Fersenschmerzen sind eine häufige Erkrankung, die Patienten in die Arztpraxis führt. Man geht davon aus, dass etwa 10 Prozent der Bevölkerung im Laufe ihres Lebens von Fersenschmerzen betroffen sind.1 Bleiben sie unbehandelt, können sie schwere und lähmende Beschwerden verursachen, die schließlich zu Funktionsstörungen führen können. Fersenschmerzen können durch eine Vielzahl von Weichteil-, Knochen- und systemischen Erkrankungen ausgelöst werden. Beispiele für häufige Ursachen sind Plantarfasziitis, Fersensporn, Tarsaltunnelsyndrom, Stressfrakturen und Achillessehnenentzündung.2
Um eine kosteneffiziente Untersuchung und eine angemessene Diagnose stellen zu können, ist eine genaue Anamnese und körperliche Untersuchung der unteren Extremität unerlässlich. Bildgebende Untersuchungen sind ebenfalls hilfreich, wenn eine Infektion, eine Stressfraktur oder ein Trauma vermutet wird. Je nach Schmerzursache stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung; daher ist eine genaue Diagnose wichtig. Die konservative Behandlung kann orale Medikamente, Physiotherapie und dauerhafte medizinische Geräte umfassen. Je nach Schwere des Schmerzes können auch Injektionen und chirurgische Eingriffe in Frage kommen.3 Dieser Artikel gibt einen gründlichen Überblick über Diagnosen und Behandlungsmöglichkeiten bei verschiedenen Fersenschmerzen.
EPIDEMIOLOGIE
Fersenschmerzen gelten in der Allgemeinbevölkerung als weit verbreitet. Eine Studie ergab, dass in den USA jährlich bis zu einer Million Arztbesuche zur Diagnose und Beurteilung von Fersenschmerzen erfolgen.3 Es handelt sich um die häufigste Beschwerde, die von Fuß- und Knöchelspezialisten bei schätzungsweise 11-15 % der Erwachsenen festgestellt wird.4 Das Durchschnittsalter liegt bei Erwachsenen zwischen 40 und 60 Jahren. Die häufigste Ursache bei Kindern und Jugendlichen ist die Fersenbeinapophysitis (Morbus Sever).5 Aktuelle Studien haben widersprüchliche Ergebnisse in Bezug auf Fersenschmerzen und Geschlecht gezeigt. Die Erkrankung wird bei Menschen mit sitzender Lebensweise, Routine- und körperlicher Arbeit und erhöhtem BMI beobachtet. Sie sind für ein Viertel aller Fußverletzungen bei Läufern verantwortlich. Man geht davon aus, dass die Ursache von Fersenschmerzen multifaktoriell ist und sowohl intrinsische als auch extrinsische Risikofaktoren umfasst. Dazu gehören eine eingeschränkte Dorsalflexion, eine Beinlängendiskrepanz, eine verminderte Dicke der Fersenpolster, eine übermäßige Pronation des Fußes, eine verminderte Wadenstärke, langes Stehen und eine unangemessene Fußbekleidung.6
Fuß- und Knöchelanatomie
Der Fersenbeinknochen ist der größte Knochen im Fuß. Seine Knochenrinde wird oft mit der einer Eierschale verglichen, da der Knochen größtenteils spongiös ist und daher nicht so steif wie die anderen Knochen des Fußes. Wenn man den Fersenbeinknochen betrachtet, kann man ihn sich als dreidimensionales Rechteck vorstellen, das auf allen seinen sechs Oberflächen einzigartige Formen/Ansätze/Gelenke aufweist. Man kann ihn also in einen superioren, inferioren, medialen, lateralen, anterioren und posterioren Aspekt unterteilen. Zunächst wird die knöcherne Architektur des Fersenbeins erörtert, gefolgt von den umgebenden Weichteilen und der neurovaskulären Anatomie.7 Die obere Fläche besteht aus drei Facetten, die zusammen den fersenbeinartigen Aspekt des Subtalargelenks bilden. Die posteriore, mittlere und anteriore Fersenbeinfacette artikulieren mit der entsprechenden Talarfacette. Hinter der hinteren Facette des Fersenbeins befindet sich die nicht artikulierende Fläche. Zwischen der posterioren und der medialen Facette bildet sich der Sinus tarsi mit einer Kombination aus dem Sulcus calcanei und dem Sulcus tali, der häufig das Ligamentum interosum enthält, das dann