Faktoren, die die Reinigung des proximalen Dickdarms auf der Grundlage der Kinetik der Darmbewegung beeinflussen: A Prospective Observational Study

Abstract

Hintergrund. Frühere Studien haben nahegelegt, dass eine relativ schlechte Darmvorbereitung im proximalen Kolon im Vergleich zu der im distalen Kolon den Nutzen der Koloskopie verringern könnte. Ziel dieser Studie war es, festzustellen, ob die „erste Defäkationszeit“ nach Verabreichung von Polyethylenglykol (PEG) die Reinigungsqualität im proximalen Kolon beeinflusst. Methoden. Insgesamt 425 Personen, bei denen eine Screening-Koloskopie geplant war, wurden zwischen April 2015 und März 2016 im Gesundheitszentrum des St. Vincent’s Hospital, Suwon, Korea, prospektiv erfasst. Die Darmreinigung wurde mit 4 l PEG durchgeführt. Es wurden Erhebungen durchgeführt, um Informationen über die „Zeit der ersten Defäkation“ zu erhalten. Die Endoskopiker bewerteten die Qualität der Darmvorbereitung in jedem Darmsegment. Ergebnisse. Wir untersuchten 425 konsekutive in Frage kommende Fälle. Die mittlere „erste Defäkationszeit“ nach PEG-Anlage betrug 54,35 Minuten. Die Qualität der Darmvorbereitung war im proximalen Kolon schlechter als im distalen Kolon. Die Gruppen mit adäquater (ausgezeichnet, gut) und unzureichender (mittelmäßig, schlecht) Vorbereitung des proximalen Kolons umfassten 360 (84,7 %) bzw. 65 (15,3 %) Patienten. Eine multivariate Analyse ergab, dass das weibliche Geschlecht (), ein geringer Taillenumfang () und eine lange „erste Defäkationszeit“ () unabhängig voneinander mit einer unzureichenden Darmvorbereitung im proximalen Kolon verbunden waren. Schlussfolgerung. Unsere Daten belegen, dass die „erste Defäkationszeit“, das weibliche Geschlecht und ein geringer Taillenumfang die Qualität der Vorbereitung im proximalen Kolon beeinflussen. Eine unzureichende Vorbereitung im proximalen Kolon war bei Frauen häufiger. Patienten mit diesen Faktoren, die sich einer Koloskopie unterziehen, sollten sorgfältig überwacht werden.

1. Einleitung

Die Koloskopie wird weltweit zur Früherkennung von Dickdarmkrebs eingesetzt und hat die Sterblichkeitsrate bei Darmkrebs gesenkt. Die Wirksamkeit der Koloskopie hängt von der Qualität der Vorbereitung des Darms ab. Berichten zufolge ist die Koloskopie im proximalen Dickdarm weniger wirksam als im distalen Dickdarm, was möglicherweise auf eine relativ schlechte Vorbereitung des Darms im proximalen Dickdarm zurückzuführen ist. Eine angemessene Darmvorbereitung verbessert die Entdeckungsrate von Kolonläsionen und macht die Koloskopie technisch einfach.

Zu den Faktoren, die mit einer unzureichenden Darmvorbereitung in Verbindung gebracht werden, gehören hohes Alter, Verstopfung, Diabetes, Demenz, Schlaganfall und die Einnahme von trizyklischen Antidepressiva. Die berichteten Risikofaktoren variieren jedoch. Darüber hinaus haben nur wenige Studien die proximale Dickdarmreinigung oder die Beziehung zwischen der Reinigung des rechten Dickdarms und dem Stuhlgang untersucht.

Unseres Wissens wurde die Auswirkung des Stuhlgangs, insbesondere der Zeitpunkt der ersten Defäkation, auf den Grad der Darmvorbereitung nicht untersucht. Daher untersuchten wir die Faktoren, die die Darmvorbereitung im proximalen Dickdarm beeinflussen, und ermittelten, ob die Zeit der ersten Defäkation nach der Verabreichung von Polyethylenglykol (PEG) die Reinigungsqualität im proximalen Dickdarm beeinflusst.

