Fersensporn

Definition/Beschreibung

Ein Fersensporn oder allgemein als Fersensporn bekannt, entsteht, wenn sich ein knöcherner Auswuchs am Fersenbein bildet. Fersensporne können sich an der Rückseite der Ferse (dorsaler Fersensporn) oder unter der Sohle (plantarer Fersensporn) befinden. Der dorsale Sporn wird häufig mit einer Achillessehnenentzündung in Verbindung gebracht, während der Sporn unter der Sohle mit einer Plantarfasziitis in Verbindung gebracht wird.

Der Scheitelpunkt des Sporns liegt entweder im Ursprung der Plantarfaszie (am medialen Tuberkel des Calcaneus) oder oberhalb davon (im Ursprung des Musculus flexor digitorum brevis). Die Beziehung zwischen der Spornbildung, dem Tuberculum mediale des Calcaneus und der intrinsischen Fersenmuskulatur führt zu einer ständigen Zugwirkung auf die Plantarfaszie, die eine Entzündungsreaktion hervorruft.

Klinisch relevante Anatomie

Es gibt zahlreiche Muskeln (Soleus, Gastrocnemius, Plantaris, Abductor digiti minimi, Flexor digitorum brevis, Extensor digitorum brevis, Abductor hallucis, Extensor hallucis brevis, Quadratus plantae) und die Plantarfaszie, die eine Zugkraft auf das Tuberculum und die angrenzenden Regionen des Calcaneus ausüben, insbesondere bei übermäßiger oder abnormaler Pronation. Der Ursprung des Sporns scheint durch ein wiederholtes Trauma verursacht zu werden, das Mikrorisse in der Plantarfaszie in der Nähe ihres Ansatzes verursacht, und der Versuch der Reparatur führt zu einer Entzündung, die für die Entstehung und Aufrechterhaltung der Symptome verantwortlich ist.

Epidemiologie / Ätiologie

Die Ätiologie des Sporns ist umstritten. Vererbung, Stoffwechselstörungen, Tuberkulose, systemische Entzündungskrankheiten und viele andere Erkrankungen wurden ebenfalls in Betracht gezogen. Derzeit geht man davon aus, dass eine abnorme Biomechanik (übermäßige oder abnorme Pronation) der wichtigste ätiologische Faktor für einen schmerzhaften plantaren Fersen- und unteren Fersensporn ist. Man geht davon aus, dass der Sporn eine Folge des biomechanischen Fehlers und ein zufälliger Befund ist, wenn er mit einer schmerzhaften plantaren Ferse einhergeht. Als häufigste Ätiologie wird eine abnorme Pronation angenommen, die zu erhöhten Spannungskräften innerhalb der Strukturen führt, die im Bereich des Fersenbeinhöckers ansetzen.

Symptomatische Fersensporne sind in der normalen, erwachsenen Bevölkerung relativ häufig. In einer epidemiologischen Studie wurde festgestellt, dass 11 % der erwachsenen US-Bevölkerung einen Fersensporn entwickelt hatten, der sich bei einem zufälligen Röntgenbefund zeigte.

Merkmale/Klinische Präsentation

Die schmerzhafte Ferse ist ein relativ häufiges Fußproblem, aber Fersensporn wird nicht als primäre Ursache von Fersenschmerzen angesehen. Ein Fersensporn wird durch eine langfristige Belastung der Plantarfaszie und der Fußmuskulatur verursacht und kann sich als Reaktion auf eine Plantarfasziitis entwickeln.

Der Schmerz, der meist im Bereich des medialen Fortsatzes des Fersenbeinhöckers lokalisiert ist, wird durch Druck im Bereich der Befestigung der Plantaraponeurose am Fersenbein verursacht. Die Erkrankung kann ohne Symptome bestehen oder sehr schmerzhaft sein und sogar zu Behinderungen führen.

Die meisten Patienten mit Fersenschmerzen sind Erwachsene mittleren Alters. Fettleibigkeit kann als Risikofaktor gelten. Nicht alle Fersensporne verursachen Symptome und sind oft schmerzlos, aber wenn sie Symptome verursachen, haben die Betroffenen oft stärkere Schmerzen bei belastenden Tätigkeiten, am Morgen oder nach einer Ruhephase. Die Schmerzen sind jedoch nicht auf den mechanischen Druck auf den Sporn zurückzuführen, sondern auf die Entzündungsreaktion.

