Informationen zur Kostenübernahme bei der Entfernung von Brustimplantaten

Zunächst einmal ist der ursprüngliche Grund für den Erhalt Ihrer Brustimplantate für die Krankenkassen (sowie für Medicare und Medicaid) von Bedeutung.

Wenn Ihre Implantate nach einer Mastektomie eingesetzt wurden und Ihr Arzt die Entfernung Ihrer Implantate für „medizinisch notwendig“ hält, ist Ihre Krankenkasse gesetzlich verpflichtet, die Kosten für die Entfernung Ihrer Brustimplantate gemäß dem Women’s Health and Cancer Rights Act von 1998 (WHCRA) zu übernehmen.

Wenn der ursprüngliche Grund für den Erhalt von Brustimplantaten die Vergrößerung gesunder Brüste war, übernehmen einige Krankenkassen die Kosten für eine Explantation, wenn sie die Leistungen für „medizinisch notwendig“ halten.

Was sind „medizinisch notwendige“ Leistungen?

Versicherungen übernehmen Leistungen, die sie als „medizinisch notwendig“ für die Behandlung einer Krankheit oder eines Leidens ansehen. Auch wenn Sie oder Ihr Arzt der Meinung sind, dass eine Leistung medizinisch notwendig ist, sind die Versicherungsgesellschaften nicht immer dieser Meinung.

Die meisten Versicherungsgesellschaften übernehmen keine kosmetischen Eingriffe, und einige übernehmen auch keine Komplikationen nach früheren kosmetischen Eingriffen. Viele Krankenkassen halten jedoch die Entfernung von Brustimplantaten bei Patienten mit einer der genannten Erkrankungen für medizinisch notwendig:

  • Gerissene Silikongel-Brustimplantate
  • Schwere Kapselkontraktur
  • Infektionen, die nicht weggehen
  • Chronische Brustschmerzen
  • Brustimplantat-assoziiertes anaplastisches großzelliges Lymphom (BIA-ALCL,) eine Krebserkrankung des Immunsystems)

Leider übernehmen die Krankenkassen in der Regel nicht die Kosten für die Entfernung von Brustimplantaten bei Autoimmun- oder Bindegewebserkrankungen oder anderen systemischen Komplikationen. Wenn Sie an einer der oben genannten Erkrankungen leiden, sollten Sie sich bei Ihrem Versicherungsantrag auf diese konzentrieren, da die Versicherungsgesellschaften diese Symptome mit größerer Wahrscheinlichkeit übernehmen.

Woher weiß ich, ob meine Versicherungsgesellschaft die Kosten für die Entfernung übernimmt?

Um herauszufinden, ob Ihre Versicherungsgesellschaft die Kosten für die Entfernung übernimmt, müssen Sie sich den Wortlaut Ihrer Police ansehen. In der Regel finden Sie diese Formulierung in einem Dokument namens „Evidence of Coverage“ (EOC), das manchmal auch als „Leistungsheft“ bezeichnet wird. Dabei handelt es sich um ein Dokument (in der Regel etwa 100 Seiten), in dem die von Ihrem Krankenversicherungstarif abgedeckten Gesundheitsleistungen im Einzelnen beschrieben sind, einschließlich der Verfahren, die von Ihrer Versicherung übernommen werden bzw. nicht übernommen werden.

Sie können eine elektronische Kopie Ihres Versicherungsnachweises über Ihr Online-Konto auf der Website Ihrer Versicherungsgesellschaft abrufen. Sie können auch die Nummer des Mitgliederdienstes auf der Rückseite Ihrer Versicherungskarte anrufen und einen Versicherungsvertreter um eine Kopie dieses Dokuments bitten.

Worauf muss ich achten?

Wenn Sie Ihre Police haben, suchen Sie nach Hinweisen auf die Entfernung von Brustimplantaten. Wenn Sie keinen Hinweis auf die Entfernung von Brustimplantaten finden, suchen Sie nach Hinweisen auf Komplikationen bei kosmetischen Eingriffen. Wenn Sie keinen speziellen Hinweis auf die Entfernung von Brustimplantaten finden, sollten Sie auch nachsehen, was Ihre Versicherung unter „medizinisch notwendig“ versteht. Es ist auch wichtig zu prüfen, ob Ihre Versicherung eine Vorabgenehmigung für alle Operationen verlangt.

Wenn Sie eine elektronische Kopie verwenden, müssen Sie nicht das gesamte Dokument lesen. Sie können Begriffe ganz einfach mit der Tastenkombination „Strg+F“ auf Ihrer Tastatur finden. Daraufhin wird ein „Suchfeld“ angezeigt, das nach allen von Ihnen eingegebenen Wörtern sucht. Geben Sie einfach das Wort „Brust“ oder „kosmetisch“ oder „medizinisch“ in das Suchfeld ein. Wenn Sie in dem umfangreichen Dokument nicht fündig werden, rufen Sie Ihren Kundendienst an und bitten Sie um Hilfe bei der Suche nach den richtigen Seiten.