seitlich in das Ligamentum cervicale übergeht. Die mediale Facette liegt direkt über dem Sustentaculum tali und ist häufig mit der anterioren Facette verbunden. In einer Studie von Bunning und Barnett, in der 492 Kalkanei untersucht wurden, wird der Kalkaneus in die Typen A-C eingeteilt.8 Bei Typ A sind die mittlere und die vordere Facette getrennt, bei Typ B sind sie miteinander verbunden und bei Typ C sind alle drei Facetten vereint. Die Prävalenz von Typ A lag bei 36 Prozent, Typ B bei 63 Prozent und Typ C bei 1 Prozent. Der Bauch des Musculus Extensor Digitorum Brevis entspringt an der dorsolateralen Seite des Fersenbeins.7
Die Unterseite ist die postero-inferiore Seite des Fersenbeins und hat zwei Tuberositas: eine größere mediale und eine kleinere laterale Tuberositas. Die mediale Tuberositas ist der Hauptaspekt des Fersenbeins, über den die Gewichtsbelastung erfolgt. Die medialen und lateralen Tuberositas sind die Punkte, an denen die intrinsischen Muskeln in der ersten Schicht des Fußes ihren Ursprung haben. An diesem Punkt setzt auch die Plantarfaszie an. Der Begriff „Fersensporn“, der häufig synonym mit der Plantarfasziitis verwendet wird, bezeichnet die knöcherne Ausstülpung des Tuberculum mediale, die auf die Zugkräfte der Plantarfaszie zurückzuführen ist. Aus dem Tuberculum anterior entspringen die Bänder, die den Calcaneus mit dem Naviculare und dem Cuboid verbinden.7
Die mediale Oberfläche ist das Sustentaculum tali, ein regalartiger Vorsprung auf der medialen Seite des Calcaneus, der es der Flexor-Hallucis-Longus-Sehne ermöglicht, auf ihrem Weg zum Hallux unter ihm durchzugehen. Das Sustentaculum tali ist auch die Stelle, an der eines der Deltabänder des Innenknöchels ansetzt.7
An der Seitenfläche in der Mitte des Fersenbeins findet man das Tuberculum peronei. Dieser knöcherne Vorsprung ist die Ansatzstelle für die peroneale Retinacula inferior, die den Peroneus brevis (superior) und longus (inferior) trennt. In einem Artikel von Edwards et al. wurde das Tuberculum bei 98 Prozent von 150 Fersenbeinen gefunden (erste Referenz). Der inferiore Aspekt des Calcaneus ist direkt subkutan.7,8
Der hintere Aspekt des Calcaneus ist in Drittel unterteilt. Das obere Drittel ist nicht gelenkig und nach anterior abgewinkelt. Bei vielen Patienten ist dies die Stelle für eine Haglunds-Deformität oder einen „Pump Bump“. Direkt anterior der Achillessehne befindet sich an dieser Stelle der retrocalcaneale Schleimbeutel. Im mittleren Drittel befindet sich ein Grat für den Ansatz der Achilles- und Plantaris-Sehnen. Das untere Drittel schließt an die plantare Seite des Fersenbeins an.9
Die vordere Fläche ist eine sattelförmige Gelenkfläche für das Fersen-Kubus-Gelenk.9
Die Weichteilanatomie der Ferse besteht oberflächlich hauptsächlich aus Fett, das als Polster beim Gehen dient. Das plantare Fettpolster ist insofern einzigartig, als es aus Weichteilsepten aus Elastin besteht, was ihm mehr Elastizität verleiht, um Stöße zu absorbieren. Tief unter der Sohlenfettpolsterung befindet sich die Plantarfaszie, die über der ersten Schicht der intrinsischen Muskeln liegt. Die Plantarfaszie ist ein dickes Bindegewebe, das von den medialen und lateralen Tuberkeln des Calcaneus ausgeht.9 Die Plantarfaszie besteht aus einer medialen, einer zentralen (Plantaraponeurose) und einer lateralen Schicht. Sie setzt distal am MPJ und den proximalen Phalangen im Weichteilgewebe des Vorfußes an. Während des Gangzyklus, wenn die Zehen dorsal gebeugt sind, wird die Plantarfaszie durch den so genannten Windenmechanismus gespannt. Es gibt drei Faktoren, die das Fußgewölbe aufrechterhalten, wobei die Plantarfaszie nach der Architektur der Knochen der zweitwichtigste ist. Alles, was Zug auf die Plantarfaszie ausübt, kann Fersenschmerzen verursachen.
