug von Glucocorticoiden, Traumata, Infektionen, Operationen und Dehydrierung sind mögliche Auslöser für eine akute Nebenniereninsuffizienz, die auch als addisonsche Krise bezeichnet wird. Zu den frühen Anzeichen dieses medizinischen Notfalls gehören Unwohlsein, Schwäche und Myalgien. Wenn der Cortisolspiegel niedrig bleibt, kann es bei den Patienten zu schwerer Hypotonie, Gefäßkollaps, akutem Nierenversagen und Hypothermie kommen.
Dieser akute Zustand sollte sofort mit 100 mg intravenösem Hydrocortison behandelt werden, gefolgt von einer kontinuierlichen Infusion über 24 bis 48 Stunden. In den ersten 4 Stunden sollte ein Flüssigkeitsersatz zur Korrektur der Hyponatriämie erfolgen. Nach 24 bis 48 Stunden sollte die Hydrocortison-Dosis für weitere 48 Stunden alle 8 Stunden über den Mund auf 50 mg reduziert werden. Die Dosis sollte dann über 2 bis 3 Tage auf eine Erhaltungsdosis von 30 bis 50 mg pro Tag reduziert werden. Bleibt der Patient nach der Hydrocortison-Erhaltungstherapie hyperkaliämisch, sollte die Gabe von Fludrocortisonacetat in Erwägung gezogen werden.1,2,6
Patientenaufklärung
Patientenaufklärung ist der Schlüssel zu einem erfolgreichen Management der Nebenniereninsuffizienz.Apotheker sollten den Patienten raten, niemals die Therapie mit einem Glucocorticoid oder einem Mineralocorticoid abzubrechen, ohne den Rat ihres medizinischen Betreuers einzuholen. Die Patienten sollten auch ermutigt werden, ein medizinisches Warnarmband zu tragen, das im Notfall darauf hinweist, dass sie eine chronische Therapie mit einem Glukokortikoid erhalten.
Die Beratung über die zu erwartenden unerwünschten Wirkungen von Glukokortikoiden sollte betont werden. Empfehlungen für eine Kalzium- und Vitamin-D-Ergänzung können gerechtfertigt sein, um das Osteoporoserisiko zu minimieren. Patienten mit Diabetes mellitus kann geraten werden, ihren Blutzuckerspiegel häufiger zu überwachen, bis eine Blutzuckerkontrolle erreicht und beibehalten wird.
Im Falle einer vergessenen Dosis des Glukokortikoids sollten die Patienten angewiesen werden, die Dosis so bald wie möglich einzunehmen, aber die Dosis auszulassen, wenn es fast Zeit für die nächste Dosis ist. Sie sollten die Dosis des Glukokortikoids nicht verdoppeln.2
Dr. Brown ist Assistenzprofessor für Pharmaziepraxis an der Palm Beach Atlantic University, West Palm Beach, Florida.
Nachfüllerinnerungen für Patienten mit Adrenalinmangel können möglicherweise die Einhaltung der Glukokortikoidtherapie erhöhen.