Die beste Praxis für die Aortendissektion vom Typ B

Aortenerkrankungen haben in den letzten Jahrzehnten zunehmend an klinischer Bedeutung gewonnen, sowohl aufgrund ihrer neuen Epidemiologie, die durch eine steigende jährliche Inzidenz gekennzeichnet ist,1 als auch aufgrund der Schwere der Krankheitsprognose. Unter ihnen ist die akute Aortendissektion eines der schwerwiegendsten kardiovaskulären Ereignisse. Die geschätzte Sterblichkeitsrate einer unbehandelten Aortendissektion liegt bei 1 bis 2 % pro Stunde in den ersten 24 Stunden nach Auftreten und bei 80 % innerhalb von 2 Wochen.

Obwohl ein allgemeiner Konsens über die Notwendigkeit einer sofortigen chirurgischen Reparatur bei Patienten mit akuter aszendierender Aortendissektion (Typ A-Dissektion) besteht, ist die optimale Behandlung der Typ B-Dissektion noch umstritten. Allgemein wird empfohlen, Patienten mit einer Aortendissektion vom Typ B ohne Komplikationen auf einer Intensivstation medikamentös zu behandeln. Mit einer aggressiven Antihypertensivtherapie können in der Regel bis zu 85 % der Patienten ihren ersten Krankenhausaufenthalt überleben. Wenn die Herzfrequenz unter 60 Schlägen pro Minute gehalten wird, lassen sich außerdem die sekundären Nebenwirkungen (Aortenerweiterung, rezidivierende Aortendissektion, Aortenruptur) im Vergleich zu einer konventionellen Frequenz von > 60 Schlägen pro Minute deutlich verringern.2 Leider sind etwa 30 % bis 42 % der akuten Aortendissektionen vom Typ B bei der klinischen Vorstellung durch eine periphere vaskuläre Ischämie oder hämodynamische Instabilität kompliziert und haben einen höchst unvorhersehbaren Ausgang, so dass ein perkutaner oder offener chirurgischer Eingriff erforderlich ist. Trotz erheblicher Fortschritte bei der chirurgischen, anästhesiologischen und postoperativen Versorgung ist die herkömmliche offene chirurgische Notfallreparatur einer akuten komplizierten Dissektion nach wie vor mit einer hohen Mortalitäts- (25-50 %) und Morbiditätsrate3-7 verbunden, was zu einem verlängerten Krankenhausaufenthalt und hohen Kosten führt. Die Einführung der endovaskulären Behandlung der thorakalen Aorta hat den klinischen Ansatz bei Aortendissektionen vom Typ B revolutioniert und stellt eine neue minimal-invasive Alternative zur traditionellen Chirurgie für die Behandlung akuter thorakaler Aortenpathologien dar, selbst bei Hochrisikopatienten, die nicht als Kandidaten für eine Operation in Frage kommen. Die aufkommende Rolle endovaskulärer Strategien hat angesichts der unbefriedigenden Ergebnisse der offenen Reparatur breite Akzeptanz gefunden. Erste ermutigende Berichte über die klinischen Ergebnisse endovaskulärer Reparaturen und der Implantation von Stentgrafts zur Behandlung von Aortendissektionen des Typs B haben auch die Akzeptanz von TEVAR beschleunigt.8,9

Der Verschluss des Eintrittsrisses der Dissektion kann sowohl die Druckentlastung als auch die Schrumpfung des falschen Lumens fördern, mit nachfolgender Thrombose, fibröser Umwandlung, Remodellierung und Stabilisierung der Aorta, aber auch die Lösung der dynamischen Malperfusion. Eine genaue anatomische Auswahl der Kandidaten, eine gründliche Kenntnis der bildgebenden Verfahren sowie eine breite endovaskuläre Erfahrung sind jedoch Voraussetzung für optimale Ergebnisse.