In einem Artikel von Harvey Lamont wurde die Zusammensetzung der Faszie untersucht, um festzustellen, ob es wirklich eine entzündliche Komponente bei Fersenschmerzen gibt. Dabei stellte er fest, dass bei Patienten mit Fersenschmerzen eine myxoide Degeneration und keine Entzündung vorliegt. Er prägte daher den Begriff Plantarfasziose im Gegensatz zur Fasziitis, was darauf hindeutet, dass die Ätiologie degenerativ und nicht entzündlich ist.7,8 Unter der Plantarfaszie liegt die erste Schicht von Muskeln, die an den medialen und lateralen Tuberkeln des Calcaneus entspringen. Der Abductor Hallucis und der Flexor Digitorum Brevis haben ihren Ursprung am medialen Tuberculum. Der Abductor digit mini entspringt am lateralen Tuberculum. Die zweite Muskelschicht setzt sich aus dem Quadratus plantae und den Lumbricalen zusammen. Die dritte und vierte Muskelschicht haben ihren Ursprung in der Mittelfußregion. Die Muskeln sind die letzten und am wenigsten einflussreichen, um die Höhe des Fußgewölbes aufrechtzuerhalten.8,9
Die Blutversorgung der Ferse besteht aus Ästen der Arteria tibialis posterior medial und der Arteria peronealis lateral. Angrenzend an die Arterien befinden sich die Venae comitantes, die parallel auf beiden Seiten der Arterie verlaufen. Beide Arterien geben den medialen bzw. lateralen Fersennerven ab. Die neurale Verteilung besteht aus dem Nervus tibialis postero-medial, der sich in den Nervus plantaris medialis und den Nervus plantaris lateralis aufteilt. Der Nervus tibialis gibt auch Äste an den medialen Fersenbeinhöcker ab. Der Nervus plantaris lateralis entspringt dem Nervus infracalcaneus, auch bekannt als Nervus Baxter. Rundhuis und Huson stellten in ihrem Artikel aus dem Jahr 1986 fest, dass der Nervus infracalcaneus häufig eingeklemmt wird, da er zwischen der tiefen Faszie des Abductor hallucis und dem medialen Rand des Quadrates plantea verläuft.9,10 Viele glauben, dass eine Kompression des Nervus Baxter häufig die Ursache für Fersenschmerzen ist. In Baxters ursprünglichem Artikel aus dem Jahr 1989 untersuchte er 69 Füße mit Fersenschmerzen, die durch konservative Behandlung nicht gelindert werden konnten und sich einer chirurgischen Dekompression des Nervs unterzogen. Er stellte fest, dass bei 89 Prozent der Patienten gute bis sehr gute Ergebnisse erzielt wurden und bei 83 Prozent der Patienten die Schmerzen vollständig verschwanden. Der seitliche Aspekt der Ferse wird vom Nervus suralis innerviert.10
BIOMECHANISCHE BETRACHTUNGEN
Das Verständnis der normalen Fußbiomechanik bietet Einblicke in die Pathogenese verschiedener klinischer Entitäten, die sich als Fersenschmerzen manifestieren. Das Subtalargelenk, das Mittelfußgelenk und die Plantarfaszie sind die Rückfußstrukturen, die die normale Fußfunktion bestimmen.
