ANWENDUNG UND VERABREICHUNG
Vor der Verabreichung lesen Sie bitte die Abschnitte KONTRAINDIKATIONEN, VORSICHTSMASSNAHMEN und UNERWÜNSCHTE REAKTIONEN. Da bei jeder Verabreichung eines pferdeserumhaltigen Produkts die Möglichkeit einer schweren Sofortreaktion (Anaphylaxie) besteht, müssen geeignete therapeutische Mittel, einschließlich eines Druckverbands, eines Atemwegs, Sauerstoff, Epinephrin, eines injizierbaren pressorischen Amins und eines Kortikosteroids, verfügbar und sofort einsatzbereit sein. Bei der Verabreichung von Antivenin (Crotalidae) Polyvalent (equiner Ursprung) ist eine ständige Anwesenheit und Beobachtung des Patienten im Hinblick auf unerwünschte Reaktionen erforderlich. Sollte eine systemische Reaktion auftreten, ist die Verabreichung sofort abzubrechen und eine angemessene Behandlung einzuleiten.
Die intravenöse Verabreichung wird bevorzugt und sollte bei mittelschweren oder schweren Envenomisierungen wahrscheinlich immer verwendet werden. Eine intravenöse Verabreichung ist zwingend erforderlich, wenn ein durch das Gift verursachter Schock vorliegt. Um am wirksamsten zu sein, sollte Antivenin innerhalb von 4 Stunden nach dem Biss verabreicht werden; es ist weniger wirksam, wenn es nach 8 Stunden verabreicht wird, und kann nach 12 Stunden von fragwürdigem Wert sein. Es wird jedoch empfohlen, bei schweren Vergiftungen eine Antivenin-Therapie durchzuführen, auch wenn seit dem Biss 24 Stunden vergangen sind. Es sollte bedacht werden, dass die maximalen Blutspiegel von Antivenin möglicherweise erst 8 oder mehr Stunden nach der intravenösen Verabreichung erreicht werden.
Für die intravenöse Verabreichung wird eine 1:1 bis 1:10 Verdünnung von rekonstituiertem Antivenin in Natriumchlorid-Injektion, USP, oder 5% Dextrose-Injektion, USP, hergestellt. Um Schaumbildung zu vermeiden, mischen Sie die Lösung nicht durch Schütteln, sondern durch vorsichtiges Schwenken. Lassen Sie die ersten 5 bis 10 ml über einen Zeitraum von 3 bis 5 Minuten infundieren und beobachten Sie dabei den Patienten sorgfältig auf Anzeichen einer unerwünschten Reaktion. Wenn keine Symptome oder Anzeichen einer unmittelbaren systemischen Reaktion auftreten, setzen Sie die Infusion mit der maximalen sicheren Rate für die intravenöse Flüssigkeitsverabreichung fort. Die zu verwendende Verdünnung des Antivenins, die Art der zur Verdünnung verwendeten Elektrolytlösung und die Geschwindigkeit der intravenösen Verabreichung des verdünnten Antivenins müssen das Alter, das Gewicht und den Herzstatus des Patienten, den Schweregrad der Envenomisierung, die Gesamtmenge und die Art der voraussichtlich zu verabreichenden oder benötigten parenteralen Flüssigkeiten sowie das Intervall zwischen dem Biss und dem Beginn der spezifischen Therapie berücksichtigen.
Es ist wichtig, mit der Verabreichung der gesamten Anfangsdosis Antivenin, wie oben beschrieben, so schnell wie möglich zu beginnen, basierend auf der besten Einschätzung des Schweregrades der Envenomisierung zum Zeitpunkt des Behandlungsbeginns (siehe PIT VIPER BITES AND ENVENOMATION). Die folgenden Anfangsdosen werden empfohlen:3,4,5,16
keine Vergiftung-keine. minimale Vergiftung-20-40 mL (Inhalt von 2 bis 4 Ampullen). mäßige Vergiftung-50-90 mL (Inhalt von 5 bis 9 Ampullen). schwere Vergiftung-100-150 mL oder mehr (Inhalt von 10 bis 15 oder mehr Ampullen).