Es gibt 2 Arten von Fersensporn;

• Sporne vom Typ A liegen oberhalb des Ansatzes der Plantarfaszie
• Sporne vom Typ B erstrecken sich vom Ansatz der Plantarfaszie nach vorne innerhalb der Plantarfaszie.
  Die mittlere Spornlänge für Typ A ist statistisch signifikant länger als die mittlere Spornlänge für Typ B, obwohl Patienten mit Spornen vom Typ B über stärkere klinische Schmerzen berichteten.

Sporne können in 3 verschiedene Typen eingeteilt werden:

• Es gibt große Sporne, die jedoch symptomlos sind, weil der Wachstumswinkel so groß ist, dass sich der Sporn durch Belastung verschlimmert und/oder die entzündlichen Veränderungen zum Stillstand gekommen sind.
• Der zweite Typ ist groß, schmerzt aber bei Belastung, weil die Neigung des Fersenbeins durch eine Vertiefung des Längsgewölbes verändert wurde und der Sporn dadurch zu einem belastenden Punkt werden kann, der manchmal hartnäckige, refraktäre Schmerzen verursacht.
• Dieser 3. Typ weist nur eine winzige Proliferation auf und sein Umriss ist unregelmäßig und zerklüftet, in der Regel begleitet von einem Bereich mit verminderter Dichte um den Ursprung der Plantarfaszie, was auf einen subakuten Entzündungsprozess hinweist. Zweifellos beginnen alle Fersensporne auf diese Weise, aber nur wenige werden in diesem Stadium symptomatisch, weil die ätiologischen Faktoren akut sind.

Differenzialdiagnose

Da chronische Fersenschmerzen eine häufige Manifestation vieler Erkrankungen sind, müssen diese vor der Behandlungsplanung ausgeschlossen werden. Bildgebende Diagnostik und medizinische Anzeichen werden oft verwendet, um einige der unten genannten Erkrankungen vom Fersensporn zu unterscheiden.

Muskuloskelettale Ursachen

• Peronealsehnenentzündung: (Entzündung einer oder beider Peronealsehnen)
  • MRT- oder Ultraschalluntersuchung

• Haglund’sche Deformität (mit oder ohne Bursitis): symptomatische knöcherne Vorwölbung des Fersenbeins von hinten nach oben
  • Röntgenaufnahmen oder Sonographie des Fußes in maximaler Dorsalflexion

• Morbus Sever (Fersenbeinapophysitis): Entzündung der Fersenapophyse durch Überlastung
  • Klinisch, Ultraschalluntersuchungen

Traumatische Einflüsse

• Fersenbeinbrüche (und Stressfrakturen): Brüche als Folge wiederholter Belastung der Ferse
  • Ottawa-Knöchel-Regeln, Röntgen, MRT (isotopische Knochenscans) und Ultraschall.

Neurologische Ursachen

• Baxter-Nerveneinklemmung: (chronische Kompression des ersten Astes des Nervus plantaris lateralis)
  • Klinisch (Tinel-Zeichen)

• Tarsaltunnelsyndrom (Sinus tarsi): Impingement des hinteren Schienbeinnervs
  • Klinisch (Tinel-Zeichen, Dorsalflexions-Eversionstest)

Sonstiges

• Fersenfettpolstersyndrom: Atrophie oder Entzündung des stoßdämpfenden Fettpolsters oder Corpus adiposum
  • Klinisch, Ultraschalluntersuchung
• Chronische seitliche Knöchelschmerzen mit anderer Ursache:
  • MRT

Diagnostische Verfahren

Die Diagnose basiert auf der Krankengeschichte des Patienten und den Ergebnissen der körperlichen Untersuchung. Die Diagnose wird in der Regel durch Röntgenaufnahmen bestätigt, aber auch andere diagnostische Hilfsmittel werden eingesetzt. Die Röntgenuntersuchung kann einen Fersensporn oder eine Verkalkung entweder am Ansatz der Achillessehne oder am Ursprung der Plantarfaszie zeigen. Selten ist eine MRT erforderlich.

Ergebnismessungen

• Funktionsskala der unteren Extremitäten (LEFS)
• Datenbank für Ergebnismessungen

Untersuchung

Bei der klinischen Untersuchung müssen verschiedene Aspekte berücksichtigt werden.

• Ist die Beweglichkeit des Knöchels und des Fußes eingeschränkt, insbesondere die passive Dorsalflexion der Zehen?