Die drei Gelenke zwischen Talus und Calcaneus bilden das funktionelle Subtalargelenk. Die Bewegung um das Subtalargelenk bringt den Fuß von einer Position der Inversion, Adduktion und Plantarflexion zu einer Position der Eversion, Abduktion und Dorsalflexion. Dies geschieht um eine Achse, die etwa 42 Grad von der Transversalebene und etwa 16 Grad von der Sagittalebene abweicht. Die Bewegung des Talus auf dem Calcaneus während des Standes wurde mit einer Schraube verglichen.11 Bei der Eversion des Calcaneus kommt es zur Adduktion, Plantarflexion und anterioren Verschiebung des Talus.12
Das Mittelfußgelenk besteht aus dem Talonavikulargelenk und dem Calcaneocuboidgelenk. Klassischerweise wurde das Mittelfußgelenk als biaxiales Gelenk beschrieben, dessen Achsen bei der Pronation des Subtalargelenks parallel verlaufen.12 Wenn die Achsen parallel verlaufen, ist das Mittelfußgelenk flexibel und lässt ein geringes Maß an Supination und Pronation zu. Umgekehrt divergieren die Achsen des Mittelfußgelenks bei Supination des Subtalargelenks, so dass nur eine geringe Bewegung möglich ist und das Mittelfußgelenk blockiert ist. In neueren Arbeiten wird dieses Modell in Frage gestellt und die Theorie von Elftman eher als eine bequeme Hypothese beschrieben. Ein robusteres Modell der Mittelfußgelenksblockierung ist Gegenstand laufender Forschungen.13
Die Plantarfaszie hat ihren Ursprung an der plantaren medialen Seite des Calcaneus und verläuft nach anterior, wo sie in die Plantarplatte eines jeden Zehs eindringt. Bei der Streckung der Zehen, insbesondere der Großzehe, wird die Plantarfaszie gestrafft und bewirkt eine Supination nach subtalar. Durch diesen Mechanismus, der mit einer Winde verglichen wird, wird das Fußgewölbe gestützt und stabilisiert.14
Während des normalen menschlichen Gangzyklus durchläuft die untere Extremität abwechselnd Stand- und Schwungphasen. Die Standphase ist weiter unterteilt in Intervalle, die durch Fersenauftritt, Mittelstellung und Zehenabdruck gekennzeichnet sind. Um diese Intervalle durchlaufen zu können, muss der Fuß in der Lage sein, sowohl als Stoßdämpfer als auch als starrer Hebel zu fungieren.15
Beim Fersenauftritt ist das Subtalargelenk teilweise supiniert, und bodenreaktive Kräfte bewegen das Subtalargelenk in eine Pronationsstellung, wodurch das Mittelfußgelenk entriegelt wird. In dieser Konfiguration kann der Fuß den Stoß der Gewichtsbelastung absorbieren, während er sich in die Mittellage bewegt. In der Mittellage wird das Subtalargelenk wieder in die Pronationsstellung gebracht, wodurch das Mittelfußgelenk gesperrt wird und der Fuß als starrer Hebel fungieren kann. Wenn die Plantarflexion des Knöchels und der Ferse aufgehoben ist, werden die Zehen in die Streckung gezwungen, was den Winde-Mechanismus auslöst, durch den das Fußgewölbe weiter stabilisiert wird. Jede Insuffizienz dieser Mechanismen kann zu chronischen Verletzungen des Fußes im Allgemeinen und zu Fersenschmerzen im Besonderen führen.15
GESCHICHTE UND SYMPTOME
Eine gründliche Anamnese bei Patienten mit Fersenschmerzen ist für die Erstellung einer Diagnose und eines Behandlungsplans unerlässlich. Am wichtigsten ist eine ausführliche Befragung des Patienten, um den Schmerz entweder plantar, im Mittelfuß oder im hinteren Bereich genau zu lokalisieren.16 Als nächstes sollte die Qualität des Schmerzes genau beschrieben werden. Beispielsweise sollten Patienten mit plantaren Schmerzen nach einer signifikanten brennenden und kribbelnden Komponente befragt werden, die auf eine Nerveneinklemmung