THEORIE
An solchen Ansätzen herrscht heute kein Mangel. Für den vorliegenden Zweck werde ich mich jedoch auf drei große Kategorien beschränken, die jeweils auf Prinzipien, Personen und Perspektiven basieren. Eine Möglichkeit, diese drei Ansätze gegenüberzustellen, besteht darin, zu sagen, dass ein prinzipienbasierter Ansatz sich auf die TAT konzentriert, ein personenbasierter Ansatz auf den Handelnden und ein perspektivenbasierter Ansatz auf den FALL.
Prinzipien
Die Schlüsselfrage für jemanden, der einen prinzipienbasierten Ansatz verwendet, ist, ob eine bestimmte Handlung oder ein bestimmter Handlungsablauf moralisch richtig ist. Richtig ist sie dann, wenn sie einer vereinbarten moralischen Regel gehorcht oder einen vereinbarten moralischen Grundsatz respektiert. Die Regel oder der Grundsatz kann deontologisch (im Zusammenhang mit Pflichten und Rechten) oder konsequentialistisch (im Zusammenhang mit den Folgen der Handlung) sein. Beispiele für deontologische Regeln oder Prinzipien sind „Du sollst nicht töten“ oder das Prinzip der Nicht-Malfizierung. Beispiele für konsequentialistische Regeln oder Prinzipien sind „Tue immer das, was mehr Nutzen als Schaden bringt“ oder das utilitaristische Prinzip des größten Glücks der größten Zahl. Allen prinzipienbasierten Ansätzen ist gemeinsam, dass die Handlung oder der Handlungsablauf mit einer vereinbarten moralischen Regel oder einem Prinzip übereinstimmen sollte.
Ein offensichtliches Argument dafür ist, dass es besser ist, prinzipienfest zu sein als prinzipienlos. Ein Problem bei prinzipienbasierten Ansätzen ist jedoch, dass es keine philosophische Einigung darüber gibt, welches Prinzip oder welche Art von Prinzip das richtige ist. Sowohl die Konsequentialisten als auch die Deontologen haben viel Tinte verschüttet und hämmern nun auf vielen Tastaturen herum, um ihre jeweiligen Theorien zu verteidigen. Keine philosophische Theorie ist jedoch unverwundbar gegen Gegenargumente: Wäre dies auch nur bei einer von ihnen der Fall, wären Moralphilosophen schon längst aus dem Geschäft. Der Kampf zwischen Konsequentialisten und Deontologen ist zudem nur einer von vielen auf der dunklen Ebene der Philosophie, wo gelehrte Armeen bei Nacht aufeinandertreffen und sich gegenseitig als „verwirrt“ bezeichnen. Unsere philosophischen Kollegen sollten dafür jedoch nicht verantwortlich gemacht werden: Der Grund, warum es ihnen häufig nicht gelingt, eine theoretische Einigung zu erzielen, liegt darin, dass sie strenger und systematischer über diese Dinge nachdenken als der Rest von uns.
Die vier Prinzipien der Bioethik
Wir müssen den Philosophen auch für einen bestimmten deontologischen Ansatz dankbar sein, den zahllose Angehörige der Gesundheitsberufe und Studenten heute als ethischen Rettungsring ergriffen haben – die vier Prinzipien der Bioethik.5 Die Attraktivität dieses Ansatzes für Angehörige der Gesundheitsberufe und Studenten besteht darin, dass die vier Prinzipien – Benefiz, Nicht-Malefiz, Respekt vor der Autonomie und Gerechtigkeit – eine praktische Checkliste der ethischen Aspekte darstellen, die bei der Prüfung moralisch problematischer Fälle oder Fragen zu berücksichtigen sind. „Was wird dem betroffenen Patienten Gutes tun, Schaden vermeiden oder zumindest mehr Nutzen als Schaden bringen?“ „Werden die Wünsche der betroffenen Personen ernst genommen? „Was ist am gerechtesten, nicht nur für diesen Patienten oder diese Gruppe von Patienten, sondern auch für andere und für die Gesellschaft?“
Unzählige ethisch problematische klinische Fälle sind inzwischen anhand dieses konzeptionellen Rahmens oder Rasters analysiert worden. Ein Problem dieses Rahmens besteht jedoch darin, dass die vier Grundsätze, wie angekündigt, jeweils prima facie sind – mit anderen Worten, jeder ist ein Grundsatz, der befolgt werden sollte, sofern er nicht mit einem anderen, ebenso wichtigen Grundsatz in Konflikt steht. Und genau da liegt der Haken. Nach dem Prinzip des Wohlverhaltens und des Nicht-Missverhaltens wird beispielsweise durch eine sofortige Behandlung mehr Nutzen als Schaden für den Patienten angerichtet: Der Patient lehnt die Behandlung jedoch ab, ist eindeutig zurechnungsfähig und kann daher gemäß der Achtung der Autonomie nicht behandelt werden. Das Recht hilft hier nicht weiter, es sei denn, die Weigerung des Patienten gefährdet ernsthaft die vitalen Interessen einer anderen Person. Das Problem mit den vier Grundsätzen besteht also darin, dass sie kein Entscheidungsverfahren zur Lösung von Konflikten oder zur Erzielung praktischer Schlussfolgerungen bieten.