2. Methoden

2.1. Patienten und Studiendesign

Diese prospektive Beobachtungsstudie wurde im Comprehensive Medical Examination Center des St. Vincent’s Hospital, Suwon, Korea, durchgeführt. Die Studie wurde vom Institutional Review Board der Katholischen Universität von Korea genehmigt (VC150ISI0011). Von allen Patienten wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt.

Im Comprehensive Medical Examination Center des St. Vincent’s Hospital wurden prospektiv Patienten aufgenommen, die für eine Vorsorgekoloskopie vorgesehen waren. Ausschlusskriterien waren fortgeschrittener Dickdarmkrebs, entzündliche Darmerkrankungen, frühere chirurgische Resektionen des Dickdarms und andere Begleiterkrankungen, die die Darmbewegung beeinträchtigen können.

Vor dem Eingriff wurden alle Patienten von Krankenschwestern mit mündlichen und gedruckten Informationen über das Protokoll zur Vorbereitung des Darms aufgeklärt. Die Patienten wurden angewiesen, drei Tage vor der Koloskopie keine ballaststoffreiche Nahrung zu sich zu nehmen und am Tag vor der Untersuchung zum Mittag- und Abendessen eine klare, flüssige Nahrung zu sich zu nehmen und am Tag der Untersuchung nicht zu frühstücken. Das Präparat wurde ab 6:00 Uhr morgens eingenommen. Die Teilnehmer wurden angewiesen, bis zum Abschluss der Untersuchung alle 30 Minuten 4 l PEG (Colyte; Taejoon Pharma, Seoul, Korea), aufgeteilt in 500 ml, einzunehmen. Alle Probanden nahmen die PEG im Comprehensive Medical Examination Center ein. Der Koordinator hielt die Zeiten fest, zu denen die PEG-Einnahme begann und endete, sowie die Zeit der ersten Defäkation, d. h. das Intervall zwischen der Einnahme und der ersten Ausscheidung. Nachdem die Patienten bestätigt hatten, dass sie sauber ausgeschieden hatten, wurden Endoskopieverfahren von erfahrenen Endoskopikern durchgeführt, die mehr als 1.000 Koloskopien durchgeführt hatten.

Die Sauberkeit jedes Darmsegments (proximal, Zökum und aufsteigender Dickdarm; transversal, einschließlich der Leber- und Milzflexuren; und links, vom absteigenden Dickdarm bis zum Rektum) wurde von erfahrenen Endoskopikern bewertet. Jedem Segment wurde eine Punktzahl auf einer 4-Punkte-Skala zugewiesen, die wie folgt definiert ist 3: „Ausgezeichnet“, die gesamte Schleimhaut des Dickdarmsegments ist gut zu sehen, ohne Restverfärbung, kleine Stuhlfragmente oder undurchsichtige Flüssigkeit; 2: „Gut“, geringe Menge an Restverfärbung, kleine Stuhlfragmente und/oder undurchsichtige Flüssigkeit, aber die Schleimhaut des Dickdarmsegments ist gut zu sehen; 1: „Gut“, ein Teil der Schleimhaut des Dickdarmsegments, aber andere Bereiche des Dickdarmsegments sind aufgrund von Färbung, Stuhlresten und/oder undurchsichtiger Flüssigkeit nicht gut zu sehen; und 0: „Schlecht“, das unpräparierte Dickdarmsegment mit nicht sichtbarer Schleimhaut aufgrund von festem Stuhl, der nicht entfernt werden kann .

Demografische Merkmale und die medizinische Vorgeschichte wurden von den Patienten angegeben. Die Merkmale der Polypen und der koloskopischen Befunde wurden aus Pathologie- und Koloskopieberichten entnommen. Wir definierten die Polypen- und Adenom-Erkennungsraten als den Anteil der Patienten, bei denen mehr als ein Polyp und ein Adenom entdeckt wurden.