oder ein Neurom hindeuten kann. Außerdem sollte der Zeitpunkt der Schmerzepisoden erfragt werden. In der Regel beschreiben Patienten mit Plantarfasziitis, dass die Schmerzen bei den ersten belastenden Schritten nach dem Schlaf oder anderen Ruhephasen am schlimmsten sind. Wenn Patienten in der Anamnese jedoch Schmerzen beschreiben, die sich bei längerer Belastung verschlimmern, sollte ein Fersenballen-Syndrom oder eine Plantarwarze als mögliche Ursache in Betracht gezogen werden. Patienten, die über anhaltende Schmerzen in Ruhe berichten, sollten auf eine knöcherne Störung wie z. B. eine Fersenstressfraktur untersucht werden.17
Patienten, die ihre Fersenschmerzen auf den Mittelfuß beschränken, sollten weiter befragt werden, ob die Schmerzen im Mittelfuß lateral oder medial lokalisiert sind. Die mediale Lokalisation wird häufig mit einem Tarsaltunnelsyndrom in Verbindung gebracht. Wenn der Patient jedoch bei der Anamnese eine hintere Lokalisation der Fersenschmerzen angibt, wird die Lokalisation der Schmerzen in Bezug auf die Achillessehne wichtig. Bei Schmerzen in der Nähe des Achillessehnenansatzes muss eine mögliche Achillessehnen-Tendinopathie in Betracht gezogen werden, und bei Schmerzen in der Nähe des Sehnenansatzes bietet sich die Untersuchung auf eine Haglund-Deformität mit oder ohne gleichzeitige Bursitis an.16,17
Wie bei anderen Schmerzsyndromen sollten die Dauer der Symptome und der Verlauf der Besserung oder Verschlimmerung festgestellt werden. Jede periphere oder zentrale Ausstrahlung von Schmerzsymptomen sollte abgeklärt werden. Der Arzt sollte sich nach früheren medikamentösen, interventionellen oder chirurgischen Therapien erkundigen und den jeweiligen Erfolg oder Misserfolg erfragen. Auch andere relevante Begleiterkrankungen wie Diabetes, Gefäßinsuffizienz, rheumatische Erkrankungen, Depressionen, Mobilitätsstörungen und Diät- oder Ernährungsmängel sollten erörtert werden.16,17
PHYSISCHE UNTERSUCHUNG
Eine gründliche körperliche Untersuchung des gesamten Knöchels, der Ferse und des Mittelfußes ist für die Erstellung einer korrekten Diagnose entscheidend. Der gründliche Untersucher kann zunächst das Schuhwerk inspizieren, um nach einem Abnutzungsmuster zu suchen, das auf eine Überpronation oder Übersupination hinweisen könnte.18
Bei der Inspektion des Fußes sollten Verfärbungen, Hautdicke, Hautrisse, Druckstellen, Veränderungen der Gefäße, Haarwuchs und Nagelplattendicke festgestellt werden. Eine sensorische Untersuchung sollte alle Bereiche mit Parästhesien oder Taubheitsgefühlen aufdecken, die auf eine Neuropathie oder Radikulopathie hindeuten könnten. 19 Als Nächstes sollte sowohl der aktive als auch der passive Bewegungsumfang am Knöchel überprüft und dokumentiert werden. Wenn die Dorsalflexion des Knöchels eingeschränkt ist, kann der Arzt den Silverskiold-Test durchführen. Bei diesem Test wird mit einer Hand Druck auf die Plantarfläche des Fußballen ausgeübt, die vom Untersucher weggedrückt wird, und mit der anderen Hand wird die hintere Fläche des Fersenbeins zum Untersucher hin gezogen. Dabei wird geprüft, ob der Gastrocnemius angespannt ist oder kontrahiert.19,20 Zärtlichkeit über dem Fersenbein und verstärkte Schmerzen bei passiver Dorsalflexion der Zehen können auf eine Plantarfasziitis hinweisen, eine der häufigsten Ursachen für Fersenschmerzen. Die Dorsalflexion der Zehen mit Eversion des Fußes (Dorsalflexionsversionstest) strafft den Windlass-Mechanismus des Fußgewölbes und wird klassischerweise als schmerzverstärkend bei Plantarfasziitis angesehen.