• Tastung des proximalen Plantarfaszienansatzes an der Ferse. Das Vorhandensein eines Fersensporns, jegliche Zärtlichkeit (Ort/Schweregrad) oder Deformitäten können ertastet werden (in Kombination mit der Dorsalflexion)
• Ist eine Atrophie des Fersenpolsters im Vergleich zum anderen Fuß in Kombination mit einer reduzierten Muskelkraft vorhanden?
• Ist eine Schwellung vorhanden?
• Gefühl
• Vorhandensein von Hypästhesien/Dysthesien des N. tibialis? Tinel-Zeichen
• Gibt es Hauteinrisse am Fuß?
• Unterschiede in der Fußstellung im Vergleich zum anderen Fuß?
• Verschlechterung bei Belastung?
• Bewertung des Gangbildes

Behandlung

‚Die klinische Praxisleitlinie Revision 2010 skizziert verschiedene Phasen, unterteilt in Stufen. Wenn eine bestimmte Stufe die Symptome lindert, sollte die Behandlung fortgesetzt werden. Wenn keine Besserung eintritt, wird die Behandlung auf eine höhere Stufe verschoben.

Empfohlener Behandlungszeitraum vor dem Wechsel in eine höhere Stufe, wenn keine Besserung der Symptome eintritt:
Stufe 1: 6 Wochen
Stufe 2: 6 Monate
Stufe 3: 6 Monate

Medizinische Behandlung

Stufe I
● Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAID)
Empfehlung der Stufe I
● Kortisoninjektionen
Empfehlung der Stufe B

Stufe II
● Wiederholung von Kortisoninjektionen
Empfehlung der Stufe B
● Botulinumtoxin
Empfehlung der Stufe I

Stufe III
● Endoskopische Plantarfasziotomie
● In-Schritt-Fasziotomie
● Minimal-invasive chirurgische Technik
Alle Empfehlungen der Stufe B

Konservatives Management

Tier I
● Polsterung und Umreifung des Fußes

● Therapeutische orthopädische Einlagen zur kurzfristigen Schmerzlinderung
● Achilles- und Plantarfaszien-Dehnung
● Vorgefertigte und individuelle Orthesen. Vorgefertigtes zeigt im Vergleich zum maßgefertigten Gerät bessere Ergebnisse bei der Verbesserung der Symptome
Empfehlung der Klasse B
● Nachtschienen
Empfehlung der Klasse B
●Physiotherapie
Empfehlung der Klasse I
● Gips- oder Stiefelimmobilisierung
Empfehlung der Klasse C

Tier III
● ESWT (Extrakorporale Stoßwellentherapie)
Empfehlung der Stufe B
● Bipolare Radiofrequenz (Mikrotenotomie)
Empfehlung der Stufe C

Fehlende Evidenz in den Leitlinien

Einige Behandlungen sind nachweislich wirksam bei der Behandlung der Plantarfasziitis, aber nicht bei Vorliegen eines Fersensporns. Diese Empfehlungen können daher nur angewendet werden, wenn der Fersensporn mit einer Plantarfasziitis assoziiert ist.

Bipolare Radiofrequenz (Mikrotenotomie):
In den Leitlinien wurde diese Behandlung mit der Note C empfohlen. Diese Einstufung kann sich in Zukunft in Abhängigkeit von neuen Forschungsergebnissen ändern.

• März 2015: „Die bipolare Radiofrequenz-Mikrotenotomie scheint ein sicheres Verfahren zu sein, das bei rezidivierender Plantarfasziitis gleichwertige Ergebnisse wie eine offene Operation mit geringerer Morbidität liefern kann.“
• Dezember 2015: „RM ist bei der Behandlung von Plantarfasziitis genauso wirksam wie PF. Patienten, die sich beiden Verfahren unterzogen, hatten keinen Nutzen und eine höhere Rate an Komplikationen.“ Für die langfristige Wirksamkeit ist eine größere Forschungskohorte erforderlich.

Physikalisches Therapiemanagement

Kalcanealsporne, sowohl obere als auch untere, werden mit konventioneller Physiotherapie behandelt.

• Niedrig dosierte Strahlentherapie (Strahlennebenwirkungen und -syndrome)
  Bei dieser Methode gibt es Hinweise darauf, dass die erneute Bestrahlung des schmerzhaften Fersensporns eine sichere und wirksame Behandlung ist. Es gab eine signifikante Reaktion für mindestens 2 Jahre in Bezug auf die Verringerung der Schmerzen, obwohl ein Placebo-Effekt auftreten kann. Es gibt jedoch noch keine klare Entscheidung darüber, welche Dosis am wirksamsten ist, entweder 1,0 Gy oder 0,5 Gy.

• Sowohl die Kryoultraschalltherapie als auch die Kryotherapie sind bei der Behandlung der chronischen Plantarfasziitis mit Fersensporn wirksam. Die Kryo-Ultraschalltherapie scheint bessere Ergebnisse zu erzielen.

