Gebärmutterschleimhautkrebs

Gebärmutterschleimhautkrebs ist ein Adenokarzinom, das hauptsächlich von der Gebärmutterschleimhaut ausgeht und ein östrogenabhängiger Tumor ist. Es unterscheidet sich vom Zervixkarzinom, das ein Plattenepithelkarzinom ist. Zu den Krebserkrankungen des Gebärmutterkörpers kann auch das Myometriumsarkom gehören.

Pathogenese

Die überwiegende Mehrheit der Krebserkrankungen des Endometriums (80 %) sind Adenokarzinome. Sie können undifferenziert sein.

Es gibt zwei Haupttypen von Endometriumkarzinomen, nämlich östrogenabhängige endometrioide (Typ 1) und östrogenunabhängige nicht-endometrioide Karzinome (Typ 2).

Epidemiologie

90% der Frauen mit Endometriumkarzinom sind über 50 Jahre alt. Mehr als 90 % der Fälle treten bei Frauen auf, die älter als 50 Jahre sind, mit einem Durchschnittsalter von 63 Jahren. Endometriumkarzinom ist die vierthäufigste Krebserkrankung bei Frauen im Vereinigten Königreich.

Es ist in den westlichen Gesellschaften am häufigsten, kommt aber auch in Asien immer häufiger vor. Im Vereinigten Königreich gibt es etwa 8.600 neue Fälle pro Jahr.

Risikofaktoren

Der Hauptrisikofaktor ist eine lange Periode von unkontrolliertem Östrogen. Wenn Östrogen nicht durch die Wirkung von Progesteron modifiziert wird, spricht man von „unopposed oestrogen“.

Dies kann als Folge von Medikamenten oder bei anovulatorischen Zyklen auftreten, bei denen der Gelbkörper nicht reift und kein Progesteron abgibt. Die histologische Diagnose kann schwierig sein, da eine grobe Endometriumhyperplasie wie ein gut differenziertes Karzinom aussehen kann.

Risikofaktoren für Endometriumkrebs sind unter anderem:

• Nulliparie – dies erhöht das Risiko um das Zwei- bis Dreifache. Dies kann freiwillig oder als Folge von Unfruchtbarkeit mit anovulatorischen Zyklen sein.
• Menopause nach dem 52. Lebensjahr.
• Übergewicht – erhöht den Östrogenspiegel:
  • Je größer das Übergewicht, desto größer das Risiko.
  • Im Vereinigten Königreich sind etwa 50 % der Endometriumkarzinome auf Übergewicht zurückzuführen.
• Die Hyperplasie des Endometriums umfasst ein Spektrum von Veränderungen des Endometriums, das von einem leicht gestörten Muster, das die in der späten proliferativen Phase des Menstruationszyklus beobachteten Veränderungen übertreibt, bis hin zu unregelmäßigen, hyperchromatischen Läsionen reicht, die einem endometrioiden Adenokarzinom ähneln.
• Endometriumhyperplasie ist mit dem Vorhandensein von begleitendem Endometriumkrebs assoziiert.
• Frauen, die an erblichem nichtpolypösem Dickdarmkrebs (HNPCC) leiden, haben ein Lebenszeitrisiko von 30-60 %, an Endometriumkrebs zu erkranken.
• Polyzystisches Ovarialsyndrom.
• Diabetes mellitus – bei Frauen mit Typ-2-Diabetes mellitus besteht ein leichtes, aber signifikantes und konsistentes erhöhtes Risiko für ein inzidentes Endometriumkarzinom.
• Tamoxifen ist mit einem erhöhten Risiko für Endometriumkarzinom verbunden. Allerdings ist das Risiko eines Endometriumkarzinoms bei Frauen unter 50 Jahren, die Tamoxifen zur Brustkrebsprävention einnehmen, gering.
• Unterdrücktes Östrogen erhöht das Risiko eines Endometriumkarzinoms. Progesteron wirkt jedoch der schädlichen Wirkung von Östrogenen entgegen.
• Die Einnahme von kombinierten oralen Kontrazeptiva verringert tatsächlich das Risiko, im späteren Leben an Endometriumkrebs zu erkranken.

Vorstellung

Geschichte

Klassischerweise tritt Endometriumkrebs als postmenopausale Blutung (PMB) auf, und obwohl dies nicht die einzige Ursache ist, muss sie ausgeschlossen werden. In 90 % der Fälle sind abnorme Gebärmutterblutungen das erste Symptom. In etwa 20-25 % der Fälle kann die Erkrankung auch um oder vor der Menopause auftreten und mit Unregelmäßigkeiten im Menstruationszyklus einhergehen.

