Troches oder subbuccale Lutschtabletten sind schnell zu einer sehr beliebten Methode der Verabreichung von bioidentischen Hormonen bei australischen Frauen. Obwohl wir die Verwendung von bioidentischen Hormonen empfehlen, sind wir der Meinung, dass es effektivere Methoden gibt, diese Hormone zu verabreichen.
Trokken werden als eine neue Methode zur Verabreichung bioidentischer Hormone vermarktet, die den Magen und den ersten Stoffwechselprozess der Leber umgehen, da sie „angeblich“ direkt in den Mund aufgenommen werden. Es wird behauptet, dass dies die Leber weniger belastet und daher besser für Sie ist. In Wirklichkeit werden mehr als 50 % (und bis zu 70 %) der gesamten Troche-Dosis durch den normalen Speichelfluss geschluckt, der mit der Magensäure und dem First-Pass-Stoffwechsel in Berührung kommt, während der Rest von der Wangenschleimhaut aufgenommen wird (Int J Pharm Comp., 4, 414-420, 2000). Da nur 30 bis 50 % der Dosis über die Mundschleimhaut aufgenommen werden, scheint es im Vergleich zu Kapseln nur eine minimale Verringerung des First-Pass-Stoffwechsels in der Leber zu geben. Die Hormone, die schließlich über die Mundschleimhaut oder den Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden, gelangen über den normalen Blutkreislauf ohnehin irgendwann in die Leber, so dass kein wirklich signifikanter leberschonender Effekt zu verzeichnen ist. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die für Trochen erforderlichen Dosen in der gleichen Größenordnung liegen wie die für orale Kapseln, die natürlich geschluckt werden, so dass die Gesamtbelastung des Körpers ungefähr die gleiche ist, so dass auch hier kein wirklicher leberschonender Nutzen erzielt wird. Historisch gesehen wurden Trochen für die lokale Verabreichung von Medikamenten im Mundbereich und nicht für systemische Wirkungen entwickelt. Transdermale Cremes hingegen erfordern im Vergleich zu Trochen und Kapseln niedrigere Dosen und umgehen tatsächlich den Magen und den First-Pass-Metabolismus der Leber, so dass sie die einzige Möglichkeit darstellen, die Gesamtbelastung der Leber tatsächlich zu verringern.
Hormone, die eine schlechte orale Bioverfügbarkeit aufweisen, wie Progesteron und Testosteron (10 bis 15 % Bioverfügbarkeit), könnten potenziell gute Kandidaten für die bukkale Verabreichung sein. Wenn dies gelingt, sollten die Dosierungen für die bukkale Verabreichung sich den normalen physiologischen Dosen annähern, z. B. Progesteron 10 bis 20 mg täglich, wie sie bei Cremes üblich sind. Die klinische Erfahrung zeigt, dass die Progesterondosen in Trochen in der Regel zwischen 100 und 200 mg pro Tag liegen, was darauf hindeutet, dass ein großer Teil der Dosis nicht von der Wangenschleimhaut aufgenommen wird, was die Annahme stützt, dass ein Großteil der Dosis geschluckt wird. Möglicherweise würde ein Wangenpflaster bessere Absorptionseigenschaften aufweisen als Trochen, die jedoch derzeit nicht erhältlich sind. Außerdem bietet die bukkale Verabreichung keinen wirklichen Vorteil gegenüber der oralen Verabreichung von Hormonen, die bereits eine gute orale Bioverfügbarkeit aufweisen, wie z. B. DHEA (über 90 %).
Trochen weisen außerdem schlechte pharmakokinetische Parameter auf. Das bedeutet, dass die Hormon-Serumspiegel nach der Einnahme einer Troche-Dosis stark schwanken. Kurz nach der Einnahme einer Troche steigen die Hormon-Serumspiegel rasch an, manchmal auf sehr hohe Werte, und fallen dann innerhalb von 4 bis 5 Stunden rasch auf niedrige Werte ab. Sie müssen daher mindestens zweimal täglich oder, um optimale Ergebnisse zu erzielen, drei- bis viermal täglich verabreicht werden, um einen angemessenen Spiegel länger aufrechtzuerhalten, wobei die Einhaltung des Dosierungsplans bei dieser Art von Einnahme ein großes Problem darstellt. Diese starke Schwankung der Hormonspiegel ist nicht ideal. Cremes und Kapseln mit langsamer Wirkstofffreisetzung geben die Hormone allmählich in den Blutkreislauf ab und erreichen so gleichmäßigere Serumspiegel über einen längeren Zeitraum, so dass in der Regel nur eine einmalige tägliche Einnahme erforderlich ist.