• Thermotherapie
  Die Kältetherapie kann zur Linderung von Entzündungen und Schmerzen eingesetzt werden.
  Die Wärmetherapie lockert verspannte Muskeln und fördert die Sauerstoffzufuhr und Durchblutung des betroffenen Bereichs. Die Thermotherapie kann zur Schmerzlinderung bei körperlichen Übungen nützlich sein.
• Die Low-Level-Lasertherapie hat sich als wirksame Methode zur Behandlung von Fersensporn erwiesen. Allerdings sind weitere Untersuchungen mit größeren Gruppen erforderlich, um mehr Beweise zu erhalten.

• Die konventionelle Therapie umfasst Ultraschall, Laserbehandlung, passive und aktive Dehnung und Kräftigung der Beinmuskulatur, kalte und heiße Anwendungen (Kontrastbad). Ziel ist es, die Entzündung rund um den Sporn zu beseitigen. Dieses Behandlungsprogramm kann 6 bis 12 Monate dauern, bis die Symptome verschwunden sind.

• Konservative Behandlung: Konservative Behandlungen können zwar dazu beitragen, die Symptome von Knochenspornen zu lindern, sie behandeln jedoch nicht immer die Ursache Ihrer Schmerzen.

• Die radiale Stoßwellentherapie besteht aus sehr energiereichen mechanischen Wellen, die auf die Plantarfasziitis gerichtet werden, um die Entzündung zu verringern.

• Extrakorporale Stosswellentherapie (ESWT): Verschiedene Studien deuten darauf hin, dass die ESWT keine wirksame Behandlung der Plantarfasziitis ist. (Buchanan et al. 2002, Haake et al. 2003) Diese Diskrepanz zwischen den Studien bedeutet, dass weitere Unterstützung für eine wirksame Behandlung mit ESWT erforderlich ist, denn es gab eine bemerkenswerte positive Wirkung der ESWT auf den Fersensporn, aber der Unterschied zwischen dem Vorhandensein und dem Fehlen eines Fersensporns war nicht signifikant genug. Laut De Vera Barredo et al. (2007) sind Nachtschienen, Massage, Taping, Akupunktur, Gehgips, Lasertherapie und Kryotherapie wirksamer. Shafshak berichtete, dass die ESWT zur Linderung von Fersenschmerzen bei Patienten mit Fersensporn wirksam zu sein scheint, insbesondere wenn sie innerhalb der ersten vier Monate nach Beginn der Symptome eines Patienten durchgeführt wird. Die ECSWT wird als erste Wahl bei der Behandlung von Fersensporn empfohlen und ist am wirksamsten, wenn die Behandlung mindestens 3 x 500 Impulse umfasst. Yalcin wies jedoch darauf hin, dass die ESWT möglicherweise nicht die wirksamste Therapie für Fersensporn ist. Nach fünf ESWT-Behandlungen kam es bei keinem Patienten zu einer signifikanten Verkleinerung des Sporns, aber bei 19 Patienten (17,6 %) zu einer Verringerung des Spornwinkels, bei 23 Patienten (21,3 %) zu einer Verringerung der Größe des Sporns und bei einem Patienten zu einem Durchbruch des Sporns. Die Therapie führte jedoch zu einer deutlichen Verringerung der Symptome der Patienten. Weitere Studien über die Wirksamkeit der ESWT sind erforderlich.

Orthesen

Die Wirkung von Orthesen ist nur relevant, wenn der Fersensporn mit einer Plantarfasziitis zusammenhängt.

Nachtschienen

Ferseneinlagen

Fußbekleidung

Klinisches Fazit

Knochensporne sind knöcherne Wucherungen an der Rückseite der Ferse (dorsal) oder unter der Fußsohle (plantar). Dorsale Sporne werden mit einer Achillessehnenerkrankung und plantare Sporne mit einer Plantarfaszitis in Verbindung gebracht. Ihre Ätiologie scheint mit einem wiederholten Trauma der zugehörigen Muskeln und Sehnen zusammenzuhängen, wobei der Versuch, die Mikrorisse zu reparieren, zu Entzündungen und Schmerzen führt. Es wird angenommen, dass eine abnorme Biomechanik der Grund für diese Reaktion ist. Die Schmerzen treten in der Regel an der Ferse auf und beeinträchtigen den Gang und die Gewichtsbelastung, doch muss eine Differentialdiagnose ausgeschlossen werden, um ein geeignetes Behandlungsprotokoll erstellen zu können. Röntgenaufnahmen sind ein wirksames Diagnoseinstrument. Die Behandlung kann je nach individuellem Ansprechen medikamentös oder nicht-medikamentös erfolgen.

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