2.2. Statistische Analysen

Die kontinuierlichen Daten werden als dargestellt. Der -Test und der Chi-Quadrat-Test wurden verwendet, um die Unterschiede zwischen den Variablen, zwischen den beiden Gruppen in der univariaten Analyse zu bewerten. Variablen, die in der univariaten Analyse signifikant waren oder eine Tendenz zu Unterschieden aufwiesen, wurden in die binäre logistische Regression für die multivariate Analyse einbezogen. Für alle Analysen wurde die Software SPSS (SPSS Statistics 21 Standard for Medical Service; SPSS Inc., Chicago, IL) verwendet. Ein Wert von <0,05 wurde als Indikator für statistische Signifikanz angesehen.

3. Ergebnisse

3.1. Demographische Daten der Patienten und Kinetik der Darmbewegungen

Insgesamt wurden 425 konsekutive Patienten in die Studie aufgenommen, die für eine Teilnahme in Frage kamen; ihr Durchschnittsalter war ein Jahr, und 293 (68,9 %) waren männlich. Abbildung 1 zeigt die durchschnittliche Zeit des ersten Stuhlgangs, die Zeit bis zum Abschluss der PEG-Einnahme und das Intervall zwischen PEG-Einnahme und Koloskopie. Die Zeit für den ersten Stuhlgang nach der PEG-Einnahme reichte von weniger als 10 Minuten bis zu mehr als 120 Minuten; die mittlere Zeit betrug 54,35 Minuten (Abbildung 2).

Abbildung 1

Zusammenfassung der Zeitintervalle nach der PEG-Einnahme einschließlich der Zeit für den ersten Stuhlgang.

Abbildung 2

Minuten bis zur ersten Defäkationszeit.

3.2. Darmvorbereitung und Koloskopieergebnisse

Die Intubation des Zökums wurde bei allen Eingriffen durchgeführt; die mittlere Zeit für die Intubation des Zökums betrug eine Minute. Bei 194 Patienten wurden Polypen endoskopisch entdeckt, und bei 31 Patienten wurden adenomatöse Polypen pathologisch diagnostiziert. Die Qualität der Darmvorbereitung war im proximalen Kolon schlechter als im distalen Kolon (Abbildung 3).

Abbildung 3

Der Grad der Darmvorbereitung in jedem Darmsegment.

3.3. Faktoren, die mit einer unzureichenden Vorbereitung im rechten Kolon verbunden sind

Die Gruppen mit adäquater (ausgezeichnet, gut) und unzureichender (mittelmäßig, schlecht) Vorbereitung des proximalen Kolons umfassten 360 (84,7%) bzw. 65 (15,3%) Patienten. Die mittlere Gesamtdauer der PEG-Ingestion unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen ( vs. min, ), aber die mittlere Dauer der ersten Defäkation war in der inadäquaten Gruppe länger als in der adäquaten Gruppe ( vs. , ). Bei Frauen war die Wahrscheinlichkeit einer inadäquaten Darmvorbereitung signifikant höher (). Der mittlere Body-Mass-Index (BMI) unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen ( vs. , ); der mittlere Taillenumfang war jedoch in der inadäquaten Gruppe signifikant kleiner als in der adäquaten Gruppe ( vs. , ). Die mittlere Zeit für die zökale Intubation war in der inadäquaten Gruppe nicht signifikant länger als in der adäquaten Gruppe ( vs. , ). Die Entdeckungsraten von Polypen und Adenomen unterschieden sich nicht zwischen den beiden Gruppen (Tabelle 1).

4. Diskussion

Der Grad der Darmvorbereitung ist der wichtigste Faktor, der die Qualität der Koloskopie beeinflusst, und könnte durch Stuhlgang und das Intervall zwischen Darmvorbereitung und Koloskopie beeinflusst werden. Unser Ziel war es, Faktoren zu identifizieren, die die Darmvorbereitung im proximalen Kolon beeinflussen, und die Beziehung zwischen der Kinetik der Darmbewegungen und der Darmvorbereitung zu bewerten. Unseres Wissens gibt es keine Daten über den Zeitpunkt der ersten Defäkation nach Beginn der PEG-Einnahme, und in keiner Studie zur Darmvorbereitung wurde der Zeitpunkt der ersten Defäkation berücksichtigt.