Philosophische Kritiker des „Prinzipalismus“, wie sie ihn nennen, argumentieren manchmal, dass der Rückgriff auf die vier Grundsätze, insbesondere durch Ärzte, lediglich „zeremoniell“ sei und dass sie „als Slogans dienen, die verwendet werden, um Schlussfolgerungen zu stützen, zu denen man gekommen ist, ohne die Grundsätze überhaupt wirklich anzuwenden“ (Gillon et al,5 S. 251-66). Daran mag etwas Wahres dran sein. Meines Erachtens ist dies jedoch eine zu undankbare Sichtweise auf die vier Grundsätze. Zumindest bringen sie die ethische Diskussion in Gang – und lassen sie über den Punkt hinausgehen, an dem die Menschen zu sagen pflegen: „Es ist alles relativ“ oder „Es ist alles eine Frage der persönlichen Meinung“. Die vier Prinzipien können auch als das angesehen werden, was manchmal als „regulative Ideale „6 bezeichnet wird – eine Konstellation ethischer Sterne, nach denen man sich richten kann – hilfreich in einer klaren Nacht für diejenigen, die einen Hafen im Sturm suchen.
Personen
Wenn wir uns nun von den Prinzipien zu den Personen wenden, verlagert ein anderer Ansatz, der heute immer beliebter wird, aber im Grunde so alt ist wie Aristoteles, den Schwerpunkt der Aufmerksamkeit von der moralischen Handlung auf den moralischen Akteur. Bei diesem Ansatz, der oft mit dem irreführenden Titel „Tugendethik“ bezeichnet wird, geht es weniger um die Frage, was das Richtige ist, als um die Frage, was für ein Mensch man sein sollte. Die Frage, die sich jemand, der diesen Ansatz verfolgt, stellen könnte, lautet: „Wenn ich jetzt dies und jenes tun würde, würde ich dann gerecht oder ungerecht (oder keines von beiden), freundlich oder unfreundlich handeln“.7 Die zeitgenössische Tugendethikerin Hursthouse räumt ein, dass die Zahl der positiven „Tugendbegriffe“, die für diese Art der Fragestellung zur Verfügung stehen, begrenzt ist. Sie weist jedoch darauf hin, dass die gleiche Frage sehr produktiv in Bezug auf die Vermeidung der vielen Laster gestellt werden kann. „Wenn ich jetzt dieses und jenes tun würde, würde ich dann so handeln“, dass es unverantwortlich, töricht, faul, rücksichtslos, unkooperativ, hart, intolerant, indiskret, unvorsichtig, unternehmungslos, kleinmütig, schwach, heuchlerisch, selbstverliebt, materialistisch, habgierig, kurzsichtig usw. wäre? „8
Dies kann ein hilfreicher Ansatz für moralische Probleme sein. Oder noch persönlicher formuliert, könnte man in einer engen Ecke fragen: „Was würde so und so – ein Stammesältester oder jemand anderes, dessen praktische Weisheit ich sehr respektiere – unter diesen Umständen tun oder nicht tun?“ Ein Einwand hiergegen ist natürlich, dass dies an das alte Problem der Rollenvorbilder in der medizinischen Ausbildung erinnert. Was ist, wenn das gewählte Vorbild ein schlechtes Vorbild ist? Was ist, wenn das, was als Tugend wahrgenommen wird, in Wirklichkeit oder in bestimmten Kontexten ein Laster ist? Es ist zugegebenermaßen schwierig, eine moralische Rechtfertigung für „Kleinmütigkeit“ oder „Schwäche“ zu finden; aber es gibt Kontexte, in denen es richtig sein kann, „unkooperativ“ oder sogar „hart“ zu sein. Dieser Einwand kann zweifellos von Theoretikern der Tugendethik berücksichtigt werden, und er ist kein Grund für die Ablehnung personenbasierter Ansätze. Er deutet jedoch darauf hin, dass sie, ebenso wie prinzipienbasierte Ansätze, nur einen Teil der ethischen Geschichte darstellen.