Beantragen Sie eine Vorabgenehmigung

Die meisten Versicherungsgesellschaften verlangen, dass Sie vor dem Eingriff eine Vorabgenehmigung (auch Vorabgenehmigung oder Vorzertifizierung genannt) einholen. Das bedeutet, dass Ihre Versicherungsgesellschaft Ihre relevanten Informationen prüft und feststellt, ob die Operation medizinisch notwendig ist. Anschließend teilt Ihnen die Versicherung mit, ob sie die Kosten für den Eingriff übernimmt. Diese Vorabgenehmigung ist jedoch kein Versprechen, dass die Kosten für den Eingriff übernommen werden.

Am einfachsten ist es, wenn Sie Ihren plastischen Chirurgen bitten, ein Schreiben zu unterschreiben und einzureichen, in dem Ihre Symptome aufgeführt sind und erklärt wird, warum die Entfernung der Haut medizinisch notwendig ist. (In der Regel handelt es sich um eines oder mehrere der Gesundheitsprobleme, die in den Aufzählungspunkten weiter oben in diesem Artikel aufgeführt sind). Ihr Chirurg sollte auch alle medizinischen Unterlagen beifügen, die Ihre Symptome belegen.

Am besten ist es, wenn Ihr plastischer Chirurg dieses Schreiben unterschreibt und zusammen mit Ihrem Versicherungsantrag einreicht. Wenn Ihr Chirurg jedoch nicht bereit ist, das Schreiben zu unterschreiben, kann ein anderer Arzt, der an Ihrer Behandlung beteiligt ist, wie z. B. Ihr Hausarzt, unterschreiben. Vorlagen für diese Briefe finden Sie hier. Wenn Ihr Arzt zwar bereit ist, das Schreiben zu unterzeichnen, es aber nicht an Ihre Versicherung weiterleitet, müssen Sie das Schreiben vor Ihrer Operation einreichen, um sicherzustellen, dass Sie eine Vorabgenehmigung erhalten.

HINWEIS: Wenn Sie die erforderliche Vorabgenehmigung nicht erhalten, ist die Versicherung nicht verpflichtet, die Kosten für die Operation zu übernehmen, selbst wenn sie den Eingriff für medizinisch notwendig hält.

Nach Ihrer Operation: Einreichung eines Erstattungsantrags

Wenn Ihr Chirurg dem Netz Ihrer Versicherung angehört, sollte er/sie den Antrag in Ihrem Namen einreichen. Ist dies nicht der Fall, müssen Sie die Kosten für die Operation im Voraus bezahlen und den Erstattungsantrag bei Ihrer Versicherung einreichen. Auch wenn Sie einen Chirurgen aufsuchen, der keine Versicherung akzeptiert, sollten Sie bei Ihrer Versicherung einen Antrag auf Vorabgenehmigung stellen. Wenn Sie vor der Operation keine Vorabgenehmigung eingeholt haben, können Sie trotzdem einen Antrag auf Kostenerstattung stellen.

In Ihrem Antrag auf Kostenerstattung müssen Sie Ihre prä- und postoperativen Berichte sowie ein Schreiben des Chirurgen vorlegen, in dem er bestätigt, dass der Eingriff medizinisch notwendig war.

Sie können hier auf unserer Website mit Informationen zu Brustimplantaten mehr darüber erfahren, wie Sie eine private Versicherung dazu bringen können, die Kosten für Ihre Explantation zu übernehmen, und wie Sie gegen eine Ablehnung Widerspruch einlegen können.

Was ist, wenn ich bei Medicare versichert bin?

Medicare übernimmt in der Regel die Kosten für die Entfernung von Brustimplantaten (Kochsalzlösung oder Silikon), wenn eine der folgenden Bedingungen vorliegt:

  • Schmerzhafte Kapselkontraktur mit Entstellung
  • Ruptur des Implantats
  • Infektion
  • Extrusion des Implantats (Durchbruch durch die Haut)
  • Beeinträchtigung der Brustkrebsdiagnose
  • Silikonom oder Granulom (silikon-gefüllte Klumpen unter der Haut)

Die Kostenübernahme durch Medicare kann je nach Bundesstaat, in dem Sie leben, unterschiedlich sein. Sie können sich hier über die spezifischen Medicare-Richtlinien zur Entfernung von Brustimplantaten in Ihrem Bundesland informieren.

Mehr über die Kostenübernahme Ihrer Explantation durch Medicare erfahren Sie hier auf unserer Website mit Informationen zu Brustimplantaten.

Weitere Informationen zur Kostenübernahme durch Medicaid für die Entfernung von Brustimplantaten finden Sie hier auf unserer Informations-Website.

Was muss ich über Operationen zur Entfernung von Brustimplantaten wissen?

Sehen Sie sich hier unseren Artikel an.

Alle Artikel werden von Dr. Diana Zuckerman und anderen leitenden Mitarbeitern geprüft und genehmigt.

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