Ergebnisse der endovaskulären Behandlung einer akuten Aortendissektion vom Typ B

Eine endovaskuläre Behandlung wird befürwortet, wenn ein Patient mit einer akuten Aortendissektion vom Typ B bei der Bildgebung Anzeichen einer Aortenruptur aufweist und die klinische Beurteilung Hinweise auf eine stark beeinträchtigte viszerale/periphere Perfusion oder Symptome einer klinischen Instabilität wie unkontrollierten Bluthochdruck, schwere Hypotonie und wiederkehrende oder refraktäre Schmerzen zeigt. Ein oder mehrere abgedeckte Stents werden über einen femoralen Zugang über dem Intimariss platziert, und oft werden zusätzliche Stents verwendet, um das echte Lumen offen zu halten, zusätzliche Eintrittsstellen abzudecken und die Thrombose des falschen Lumens zu fördern, um so die Aortenwand vor einer Ruptur zu schützen. Darüber hinaus führt der Verschluss der Eintrittsstelle in der deszendierenden thorakalen Aorta durch den Stentgraft in den meisten Fällen auch zu einer Wiedererweiterung des echten Lumens, wenn dieses komprimiert wird, wodurch die distale Gefäßperfusion normalisiert und die Durchgängigkeit der Nebengefäße wiederhergestellt wird. Dieser Ansatz wird zunehmend bei Patienten mit Typ-B-Dissektion angewendet.10-15 Ergebnisse aus klinischen Studien und Meta-Analysen von Fallserien berichten über Gesamtergebnisse mit einer Sterblichkeitsrate im Krankenhaus von 5 % bis 9 %, 2 % bis 6 % für Schlaganfälle und 1 % bis 3 % für Querschnittslähmung.

Das IRAD-Register bietet eine Analyse der verschiedenen Behandlungsoptionen für die Aortendissektion vom Typ B. Die Daten vergleichen die Auswirkungen verschiedener Behandlungsstrategien auf das Überleben bei 571 Patienten mit akuter Aortendissektion vom Typ B:16 390 Patienten (68,3 %) mit unkomplizierter Aortendissektion wurden medikamentös behandelt, während bei komplizierten Fällen 59 (10,3 %) eine offene Standardoperation und 66 (11,6 %) eine endovaskuläre Reparatur durchgeführt wurden. Die TEVAR-Methode führte zu besseren Ergebnissen, mit einer Sterblichkeit von 9,3 % bei Patienten, die mit einem Stentgraft behandelt wurden, und 33,9 % bei Patienten, die sich einer offenen Operation unterzogen. Bei Patienten, die nach Hause entlassen wurden, scheinen die Langzeitergebnisse17 den Vorteil der Stentgraft-Reparatur gegenüber der alleinigen medizinischen Therapie zu bestätigen. Aufgrund mehrerer Berichte, die verbesserte Überlebensraten zeigen, wird die endovaskuläre Reparatur zur Standardbehandlung für Patienten mit akuter komplizierter Typ-B-Dissektion.

Ergebnisse der endovaskulären Behandlung bei chronischer Typ-B-Dissektion

Die „14 Tage nach Auftreten der Symptome“ wurden als akute Phase der Aortendissektion bezeichnet, da in diesem Zeitraum die höchsten Mortalitäts- und Morbiditätsraten auftreten. In der Regel ist nach diesem Zeitraum der Blutdruck stabilisiert und eine Linderung der Symptome erreicht, und die Typ-B-Dissektion gilt als chronisch. Der Patient kann auch entlassen werden, und klinische und bildgebende Nachuntersuchungen können nach 3 und 6 Monaten und dann jährlich durchgeführt werden. TEVAR gilt als lebensrettende Behandlung bei komplizierter akuter Typ-B-Dissektion, aber ihre Rolle bei instabiler Typ-B-Dissektion ist noch unbekannt.