Perspektiven
Ein perspektivenbasierter Ansatz akzeptiert dies ohne weiteres. Ansätze, die auf Prinzipien oder Personen basieren, gehören zu den relevanten Perspektiven, aus denen ethische Fragen behandelt werden können. Sie sind jedoch nicht die ganze ethische Geschichte, und sie sind auch nicht unbedingt der Ausgangspunkt. Ein perspektivenbasierter Ansatz beginnt damit, dass er die Aufmerksamkeit nicht auf die Handlung oder den Akteur, sondern auf den Fall richtet. In diesem Stadium jedoch nicht, auch nicht in der Medizinethik, auf den klinischen Fall. Die erste Frage bezieht sich auf den „Fall“ in seiner ursprünglicheren Form, abgeleitet vom lateinischen cadere, „fallen“. Was ist der Fall? Was hat sich ereignet? Oder (in der Sprache von Laurel und Hardy) „In was für einen schönen Schlamassel sind wir diesmal geraten?“
Die Antwort ist nicht offensichtlich. Ein perspektivenbasierter Ansatz erkennt an, dass ein moralisches Problem nicht etwas „da draußen“ oder Gegebenes ist, wie ein natürliches Objekt. Ein moralisches Problem ist eine Interpretation von Ereignissen, die aus einer durch Geschichte und Tradition geprägten Perspektive betrachtet wird. In dieser Hinsicht ist es wie ein klinischer Fall. Nehmen wir den klinischen Fall von EB, einem englischen Patienten in einem französischen Krankenhaus irgendwann in den 1920er Jahren. Unter der Beobachtung seiner Ärzte und Schwestern wird EBs Fall sorgfältig aus den Antworten auf eine Reihe von Fragen konstruiert, die von der medizinischen Tradition sorgfältig nach ihrer diagnostischen und therapeutischen Bedeutung ausgewählt wurden. Der klinische Fall von EB ist also, soweit sich dies feststellen lässt, die medizinische Wahrheit über EB. Er ist jedoch nur ein Teil dessen, was „der Fall“ oder die ganze Wahrheit über EB ist. Die ganze Zeit über standen auch seine Ärzte und Krankenschwestern unter Beobachtung – von EB, alias Eric Blair, alias George Orwell, der später seinen eigenen Fallbericht vorlegt, in dem wir noch lesen können, dass: „Es ist eine großartige Sache, in seinem eigenen Bett zu sterben, obwohl es noch besser ist, in seinen Stiefeln zu sterben. Wie groß die Freundlichkeit und die Effizienz auch sein mögen, in jedem Todesfall in einem Krankenhaus wird es ein kleines, schmutziges Detail geben, etwas, das vielleicht zu klein ist, um erzählt zu werden, aber schrecklich schmerzhafte Erinnerungen hinterlässt, die aus der Eile, der Überfüllung und der Unpersönlichkeit eines Ortes herrühren, an dem jeden Tag Menschen unter Fremden sterben. „9
Wie ein klinischer Fall ist also auch ein moralisches Problem eine Konstruktion, die auf die Ereignisse gelegt wird, und zwar aus einer Perspektive, die durch Geschichte und Tradition geprägt ist. Diese Konstruktion ist nicht notwendigerweise, oder sogar oft, bewusst: sie ist in der Sprache verborgen. Wenn Orwell zum Beispiel von einem „kleinen, schmutzigen Detail“ spricht, sind wir schon auf halbem Weg zu einem moralischen Urteil oder einer moralischen Rechtfertigung. Die Tatsache, dass moralische Probleme nicht einfach „da draußen“ oder gegeben sind, zeigt sich auch in der so genannten „moralischen Blindheit“. Manche Menschen erkennen einfach nicht, dass es ein moralisches Problem gibt – zum Beispiel eine Lüge zu erzählen, wenn sie damit durchkommen können. Darüber hinaus waren einige der ethischen Fragen, die uns heute beschäftigen, wie z. B. die Frage der Einwilligung nach Aufklärung, für die Menschen vor zweihundert Jahren kein Problem. Die Kulturen unterscheiden sich darin, was sie als moralische Probleme wahrnehmen und wie sie die von ihnen wahrgenommenen Probleme am besten lösen. Jeder von uns hat, bedingt durch seine Geschichte, Tradition, Ausbildung und Lebenserfahrung, seine eigene moralische Sichtweise, die sich mehr oder weniger deutlich von der Sichtweise anderer unterscheidet. Wir alle sind, wenn man es so ausdrücken will, auf die eine oder andere Weise voreingenommen.