Untersuchung

Wenn die Krankheit nicht weit fortgeschritten ist, sind körperliche Auffälligkeiten unwahrscheinlich.

Wenn in letzter Zeit kein Gebärmutterhalsabstrich gemacht wurde, sollte dies nachgeholt werden. (Gelegentlich kann ein Abstrich Klumpen von Adenokarzinomen zeigen, aber dies ist unzuverlässig und kein Ersatz für weitere Untersuchungen.)

Untersuchung

Transvaginale Ultraschalluntersuchung (TVUS)

Wenn vor Ort ausreichende Fähigkeiten und Ressourcen vorhanden sind, ist die TVUS-Untersuchung ein geeignetes Verfahren der ersten Wahl, um festzustellen, welche Frauen mit PMB ein höheres Risiko für Endometriumkrebs haben.

Die mittlere Endometriumdicke ist bei postmenopausalen Frauen viel dünner als bei prämenopausalen Frauen. Eine Verdickung der Gebärmutterschleimhaut kann auf das Vorhandensein einer Pathologie hinweisen. Im Allgemeinen gilt: Je dicker das Endometrium ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine wichtige Pathologie, d. h. ein Endometriumkarzinom, vorliegt.

TVUS mit einem Cut-off-Wert von 3 mm hat eine hohe Sensitivität für die Erkennung von Endometriumkarzinomen und kann Frauen mit PMB identifizieren, bei denen es sehr unwahrscheinlich ist, dass sie ein Endometriumkarzinom haben, wodurch eine invasivere Endometriumbiopsie vermieden werden kann.

Einige Zentren verwenden 4 mm oder sogar 5 mm als Cut-off-Wert für die Endometriumbiopsie.

Außerdem können bösartige und gutartige Endometriummuster oft durch TVUS bestimmt werden, was die Diagnose erleichtern kann.

NB: Die Inzidenz von Endometriumkrebs bei postmenopausalen Frauen mit verdicktem Endometrium auf TVUS ohne vaginale Blutungen ist gering.

Endometriumbiopsie

Eine endgültige Diagnose bei PMB wird durch Histologie gestellt. In der Vergangenheit wurden Endometriumproben durch Dilatation und Kürettage gewonnen. Heute wird eine Probe in der Regel durch eine Endometriumbiopsie im Rahmen einer ambulanten Hysteroskopie entnommen. Bei allen Methoden der Entnahme von Endometriumproben werden einige Krebsarten übersehen.

Hysteroskopie

Hysteroskopie und Biopsie (Kürettage) sind die bevorzugte Diagnosetechnik, um Polypen und andere gutartige Läsionen zu erkennen. Die Hysteroskopie kann ambulant durchgeführt werden, obwohl einige Frauen eine Vollnarkose benötigen.

Die diagnostische Genauigkeit der Hysteroskopie ist hoch für Endometriumkarzinom, Polypen und submuköse Myome, aber nur mäßig für Endometriumhyperplasie.

NB: Bei vielen Frauen werden auch eine Röntgenaufnahme der Gebärmutter und Bluttests (FBC und LFTs) durchgeführt.

Staging

Die totale abdominale Hysterektomie mit beidseitiger Salpingo-Oophorektomie ist sowohl als Primärbehandlung als auch zum Zweck des Stagings erforderlich.

Die International Federation of Obstetrics and Gynaecology (FIGO) gibt folgende Stadieneinteilung vor:

Endometriumkarzinom im Stadium I
Es handelt sich um ein auf den Corpus uteri beschränktes Karzinom:

• IA, das auf das Endometrium beschränkt ist und kein oder weniger als die Hälfte des Myometriums befallen hat.
• IB Invasion gleich oder mehr als die Hälfte des Myometriums.

Endometriumkarzinom im Stadium II
Dies betrifft den Korpus und es gibt eine Invasion in das zervikale Stroma, aber es hat sich nicht außerhalb des Uterus ausgebreitet.

Endometriumkarzinom im Stadium III
Dieses hat sich lokal oder regional über den Uterus hinaus ausgebreitet:

• Stadium IIIA ist eine Invasion der Serosa oder Adnexe oder eine positive Peritonealzytologie und möglicherweise mehr als eines davon.
• Stadium IIIB ist eine vaginale oder para-metriale Metastasierung.
• Stadium IIIC sind Metastasen in pelvinen (IIIC1) oder para-aortalen (IIIC2) Lymphknoten oder in beiden.