Die Koloskopie ist bei Darmkrebs im proximalen Kolon weniger wirksam als im distalen Kolon, möglicherweise aufgrund einer unzureichenden Darmvorbereitung im proximalen Kolon. Allerdings haben nur wenige Studien die Faktoren untersucht, die mit einer schlechten Vorbereitung im proximalen Kolon verbunden sind.

In dieser Studie war die Darmvorbereitung im rechten Kolon schlechter als im distalen Kolon, was mit dem weiblichen Geschlecht, einer kleinen Taille und einer längeren Zeit für die erste Defäkation verbunden war.

Die Hälfte der Patienten hatte innerhalb von 1 Stunde einen Stuhlgang, und die mittlere Zeit für die erste Defäkation betrug 54,35 Minuten. Dieses Ergebnis ähnelt einem früheren Bericht über die Kinetik des durch die Darmvorbereitung ausgelösten Stuhlgangs. In dieser Studie wurde jedoch eine PEG-Elektrolyt-Lavage-Lösung mit Ascorbinsäure (PEG-ELS+asc) (MoviPrep; Salix Pharmaceuticals, Raleigh, NC) verwendet. Außerdem verließen wir uns nicht auf die Angaben der Patienten zum Zeitpunkt der ersten Defäkation. Eine unzureichende Vorbereitung des rechten Dickdarms war mit einer längeren ersten Defäkationszeit verbunden, möglicherweise aufgrund einer langsamen Darmkinetik, z. B. Verstopfung. Verstopfung wird Berichten zufolge mit einer schlechten Vorbereitung des Darms in Verbindung gebracht. Obwohl keine Studie die Zeit des ersten Stuhlgangs während der Darmvorbereitung bei Patienten mit Verstopfung untersucht hat, ist der erste Stuhlgang nach der Einnahme von Abführmitteln bei Patienten mit Verstopfung verzögert. Daher haben Patienten mit langsamer Darmkinetik wahrscheinlich eine längere Verzögerung bis zum ersten Stuhlgang und eine schlechte Darmvorbereitung, insbesondere im rechten Dickdarm. Wir haben Patienten mit Krankheiten (z. B. Diabetes) sowie Patienten, die Medikamente einnehmen, die den Stuhlgang beeinflussen könnten, ausgeschlossen. Wir konnten nachweisen, dass eine lange Stuhlentleerungszeit auf eine unzureichende Vorbereitung des Darms im proximalen Dickdarm hinweist. Daher empfehlen wir bei diesen Patienten mit einer langen ersten Defäkationszeit Aktivitäten, die den Stuhlgang erhöhen können, oder eine lange Zeitspanne zwischen der letzten Einnahme zur Entleerung und dem Eingriff.

Männliches Geschlecht ist Berichten zufolge ein Prädiktor für eine unzureichende Darmvorbereitung. Dies steht im Gegensatz zu unserer Feststellung, dass bei Frauen die Wahrscheinlichkeit einer unzureichenden Darmvorbereitung deutlich höher war. Diese geschlechtsspezifischen Unterschiede werden in der Regel mit einer unterschiedlichen Einstellung zur Gesundheitsfürsorge und mit Unterschieden in der Einhaltung der Darmvorbereitung bei Männern und Frauen erklärt. Alle Teilnehmer an dieser Studie waren jedoch geschult und führten die Darmvorbereitung im Krankenhaus durch. Darüber hinaus wurde in früheren Studien der Vorbereitungsstatus des gesamten Darms und nicht jedes einzelnen Segments bewertet, und es wurden Patienten mit Begleiterkrankungen sowie Patienten, die Medikamente einnehmen, die die Darmkinetik beeinflussen könnten, einbezogen. In einer kürzlich durchgeführten großen Kohortenstudie wurde berichtet, dass Frauen nach einer negativen Koloskopie eine hohe Rate an übersehenen Darmkrebsfällen aufwiesen, wobei der übersehene Darmkrebs am häufigsten im proximalen Kolon auftrat. Unsere Feststellung, dass eine unzureichende Vorbereitung im rechten Dickdarm bei Frauen häufiger vorkommt, könnte dieses Ergebnis erklären.