Hermeneutik
Aber sind Vorurteile etwas Schlechtes? Diese Frage stellt der perspektivische Ansatz, der als Hermeneutik bekannt ist. Ursprünglich die Kunst, antike Texte zu interpretieren, interessiert sich die Hermeneutik heute auch für die Interpretation von Verhalten, Sprache und Institutionen. Einer ihrer führenden Vertreter, H.G. Gadamer, plädiert für eine positive Sichtweise des Vorurteils, der Vorverurteilung oder des Vorverständnisses.10 Ohne sie, so sagt er, würden wir überhaupt nichts verstehen. Wenn wir beginnen, einer anderen Person zuzuhören, sind unsere Vorurteile oder Vorverurteilungen bereits im Gange und antizipieren die Bedeutung dessen, was uns gesagt wird. Ohne diese anfängliche Bedeutungsprojektion können wir nicht anfangen, uns auf einen Text oder eine Person einzulassen. Wenn wir uns jedoch darauf einlassen, kommt es darauf an, ob wir wirklich zuhören. Wenn das der Fall ist, werden wir bald feststellen, dass die Bedeutung, die wir vorwegnehmen, durch das, was wir von der anderen Person tatsächlich hören, entweder bestätigt oder korrigiert wird. In dem Maße, wie weitere Bedeutungsantizipationen korrigiert oder bestätigt werden, wächst das Verständnis für das, was uns gesagt wird. Die „Kunst“ in diesem Prozess, den wir alle praktizieren, besteht darin, unsere Vorurteile nicht zu weit vorauseilen zu lassen und das, was die andere Person tatsächlich sagt, zu überwältigen – denn wenn das passiert, könnten wir anfangen, sie zu psychologisieren, anstatt sie zu hören, oder denken, dass wir sie besser verstehen, als sie sich selbst versteht. Dies ist bei häuslichen Auseinandersetzungen nicht unbekannt. Es ist wahrscheinlicher, dass wir darauf zurückgreifen, sagt Gadamer, wenn wir glauben, nicht voreingenommen zu sein, während wir „unter der Tyrannei versteckter Vorurteile“ stehen (Gadamer,10 S. 239).
Sich bewusst zu sein, dass wir voreingenommen sind, ist natürlich nicht immer angebracht. Wenn ein Arzt die Krankengeschichte eines Patienten aufnimmt, ist er von Berufs wegen voreingenommen, um eine Diagnose zu stellen; aber wenn er dies als Vorurteil betrachtet, ist das nicht sehr hilfreich. Die durch dieses diagnostische Vorurteil ausgelöste Bedeutungserwartung muss jedoch noch durch die Angaben des Patienten überprüft oder bestätigt werden. Wenn es darum geht, zu erörtern, wie mit der Diagnose umzugehen ist, kann das hermeneutische Modell eines Gesprächs zwischen Freunden, die versuchen, zu einer gemeinsamen Meinung über etwas zu kommen, durchaus angemessen sein – denn wie Aristoteles irgendwo sagt, können nur Freunde einander wirklich beraten.
Ein Gespräch zwischen zwei Freunden, die versuchen, zu einer gemeinsamen Meinung über etwas zu kommen, ist auch, wenn wir Gadamer folgen, ein angemessenes Modell für die medizinische Ethik. Es kann natürlich nicht die Art von moralischer Gewissheit erreichen, die manche prinzipienbasierten Ansätze anstreben, aber selten erreichen. Andererseits impliziert ein hermeneutischer Ansatz keinen moralischen Relativismus oder dass jede Perspektive so gut ist wie die andere. Wenn zwei Freunde mit unterschiedlichen Sichtweisen auf ein Thema ein Gespräch darüber führen, können sie am Ende eine neue gemeinsame Sichtweise auf das Thema haben, die für jeden von ihnen befriedigender ist als jede der Perspektiven, mit denen sie begonnen haben. Dieses Ergebnis, das Gadamer eine „Verschmelzung der Horizonte“ nennt (Gadamer,10 273ff), kann auch aus „Gesprächen“ zwischen größeren Gruppen von Menschen hervorgehen, die zu einem neuen Konsens über eine Angelegenheit von gemeinsamem Interesse gelangen können. In jedem Fall aber müssen sich die Beteiligten ihrer eigenen Vorurteile bewusst sein und bereit sein, den anderen wirklich zuzuhören.