Einige Autoren haben die Spezifität dieses Tests in Frage gestellt, aber er wird in der Literatur immer noch häufig beschrieben. Schmerzen bei Beugung des Zehs gegen den Widerstand verstärken die Schmerzen bei einer Tendinitis des M. flexor hallucis longus.19
Bei dieser Pathologie nehmen die Schmerzen häufig bei Dorsalflexion zu. In schweren Fällen sollte eine Ruptur der Plantarfaszie in Betracht gezogen werden, wenn ein tastbarer Defekt am Fersenbeinhöcker vorliegt, der von einer lokalisierten Schwellung und Ekchymose begleitet wird.18 Zeigt sich beim Abtasten der Seele oder der Ferse ein punktförmiger und schmerzhafter Knoten (Lampenschnurzeichen), sollte ein Neurom des Nervus calcaneus medialis in Erwägung gezogen werden.19
Wenn beim Abtasten des hinteren Fersenbeins Schmerzen und Empfindlichkeit auftreten, muss eine retro calcaneale oder retro Achilles Bursitis in Betracht gezogen werden. Der retrokalzaneale Schleimbeutel befindet sich zwischen dem Kalkaneus und dem Ansatz der Achillessehne, während der retroachillale Schleimbeutel zwischen der Achillessehne und der Haut liegt. Zusätzlich sollte Druck auf den Tarsaltunnel ausgeübt werden. Wenn die Symptome des Patienten bei Perkussion des Tarsaltunnels reproduziert werden, sollte ein Tarsaltunnelsyndrom vermutet werden. Der Tarsaltunnel befindet sich auf der medialen Seite der hinteren Ferse und wird durch das Retinaculum flexorum, den Talus und den Calcaneus begrenzt.18 Bei dieser Pathologie können die Symptome auch durch Dorsalflexion und Eversion des Fußes reproduziert werden. Dies wird gemeinhin als Dorsalflexions-Eversions-Test bezeichnet. Der Pes planus verursacht eine verstärkte Abduktion des Vorfußes und kann die Spannung auf den Nervus tibialis erhöhen, wodurch der Patient für ein Tarsaltunnelsyndrom prädisponiert ist. 21
Schmerzen und Zärtlichkeit über dem Ansatz der Achillessehne am Calcaneus können auf eine Achillessehnen-Tendinopathie hinweisen. Wenn der Schmerz in der Nähe der Achillessehne auf der medialen Seite des Knöchels auftritt, sollte eine Tendinopathie des Tibialis posterior, des Flexor digitorum longus und des Flexus oder Analysis longus in Betracht gezogen werden. Ist die Empfindlichkeit auf der lateralen Seite neben der Achillessehne am größten, sollte alternativ eine Tendinopathie des Peroneus in Betracht gezogen werden. Wenn der Fersenbeinhöcker bei medialer oder lateraler Kompression empfindlich ist und der Patient über diffuse Fersenschmerzen klagt, sollte eine Stressfraktur des Fersenbeinhöckers in Betracht gezogen werden.19,21
DIFFERENTIELLE DIAGNOSE BEI FERSENSCHMERZ
Fersenschmerzen können auf arthritische, neurologische, traumatische oder andere systemische Erkrankungen zurückzuführen sein, sind jedoch am häufigsten mechanisch bedingt (Tabelle 1). Die häufigsten Lokalisationen für mechanisch bedingte Fersenschmerzen sind die plantare und die posteriore Ferse. Plantare Fersenschmerzen sind die häufigsten Beschwerden, mit denen Fuß- und Sprunggelenksspezialisten konfrontiert werden. Sie treten bei bis zu 11-15 % der Erwachsenen auf und sind auf Plantarfasziitis, Fersenspornsyndrom oder Plantarfasziose zurückzuführen. Meistens sind die Beschwerden morgens bei den ersten Schritten der Gewichtsbelastung am schlimmsten, wobei sich die Symptome im Laufe des Tages vorübergehend bessern und sich am Ende des Tages wieder verschlimmern. Schmerzen in der hinteren Ferse können entweder durch eine Achilles-Insertions-Tendinopathie (oder -Ethesopathie) oder eine Haglund-Deformität (mit oder ohne retrocalcaneale Bursitis) verursacht werden. Die Achilles-Enthesopathie tritt in der Regel schleichend auf und führt häufig zu chronischen Schmerzen im hinteren Fersenbereich mit Schwellungen, die sich durch erhöhte Aktivität und erhöhten Druck durch die Fersenkappe des Schuhs verschlimmern. Die Haglund-Deformität betrifft am häufigsten Menschen im Alter von 20 bis 30 Jahren, wobei sich die Schmerzen beim Tragen von Schuhen verschlimmern und beim Barfußlaufen oder beim Tragen von Schuhen mit offenem Absatz gelindert werden.22
Zusätzliche Ursachen für Fersenschmerzen sind neurologische Ursachen, Arthritis und Trauma. Neurologischer Fersenschmerz ist definiert als Schmerz in der Ferse aufgrund einer Einklemmung oder Reizung eines oder mehrerer Nerven. Die Ursachen können mit Übergewicht, Veneninsuffizienz, Trauma oder einer raumfordernden Läsion zusammenhängen. Am häufigsten sind folgende Nerven oder Nervenäste betroffen: hinterer Schienbeinnerv (Tarsaltunnelsyndrom), medialer Fersenbeinnerv (Fersenneurom), medialer Plantarnerv, lateraler Plantarnerv einschließlich des Astes zum Abductor digiti minimi und Suralnerv einschließlich des lateralen Fersenbeinnervs.