Interessanterweise stand eine unzureichende Darmvorbereitung im rechten Dickdarm in Zusammenhang mit einem kleinen Taillenumfang, aber nicht mit dem BMI. Ein kleinerer Taillenumfang ist mit einer längeren Einführungszeit des Zökums verbunden. Dies kann wiederum mit einer kleineren Bauchhöhle zusammenhängen, die zu einer akuten Krümmung des Dickdarms, Verstopfung und verzögerter PEG-Ausscheidung führt. Personen mit einer schmalen Taille weisen daher eher eine unzureichende Darmvorbereitung im rechten Dickdarm auf. Dieser Befund steht im Gegensatz zu den Ergebnissen von Rotondano et al., die feststellten, dass männliches Geschlecht, höherer BMI, chronische Verstopfung und Laufzeiten mit einer unzureichenden Darmreinigung des rechten Kolons verbunden waren. Allerdings waren die Patienten, die an dieser Studie teilnahmen, sehr heterogen, d. h. mit unterschiedlichen Indikationen, stationären oder ambulanten Patienten und unterschiedlichen Begleiterkrankungen. Diese Heterogenität könnte das Ergebnis der Studie beeinflusst haben, so dass weitere Studien erforderlich sind.

In Anbetracht der Ergebnisse dieser Studie, dass Frauen mit einer dünnen Taille eine unzureichende Darmvorbereitung im proximalen Kolon aufwiesen, sollten Kliniker Aktivitäten empfehlen, die den Stuhlgang erhöhen können, oder lange Laufzeiten zwischen der letzten Einnahme zur Entschlackung und dem Eingriff.

Die Stärke dieser Studie bestand darin, dass alle Probanden die PEG im Comprehensive Medical Examination Center einnahmen und alle Indikatoren, einschließlich der Zeit der ersten Defäkation, von den Forschern bestimmt wurden. Außerdem schlossen wir Patienten aus, die Medikamente einnahmen, sowie Patienten mit Erkrankungen, die die Darmkinetik beeinflussen könnten. Diese Studie hatte auch einige Einschränkungen. Erstens wurden nur relativ wenige weibliche Probanden in die Studie aufgenommen. Zweitens waren die Probanden jünger und die ADR war niedriger als in früheren Berichten. Im Vergleich zu einer neueren Studie waren die Probanden in unserer Studie 10 Jahre jünger, und die Indikation zur Koloskopie war ein Screening. Daher wären die Adenom- und Polypenentdeckungsraten niedrig und es gäbe keinen Unterschied zwischen den beiden Gruppen. Drittens wurden die Darmgewohnheiten der Probanden nicht erhoben, was zu einer Verzerrung der Auswahl führen könnte.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das weibliche Geschlecht, eine schmale Taille und eine lange Zeit bis zur ersten Defäkation mit einer unzureichenden Darmvorbereitung im rechten Dickdarm verbunden waren. Kliniker sollten sich dessen vor der Koloskopie bewusst sein und die Klarheit des rektalen Ausflusses bei Frauen mit einer kleinen Taille und einer längeren ersten Defäkationszeit überprüfen. Es sind jedoch weitere Studien über die Auswirkungen der Kontrolle der ersten Defäkationszeit auf die Darmreinigung erforderlich. Darüber hinaus sollten Methoden zur Verbesserung der Darmreinigung bei Patienten mit langsamem Stuhlgang entwickelt werden.

Datenverfügbarkeit

Die Daten, die zur Untermauerung der Ergebnisse dieser Studie verwendet wurden, sind auf Anfrage beim entsprechenden Autor erhältlich.

Bekanntgabe

Die Studie wurde als Posterpräsentation auf der Digestive Disease Week in Chicago, USA, im Mai 2017 vorgestellt.

Interessenkonflikte

Die Autoren erklären, dass es keine Interessenkonflikte in Bezug auf diesen Artikel gibt.

Danksagungen

Die Autoren bedanken sich für die finanzielle Unterstützung durch die Catholic Medical Center Research Foundation für das Programmjahr 2013.