Auch wenn die medikamentöse Therapie derzeit als die beste Option bei unkomplizierter Dissektion gilt, kann die Wirkung der medikamentösen Therapie die Ausdehnung der deszendierenden Aorta verzögern, aber den Remodellierungsprozess nicht fördern.Bei einer chronischen Typ-B-Dissektion werden häufig Folgeeingriffe durchgeführt, weil sich Komplikationen wie eine Aneurysmaerweiterung, eine fortgeschrittene Dissektion und andere unerwünschte Ereignisse aufgrund des nicht behobenen Dissektionsprozesses entwickelt haben. Das Wiederauftreten von Symptomen, eine aneurysmatische Dilatation (> 55 mm) oder eine jährliche Aortenerweiterung > 4 mm weisen auf „komplizierte chronische Dissektionen“ hin und haben ohne Behandlung eine schlechtere Prognose. Allerdings scheint der Aortenumbau bei chronischen Dissektionen mit einem dilatierten falschen Lumen weniger effektiv zu sein, wobei in 7,8 % der Fälle eine späte aneurysmatische Degeneration des thrombosierten falschen Lumens festgestellt wurde,16,18,19 was darauf hindeutet, dass eine frühere Behandlung erforderlich ist, bevor eine Aortendilatation auftreten kann.

Die INSTEAD-Studie

Die INSTEAD-Studie20 umfasste 140 Patienten (72 mit zusätzlicher endovaskulärer Behandlung) und hatte als primären Endpunkt den Gesamttod nach 2 Jahren; sekundäre Endpunkte waren der aortenbedingte Tod, der Aortenumbau und das Fortschreiten der Erkrankung (Notwendigkeit einer Konversion oder einer erneuten Intervention mit einem Stentgraft oder einer offenen Operation). Die Ergebnisse zeigten bei der 2-Jahres-Nachbeobachtung keinen signifikanten Vorteil der endovaskulären Behandlung im Vergleich zur optimalen medizinischen Therapie. Es gab keinen Unterschied bei den Gesamttodesfällen und eine kumulative 2-Jahres-Überlebensrate von 95,6 % ± 2,5 % bei der medizinischen Behandlung und 88,9 % ± 3,7 % bei der ergänzenden TEVAR. Es wurden keine Unterschiede zwischen den beiden Gruppen in Bezug auf aortenbedingte Todesfälle und das Fortschreiten der Erkrankung festgestellt. Die INSTEAD-Studie bestätigt nach 2 Jahren die Wirksamkeit der endovaskulären Therapie bei falscher Lumenthrombose (die in 90 % der Fälle erreicht wurde) und unterstreicht die Bedeutung einer strengen Blutdruckkontrolle und engmaschigen Überwachung. Zusammen mit den hervorgehobenen nicht signifikanten verfahrensbedingten Komplikationen unterstützen diese Ergebnisse einen komplikationsspezifischen Ansatz anstelle einer endovaskulären Therapie für alle stabilen Typ-B-Dissektionen. Nach diesem Ansatz könnten alle Patienten, die nicht auf eine medikamentöse Behandlung ansprechen und eine fortschreitende falsche Lumenerweiterung aufweisen, mit einem zahnärztlichen Transplantat behandelt werden, da auch eine verzögerte endovaskuläre Therapie durchführbar ist.

Die INSTEAD-Studie ist durch einen kurzen Beobachtungszeitraum (nur 2 Jahre) begrenzt. Einige der positiven und vielversprechenden Aspekte im Zusammenhang mit der endovaskulären Therapie, wie z. B. falsche Lumenthrombose und Remodeling, bedürfen einer längeren Nachbeobachtungszeit, um bestätigt zu werden und einen potenziellen Vorteil gegenüber der medizinischen Behandlung aufzuzeigen. Das Abwarten langfristiger Nachbeobachtungen randomisierter Studien, die unsere Entscheidungsstrategie modifizieren könnten, sowie kontinuierliche Fortschritte in der Stentgraft-Technologie und die Verbesserung von Morphologie und Flexibilität könnten zu einer geeigneteren Stentgraft-Konfiguration für Aortendissektionen führen und damit die klinischen Ergebnisse verbessern.

Rossella Fattori, MD, ist in der Abteilung für interventionelle Kardiologie am San Salvatore Hospital in Pesaro, Italien, tätig. Sie hat offengelegt, dass sie keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel hat. Dr. Fattori ist erreichbar unter [email protected].