Ein weiteres Problem bei Trochen (und Kapseln) ist, dass die Östrogene, die tatsächlich eingenommen werden, im Magen-Darm-Trakt in Estron umgewandelt werden können, bevor sie absorbiert werden. Estron ist kein günstiges Östrogen und kann das Brustkrebsrisiko erhöhen, wenn es nicht angemessen ausgeglichen wird. Transdermale Östrogencremes machen diese Umwandlung in Östron vor der Absorption nicht durch und können daher eine sicherere Alternative sein.
Trockenmittel werden aus zwei verschiedenen Arten von Basen hergestellt:
(1) Polyethylenglykol (PEG) – PEG-Basen (harte Trochen) sind dafür bekannt, dass sie allergische und chemische Überempfindlichkeitsreaktionen hervorrufen und eine Entzündung der Wangenschleimhaut und des Zahnfleisches verursachen können. PEG-Basen werden nicht empfohlen für Patienten mit chemischen Überempfindlichkeiten oder für Patienten mit einer hohen toxischen Belastung, wie z. B. Patienten mit einem undichten Darm. Dies scheint die in Australien am häufigsten verwendete Basis zu sein.
(2) Gelatine – Gelatine (Soft Troche) ist eine hydrophile (wasserliebende) Basis, die bei hohen Dosen die Aggregation hydrophober (fettliebender) Partikel wie einiger bioidentischer Hormone bewirkt. Diese Verklumpung der Partikel könnte die Absorption über die Schleimhäute möglicherweise weiter verringern und damit die geschluckte Menge erhöhen. Als sicherste der beiden Basen empfehlen wir Trochen auf Gelatinebasis.
Schließlich ist die Patientenzufriedenheit mit Trochen geringer, da diese bitter schmeckenden Hormone etwa 30 Minuten lang im Mund behalten werden müssen, bevor sie sich vollständig auflösen. Überraschenderweise verwenden einige Apotheker Aspartam, einen künstlichen Süßstoff, um den bitteren Geschmack dieser Hormone zu überdecken. Allerdings wurde Aspartam als mögliches Neurotoxin identifiziert, das Hirnschäden verursachen kann.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Troches derzeit weit verbreitet sind, um australischen Frauen erfolgreich bioidentische Hormone zu verabreichen, allerdings haben sie viele Nachteile und gelten nicht als die OPTIMALE und sicherste Wahl. Transdermale Cremes sollten die erste Wahl sein, da sie im Vergleich zu Trochen und Kapseln niedrigere Dosen erfordern und außerdem der einzige Verabreichungsweg sind, der den Magen und den First-Pass-Metabolismus wirklich umgeht. Sie bieten bessere Freisetzungsparameter und sorgen für gleichmäßige Serumspiegel ohne die bei Trokkenen auftretenden starken Schwankungen. Sie müssen nur einmal täglich eingenommen werden und sind daher bequemer, Dosierungsanpassungen sind sehr leicht möglich, es findet keine Umwandlung von Östrogenen in Östron vor der Absorption statt, und schließlich sind sie mit einer Standardformel, die etwa 30 $/Monat kostet, deutlich billiger. Wenn Cremes in bestimmten Fällen als ungeeignet angesehen werden, sollten Kapseln mit langsamer Freisetzung die zweite Wahl sein. Diese Kapseln bieten bessere Freisetzungseigenschaften als Trokken, müssen nur einmal am Tag eingenommen werden, sind schnell zu verabreichen und haben keinen bitteren Geschmack. Trochen sollten für Patienten reserviert werden, bei denen Cremes ungeeignet sind und ein Malabsorptionssyndrom auftritt, das eine orale Verabreichung ungeeignet macht.