Neurologische Fersenschmerzen können auch auf proximalere Nerveneinklemmungssyndrome wie eine S1-Radikulopathie zurückgeführt werden. Ein Double-Crush-Syndrom tritt auf, wenn gleichzeitig proximale und distale Nerveneinklemmungen vorliegen. Fersenschmerzen im Zusammenhang mit systemischer Arthritis können mit seronegativer Arthritis, Psoriasis-Arthritis, Morbus Reiter, diffuser idiopathischer Skeletthyperostose (DISH), rheumatoider Arthritis, Fibromyalgie und Gicht zusammenhängen.23 Ein akutes Trauma des Fersenbeins ist die häufigste knöcherne Ursache für Fersenschmerzen und ist typischerweise die Folge eines Sturzes aus großer Höhe auf die Ferse. Intraartikuläre Frakturen, an denen das Subtalargelenk beteiligt ist, führen zu diffusen Schmerzen im Hinterfuß, die kaum auf die Ferse selbst beschränkt sind, während bei weniger schweren Verletzungen eher fokale Symptome auftreten, die dem anatomischen Bereich der Fraktur entsprechen, wie z. B. eine Verletzung des Sustentaculum tali oder der plantaren Fersenbeinhöcker, ein Abriss des hinteren Aspekts des Höckers oder sogar eine Fraktur des unteren Fersensporns.
Stressfrakturen können auch durch wiederholte Belastung der Ferse entstehen, wobei die häufigsten Stellen unmittelbar hinter und unter der hinteren Facette des Subtalargelenks liegen.22 Bei Stressfrakturen berichten die Patienten möglicherweise über eine Zunahme der Gehaktivität unmittelbar vor dem Auftreten der Symptome. Ein Weichteiltrauma wie eine akute Plantarfaszienruptur kann ebenfalls eine Ursache für Fersenschmerzen sein.23
Andere, weniger häufige Ursachen für Fersenschmerzen sind gut- und bösartige Tumore, Weichteil- oder Knocheninfektionen und Gefäßschäden. Bei Jugendlichen ist eine der häufigsten Ursachen für Fersenschmerzen die Fersenbeinapophysitis.22,23
DIAGNOSTISCHE BILDUNG VON Ferse und Fuß
Standardröntgenaufnahmen sind der erste Schritt bei der Beurteilung von Fersenschmerzen. Mit anterior-posterioren und sagittalen Röntgenaufnahmen des Fußes kann die Schmerzquelle von Knochenspornen, Arthritis und Tumoren abgebildet werden. Fersensporn, Stressfrakturen und raumfordernde Läsionen können mit dieser Methode beurteilt werden. Abbildung 1.4 zeigt das Vorhandensein eines großen Fersensporns bei seinem Patienten mit Fersenschmerzen. Nachdem diese Röntgenaufnahme angefertigt worden war, wurde die Patientin auf das richtige Tragen von Schuhen hingewiesen, und die Schmerzen waren unter Kontrolle. Verkalkungen in den Weichteilen können ein Anzeichen für Gicht oder Gefäßinsuffizienz sein, und es können geeignete Maßnahmen zur Aufklärung und Behandlung des Patienten ergriffen werden.24
In Fällen, in denen Standardröntgenaufnahmen die Schmerzquelle nicht aufdecken, können weitergehende bildgebende Verfahren angezeigt sein. Die sonografische Untersuchung der Plantarfaszie und ihres Ansatzes am Fersenbein kann die charakteristischen pathologischen Veränderungen, die mit der Plantarfasziopathie einhergehen, leicht aufzeigen.24,25 Es handelt sich um eine nicht invasive Technik, die relativ kostengünstig ist. Sie wird von einem geschulten Ultraschalltechniker durchgeführt und von einem Radiologen interpretiert. Die Untersuchung ist nicht schmerzhaft und strahlenfrei. Zu den charakteristischen sonographischen Befunden der Plantarfasziopathie gehört ein verdickter, hypoechoischer Strang der Plantarfaszie mit Verlust des normalen fibrillären Musters. Innerhalb der verdickten Faszie können hypoechoische Herde vorhanden sein, die auf fokale Bereiche der Kollagennekrose hinweisen.26