Diese empfohlenen Anfangsdosismengen stimmen im Allgemeinen mit denen anderer Studien überein.10,17,18
Der Bedarf an zusätzlichem Antivenin muss auf der Grundlage der klinischen Reaktion auf die Anfangsdosis und der fortlaufenden Bewertung des Schweregrads der Vergiftung ermittelt werden. Wenn die Schwellung weiter fortschreitet oder wenn die systemischen Symptome oder Anzeichen einer Vergiftung an Schwere zunehmen oder wenn neue Symptome auftreten, z. B. ein Abfall des Hämatokrits oder eine Hypotonie, sind weitere 10 bis 50 ml (Inhalt von 1 bis 5 Ampullen) oder mehr intravenös zu verabreichen. Bei schweren Vergiftungen können insgesamt 200 bis 400 ml (Inhalt von 20 bis 40 Ampullen) erforderlich sein.10,19,20,21,22 Eine empfohlene Höchstdosis gibt es nicht. Die erforderliche Gesamtdosis ist die Menge, die benötigt wird, um das Gift zu neutralisieren, wie durch die klinische Reaktion bestimmt.23
Eine Vergiftung durch große Schlangen bei Kindern oder kleinen Erwachsenen erfordert größere Dosen von Antivenin. Die Menge, die einem Kind verabreicht wird, richtet sich nicht nach dem Gewicht.
Wenn Antivenin intramuskulär verabreicht wird, sollte es in eine große Muskelmasse, vorzugsweise in den Gesäßbereich, gespritzt werden, wobei darauf zu achten ist, dass Nervenstränge vermieden werden. Antivenin sollte niemals in einen Finger oder einen Zeh injiziert werden.
Die Wirksamkeit von Kortikosteroiden bei der Behandlung einer Envenomie an sich oder eines Giftschocks ist nicht geklärt. Russell3,4 und andere26,27 sind der Meinung, dass Kortikosteroide die Schwere der Hypovolämie bei mittelschweren oder schweren Vergiftungen verschleiern können und, wenn überhaupt, nur geringe Auswirkungen auf die lokale Gewebereaktion auf Klapperschlangengifte haben. Kortikosteroide sollten nicht gleichzeitig mit Antivenin routinemäßig oder während des akuten Stadiums der Vergiftung verabreicht werden; ihre Anwendung kann jedoch zur Behandlung unmittelbarer allergischer Reaktionen auf Antivenin erforderlich sein, und Kortikosteroide sind die Mittel der Wahl zur Behandlung schwerer verzögerter Reaktionen auf Antivenin.
Intravasive Vergiftungen, die durch ein extrem schnelles (d. h. innerhalb weniger Minuten) Auftreten schwerer Anzeichen und Symptome gekennzeichnet sind, sind in seltenen Fällen aufgetreten. In solchen Fällen muss sofort eine Neutralisierung mit Antivenin eingeleitet werden.24
Das Maul von Schlangen beherbergt kein Clostridium tetani. Eine angemessene Tetanusprophylaxe ist jedoch angezeigt, da Tetanussporen durch Schmutz, der sich zum Zeitpunkt des Bisses auf der Haut befand, oder durch unsterile Erste-Hilfe-Maßnahmen in die Einstichwunden der Schlange getragen werden können.
Ein Breitbandantibiotikum in angemessener Dosierung ist angezeigt, wenn lokale Gewebeschäden erkennbar sind.
Ein Schock nach einem Biss wird wie ein Schock infolge einer Hypovolämie jeglicher Ursache behandelt, einschließlich der Verabreichung von Vollblut, Plasma, Albumin oder anderen Plasmaexpandern, je nach Indikation.
Aspirin oder Codein sind in der Regel zur Schmerzlinderung geeignet. Eine Sedierung mit Phenobarbital oder milden Beruhigungsmitteln kann bei Bedarf eingesetzt werden, jedoch nicht bei Atemstillstand.
Die gebissene Extremität sollte nicht in Eis eingepackt werden, und die so genannte „Kryotherapie“ ist kontraindiziert.