Stadium IV Endometriumkarzinom
Dies ist eine Beteiligung der Blasen- oder Darmschleimhaut oder eine Fernmetastasierung:

• Stadium IVA ist eine Beteiligung der Darm- oder Blasenschleimhaut.
• Stadium IVB sind Fernmetastasen einschließlich Knoten im Abdomen oder in der Leistengegend.

Endometriumkarzinom weitere Gruppierung
Eine weitere Gruppierung mit prognostischer Bedeutung ist mit Genehmigung der FIGO möglich, basierend auf dem Grad der Tumordifferenzierung wie folgt:

• G1 ist 5% oder weniger eines nicht-squamösen oder nicht-morulären soliden Wachstumsmusters.
• G2 ist 6-50% eines nicht-squamösen oder nicht-morulären soliden Wachstumsmusters.
• G3 ist über 50% eines nicht-squamösen oder nicht-morulären soliden Wachstumsmusters.

Management

Die Behandlung hängt vom Stadium ab:

• Im Stadium I ist eine totale abdominale Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie erforderlich. Die Rolle der Lymphadenektomie ist umstritten.
• Die Verwendung von Gestagen bei der Behandlung von endometroidem Endometriumkarzinom im Stadium IA ohne Myometriuminvasion ist eine Option für Frauen, die ihre Fruchtbarkeit erhalten wollen.
• Im Stadium II sollte eine radikale Hysterektomie mit systematischer Entfernung der Beckenknoten erfolgen. Eine para-aortale Lymphadenektomie kann ebenfalls in Betracht gezogen werden. Die Lymphadenektomie ist wichtig für die Stadieneinteilung und als Leitlinie für die adjuvante Therapie.
• Die Stadien III und IV werden bei Frauen mit gutem Leistungsstatus und resektablem Tumor am besten mit einer maximalen Entbullierungsoperation behandelt. Obwohl es keine schlüssigen Beweise gibt, ist eine Kombination aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie üblich.
• In einigen Fällen kann eine Sentinel-Lymphknotenbiopsie durchgeführt werden.
• In zunehmendem Maße werden laparoskopische Methoden durchgeführt, die im Vergleich zur offenen Operation gleichwertige Überlebensraten und eine bessere postoperative Erholung aufweisen.
• Wenn eine Operation aufgrund medizinischer Kontraindikationen nicht möglich ist, können externe Strahlentherapie und intrakavitäre Strahlentherapie eingesetzt werden.
• Die adjuvante Behandlung richtet sich nach der Histologie und dem Stadium.
• Die Standardbehandlung eines vaginalen Rezidivs ist die Strahlentherapie.
• Rezidive können auf eine Strahlentherapie ansprechen. Eine radikale Strahlentherapie bei einem Lokalrezidiv ist in mehr als der Hälfte der Fälle wirksam.
• Eine postoperative platinbasierte Chemotherapie ist unabhängig von der Strahlentherapie mit einem kleinen Vorteil beim progressionsfreien Überleben und beim Gesamtüberleben verbunden.
• Es gibt mäßige Belege dafür, dass eine Chemotherapie die Überlebenszeit nach der primären Operation bei Endometriumkarzinom im Stadium III und IV im Vergleich zur Strahlentherapie um etwa 25 % verlängert.
• Die systemische Behandlung von Metastasen und Rezidiven kann eine endokrine Therapie oder eine zytotoxische Chemotherapie umfassen.

Prognose

Frauen, bei denen die Diagnose früh gestellt wird, haben eine weitaus bessere Prognose. Die meisten Rezidive treten innerhalb der ersten drei Jahre nach der Behandlung auf. Die meisten Frauen werden im Frühstadium diagnostiziert und können durch eine Operation geheilt werden.

Die 20-Jahres-Gesamtüberlebensrate für alle Formen von Endometriumkrebs liegt bei etwa 80 %. Im Vergleich dazu liegt sie bei 62 % für klarzellige und 53 % für papilläre Karzinome.

Die Prognose hängt von der Art und dem Stadium des Tumors ab. Die Fünf-Jahres-Gesamtüberlebensrate liegt zwischen 74 % und 91 % bei Patientinnen ohne metastasierende Erkrankung.

Ein erhöhter BMI steht nachweislich in signifikantem Zusammenhang mit einer erhöhten Gesamtmortalität bei Frauen mit Endometriumkarzinom.