Lucia Marinucci, MD, ist in der Abteilung für interventionelle Kardiologie des San Salvatore Krankenhauses in Pesaro, Italien, tätig. Sie hat mitgeteilt, dass sie keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

Lucia Uguccioni, MD, ist in der Abteilung für interventionelle Kardiologie des San Salvatore Krankenhauses in Pesaro, Italien tätig. Sie hat mitgeteilt, dass sie keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

Rosario Parisi, MD, ist in der Abteilung für interventionelle Kardiologie des San Salvatore Krankenhauses in Pesaro, Italien, tätig. Sie hat mitgeteilt, dass sie keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

Gioel Gabrio Secco, MD, ist in der Abteilung für interventionelle Kardiologie des San Salvatore Krankenhauses in Pesaro, Italien, tätig. Er hat offengelegt, dass er keine finanziellen Interessen im Zusammenhang mit diesem Artikel hat.

1. Olsson C, Thelin S, Stahle E, et al. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and improvedoutcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to 2002. Circulation.2006;114:2611-2618.
2. Kodama K, Nishigami K, Sakamoto T, et al. Tight heart rate control reduces secondary adverse events in patientswith type B acute aortic dissection. Circulation. 2008;118 (suppl 1):S167-S170.
3. Tsai TT, Fattori R, Trimarchi S, et al. Long-term survival in patients with type B acute aortic dissection: insightfrom the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation. 2006;114:2226-2231.
4. Zoli S, Etz CD, Roder F, et al. Long-term survival after open repair of chronic aortic dissection. Ann Thorac Surg.2010;89:1458-1466.
5. Bozinovski J, Coselli JS. Ergebnisse und Überleben bei der chirurgischen Behandlung der deszendierenden thorakalen Aorta mit Akutdissektion. Ann Thorac Surg. 2008;85:965-971.
6. Shimokawa T, Horiuchi K, Ozawa N, et al. Outcome of surgical treatment in patients with acute type B aorticdissection. Ann Thorac Surg. 2008;86:103-108.
7. Murashita T, Ogino H, Matsuda H, et al. Clinical outcome of emergency surgery for complicated acute type Baortic dissection. Circ J. 2012;76:650-654.
8. Dake MD, Kato N, Mitchell RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection.N Engl J Med. 1999;340:1546-1452.
9. Nienaber CA, Fattori R, Lund G, et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graftplacement. New Engl J Med. 1999;340:1539-1545.
10. Resch TA, Delle M, Falkenberg M, et al. Remodeling of the thoracic aorta after stent grafting of type B dissection:a Swedish multicenter study. J Cardiovasc Surg. 2006;47: 503-508.
11. Torsello GB, Torsello GF, Osada N, et al. Midterm results from the TRAVIATA registry: treatment of thoracic aorticdisease with the Valiant Stent Graft. J Endovasc Ther. 2010;17:137-150.
12. Virtue Registry Investigators. The VIRTUE registry of type B thoracic dissections – study design and early results.Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011;41:159-166.
13. Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhauser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: ameta-analysis. Eur Heart J. 2006; 27:489-498.
14. Ehrlich MP, Rousseau H, Heijman R, et al. Early outcome of endovascular treatment of acute traumatic aorticinjuries: the Talent Thoracic Retrospective registry. Ann Thorac Surg. 2009;88:1258-1263.
15. Fattori R, Tsai TT, Myrmel T, et al. Complicated acute type B dissection: is surgery still the best option? J Am CollCardiol Interv. 2008;1:395-402.
16. Sueyoshi E, Sakamoto I, Hayashi K et al. Wachstumsrate des Aortendurchmessers bei Patienten mit Aortendissektion vom Typ B in der chronischen Phase. Circulation. 2004;110(suppl II):II256-II261.
17. Fattori R. AHA Scientific Sessions 2010; Chicago, Illinois; November 14-17, 2010.
18. Kato N, Hirano T, Kawaguchi T et al. Aneurysmal degeneration of the aorta after stent graft repair of acute aorticdissection. J Vasc Surg. 2001;34:513-518.
19. Sayer D, Bratby M, Brooks M, et al. Aortic morphology following endovascular repair of acute and chronic type Baortic dissection: implications for management. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008;36:522-529.
20. Nienaber CA, Rousseau H, Eggebrecht H, et al. Randomized Comparison of strategies for Type B aortic dissection.The Investigation of Stent Grafts in Aortic Dissection (INSTEAD) trial. Circulation. 2009;120:2519-2528.