Kompartmentsyndrome können Grubenottervergiftungen komplizieren, insbesondere bei Bissen in den unteren Extremitäten. Bei Verdacht auf ein Closed-Compartment-Syndrom ist eine sofortige chirurgische Konsultation angezeigt.3,4,25
Defibrinierung und disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC) wurden mit Envenomationen durch einige in den Vereinigten Staaten heimische Grubenottern in Verbindung gebracht, und eine entsprechende Therapie kann angezeigt sein.3,4,26,27,28,29
Technik zur Wiederherstellung des getrockneten Gegengiftes
Die kleine Metallscheibe in der Kappe über den Membranen der Fläschchen mit Gegengift und Verdünnungsmittel abnehmen. Tupfen Sie die freiliegende Oberfläche der Gummimembranen beider Fläschchen mit einem geeigneten Germizid ab. Ziehen Sie mit einer sterilen 10-mL-Spritze und einer Nadel das Verdünnungsmittel (steriles Wasser für Injektionszwecke, USP) aus dem Fläschchen mit dem Verdünnungsmittel auf und führen Sie die Nadel durch den Stopfen des Antivenin-Fläschchens mit dem Vakuum. Das Vakuum in der Durchstechflasche mit Antivenin zieht das Verdünnungsmittel aus der Spritze in die Durchstechflasche. Es kann jedoch vorkommen, dass bei der Abgabe von 10 ml Verdünnungsmittel das Vakuum in der Antivenin-Durchstechflasche nicht vollständig abgebaut wird. Wenn das Vakuum nicht vollständig abgebaut wird, kann die Rekonstitution schwieriger sein. Daher entweder die Nadel von der Spritze abziehen und Raumluft in das Antivenin-Fläschchen einziehen lassen, bis das gesamte Vakuum aus dem Behälter entweicht, oder die Spritze mit der daran befestigten Nadel aus dem Fläschchen herausziehen, 10 mL Raumluft in die Spritze ziehen und die Nadel mit der daran befestigten Spritze, die Raumluft enthält, durch den Stopfen wieder einführen und den Vorgang bei Bedarf wiederholen, um das verbleibende Vakuum zu entweichen. Bei der ersten Einführung des Verdünnungsmittels in das Impfstofffläschchen ist es wichtig, dass die Nadel auf die Mitte des lyophilisierten Antivenin-Pellets gerichtet ist, damit der Verdünnungsmittelstrom das Pellet benetzt. Wenn der Verdünnungsmittelstrom nicht auf das Pellet gerichtet ist, sondern an der Innenwand des Fläschchens herunterläuft, schwimmt das Pellet auf und bleibt am Stopfen hängen, wodurch die vollständige Rekonstitution erheblich erschwert wird. Schütteln Sie die Lösung 1 Minute lang in Abständen von 5 Minuten durch Schwenken, NICHT durch Schütteln. Schütteln verursacht Schaumbildung, und wenn der Verdünnungsmittelstrom nicht wie oben beschrieben richtig gelenkt wird, können sich Teile des Pellets im Schaum verfangen und lassen sich nur sehr schwer benetzen. Die vollständige Rekonstitution dauert in der Regel mindestens 30 Minuten.
Parenteralpräparate sollten vor der Verabreichung visuell auf Partikel und Verfärbungen untersucht werden, sofern Lösung und Behältnis dies zulassen. Die Farbe von rekonstituiertem Antivenin kann von klar bis leicht gelblich oder grünlich variieren.
Vor jeder Verabreichung ist die Durchstechflasche vorsichtig zu schwenken, um den Inhalt aufzulösen.
Vor der Verabreichung von Antivenin muss ein geeigneter Pferde-Serum-Empfindlichkeitstest durchgeführt werden, damit im Falle einer späteren Verabreichung von Antivenin eine Entscheidung über das weitere Vorgehen getroffen werden kann (siehe VORSICHTSMASSNAHMEN).
VERABREICHUNGSWEISE
Jede Kombinationspackung enthält eine Durchstechflasche zur Herstellung von 10 ml Antivenin (mit den Konservierungsstoffen Phenol 0,25 % und Thimerosal 0.005%) und ein 1-mL-Fläschchen mit normalem Pferdeserum (1:10 verdünnt) als Empfindlichkeitstestmaterial mit den Konservierungsstoffen Thimerosal (Quecksilberderivat) 0,005% und Phenol 0,35%.
Originalfläschchen unbenutzt (nicht rekonstituiert) bei Temperaturen von nicht mehr als 37°C (98°F) lagern – Nicht einfrieren.
Rekonstituiertes Antivenin sollte so bald wie möglich verwendet werden, kann aber bis zu 4 Stunden nach der Rekonstitution (aber noch nicht verdünnt) verwendet werden, wenn es bei 2°C bis 8°C (36°F bis 46°F) gelagert wird.
Antivenin, das rekonstituiert und dann verdünnt wurde, sollte sofort verwendet werden. Ein Rest, der 12 Stunden oder mehr nach der Verdünnung übrig bleibt, sollte verworfen werden.
Das Fläschchen mit rekonstituiertem Antivenin vor jeder Verabreichung vorsichtig umschwenken.
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Wyeth Laboratories: A Wyeth-Ayerst Company, Marietta, PA 17547, USA. Revidiert am 4. September 2001. FDA Rev Datum: n/a