Die MRT-Untersuchung des Fußes ist das anspruchsvollste bildgebende Verfahren und würde die meisten Informationen liefern. Sie ist die teuerste der Untersuchungen und zudem nicht invasiv. Patienten mit ferromagnetischen Implantaten wie Herzschrittmachern oder Aneurysmenclips sind für diese Untersuchung kontraindiziert. Mit der MRT können die knöchernen Strukturen, der Knorpel und die Weichteile dargestellt werden.25 Teil- und Vollrisse der Plantarfaszie oder der Achillessehne lassen sich mit dieser Untersuchung nachweisen. Signalveränderungen im Weichteilgewebe können auf Ödeme oder Infektionen hindeuten. Knorpelverlust und frühe Arthrose können im Sprunggelenk und im subtalaren Gelenk festgestellt werden. Weichteilschwellungen und Flüssigkeitsansammlungen lassen sich mit dieser Untersuchung am besten beurteilen. Sie ist die vollständigste der Untersuchungen und liefert die meisten Informationen.26
Teil 2 dieser Serie wird in der Juli/August-Ausgabe von Practical NeurologyTM erscheinen.
Kevin H. Trinh, MD ist leitender Assistenzarzt, Abteilung für PM&R, Hofstra North Shore – LIJ School of Medicine Manhasset, New York
Eduardo Chen, MD ist Assistenzarzt. Abteilung für PM&R, Hofstra North Shore – LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Dana Sutton, MD ist Assistenzärztin in der Abteilung für PM&R, Hofstra North Shore-Long Island Jewish Health System
Gerard DeGregoris III, MD ist der Direktor für Ausbildung und Forschung bei Manhattan Spine and Pain Medicine, New York, New York, und ist Oberarzt in der Abteilung für Anästhesie am North Shore-LIJ, Lenox Hill Hospital, New York, New York
Eddie Papa, DO ist Assistenzarzt in der Abteilung für PM&R, Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Fergie-Ross Montero-Cruz, DO ist Assistenzarzt, Abteilung für PM&R, Hofstra North Shore-Long Island Jewish School of Medicine
Nicholas Ciotola, DPM, MA ist PGY 1- Podiatric Medicine and Surgery Residency Program, Section of Podiatry, Department of Orthopaedic Surgery, North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
Matvey Yagudayev, DPM ist PGY 1- Podiatric Medicine and Surgery Residency Program, Section of Podiatry, Department of Orthopaedic Surgery North Shore LIJ- Lenox Hill Hospital
William D. Spielfogel, DPM, FACFAS, ist Chefarzt der Abteilung für Podologie, Abteilung für orthopädische Chirurgie und Direktor des Facharztprogramms für Podologie und Chirurgie am North Shore-LIJ – Lenox Hill Hospital
Pierce J. Ferriter, MD, Abteilung für orthopädische Chirurgie, Lenox Hill Hospital
Steven Mandel, MD ist klinischer Professor für Neurologie, Abteilung für Neurologie, Lenox Hill Hospital/Hofstra North Shore LIJ School of Medicine, Manhasset, New York
Steve M. Aydin, DO ist klinischer Assistenzprofessor in der Abteilung für PM&R an der Hofstra North Shore-LIJ School of Medicine, Manhasset, NY und Direktor für Muskuloskelettale Medizin bei Manhattan Spine and Pain, New York, NY
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