Die Entnahme von Blutproben ist eines der am meisten unterschätzten Verfahren im Gesundheitswesen. Da es täuschend einfach aussieht, werden Krankenschwestern und -pfleger, klinische Pflegeassistenten, Radiologietechnologen, Atemtherapeuten, Ärzte und andere gebeten, sich in der Phlebotomie „auszuprobieren“.
Die Kenntnis der Venenauswahl, der Reihenfolge der Entnahme, der testspezifischen Handhabung, der Lagerungs- und Transportanforderungen, der Anatomie des antecubitalen Bereichs, der Sicherheitsvorkehrungen, alternativer Entnahmestellen und anderer Faktoren machen die Phlebotomie zu einem hochtechnischen Verfahren, das monatelang erlernt und angewendet werden muss.
Wie bei jedem anderen Verfahren gibt es bestimmte etablierte und unbestreitbare Regeln, die Sammler anwenden sollten, um Venenpunktionen stets sauber, sicher, erfolgreich und mit wenig oder gar keinem Unbehagen für den Patienten durchzuführen. Einige dieser Regeln sind so grundlegend, dass man sie als die Gebote der Phlebotomie bezeichnen könnte. Da 10 eine beliebte Zahl für Gebote ist, wollen wir uns an die Tradition halten, auch wenn die Liste zugegebenermaßen viel länger ist.
1 Du sollst dich vor Verletzungen schützen. Bei der Entnahme einer Blutprobe kann sich ein Angestellter des Gesundheitswesens mindestens 20 übertragbaren Krankheiten aussetzen.1 Die meisten davon sind lebensbedrohlich, einige verursachen unheilbare und tödliche Krankheiten, aber alle sind vermeidbar, wenn Angestellte des Gesundheitswesens angemessene Vorsicht, Technik und Ausrüstung anwenden.
Schätzungsweise 1 Million Angestellte des Gesundheitswesens erleiden jedes Jahr versehentlich Nadelstiche.2,3 Tausende dieser Angestellten werden sich mit einer Form von Hepatitis infizieren; 50-60 von ihnen werden seropositiv für HIV.4 Hohlnadeln, wie sie für die Blutentnahme verwendet werden, sind für 68,5 Prozent aller versehentlichen Nadelstiche verantwortlich,3 und die Verwendung von geflügelten Infusionssets („Butterfly“) ist für 35 Prozent der versehentlichen Nadelstiche verantwortlich.5 Noch alarmierender ist, dass bis zu 92 Prozent der versehentlichen Nadelstichverletzungen von Labormitarbeitern nicht gemeldet werden.3 Die Vermeidung der Verwendung von geflügelten Infusionssets und die Verwendung von Handschuhen, Nadelentsorgungseinheiten und korrekter Technik können das Verletzungsrisiko erheblich minimieren.
2 Du sollst deine Patienten identifizieren. Dies bedeutet, dass du dich auf ein am Patienten angebrachtes Identifikationsarmband beziehst oder den Patienten aufforderst, seinen Namen zu nennen. Da sedierte oder halbbewusste Patienten jede Frage bejahen können, gehen Sie über eine Bestätigung ihrer Identität hinaus und fordern Sie sie auf, ihren vollständigen Namen zu nennen.
Im Falle eines Patienten in der Notaufnahme, dessen vollständige Identität nicht festgestellt werden konnte, ist eine vorläufige Kennung wie eine zugewiesene Nummer akzeptabel, sollte aber geändert werden, wenn vollständige Informationen vorliegen. Wenn eine eindeutige Identifizierung mit keiner dieser Methoden möglich ist, lassen Sie den Patienten von der Krankenschwester oder einer anderen Pflegeperson identifizieren und dokumentieren Sie den Namen der Person, die die Identität des Patienten für Sie überprüft hat. Andere Methoden sind nicht zulässig.
3 Du sollst die Haut in einem Winkel von etwa 15 Grad einstechen. Die meisten Lehrbücher stimmen darin überein, dass ein Einstichwinkel von 15-30 Grad optimal ist.6 Dieser niedrige Einstichwinkel ermöglicht eine größere Fehlertoleranz bei der Beurteilung der Eindringtiefe und verringert das Risiko, die Vene zu durchdringen und darunter liegende Strukturen wie Nerven, Sehnen und Arterien zu verletzen, erheblich. Das soll nicht heißen, dass wir alle anfangen müssen, Winkelmesser mit uns herumzutragen, um unsere Winkel zu messen, aber das Einführen der Nadel in einem möglichst kleinen Winkel minimiert das Risiko für den Patienten und erleichtert eine erfolgreiche Punktion.
Als Sachverständiger in Fällen, in denen es um Verletzungen von Patienten bei Venenpunktionen geht, sehe ich in den meisten Fällen von Nervenverletzungen einen zu großen Einstichwinkel. Verletzen Sie einen Patienten, während Sie in einem steilen Winkel punktieren, werden Sie es schwer haben, die Jury davon zu überzeugen, dass Sie gegen die in der Literatur dargelegten Standards immun sind.
4 Du sollst die mediale Vene verherrlichen. Von den drei Venen im antecubitalen Bereich, die für eine Venenpunktion in Frage kommen, ist die mediane Cubitalvene (in der Mitte) aus vier Gründen die Vene der Wahl: 1) sie ist unbeweglicher; 2) ihre Punktion ist für den Patienten weniger schmerzhaft; 3) sie liegt in der Regel näher an der Hautoberfläche; und 4) sie befindet sich nicht inmitten von Nerven oder Arterien.
Wenn Sie Ihre Untersuchung des antecubitalen Bereichs durchführen, überprüfen Sie beide Arme auf die mediale Vene, bevor Sie eine der Alternativen in Betracht ziehen. Wenn eine Vene nicht deutlich genug hervortritt, um Vertrauen zu erwecken, ist die Vena cephalica auf der lateralen oder Daumenseite des Arms als zweite Wahl zu wählen. Die Basilikumvene (auf der medialen oder inneren Seite der Antekubitalregion) sollte nur als letzte Möglichkeit in Betracht gezogen werden. Die Nähe der darunter liegenden Nerven und der Arteria brachialis machen Punktionen im Bereich dieser Vene sehr riskant. Die meisten dauerhaften Nervenverletzungen und Arterieneinschnitte, die ich sehe, resultieren aus fehlgeleiteten Einstichen in diese Vene. Das soll nicht heißen, dass die Basilikavene nicht punktiert werden sollte. In vielen Fällen handelt es sich um die prominenteste Vene in der Ellenbeuge.
Wenn sie jedoch nicht sichtbar ist und/oder die erste Punktion erfolglos ist, setzt das Sondieren dieses Bereichs den Patienten der Gefahr unerträglicher Schmerzen und dauerhafter Verletzungen aus, mehr noch als das Sondieren im Bereich der Vena cephalica oder der Vena medialis.
5 Röhrchen, die Antikoagulantien enthalten, sollen sofort nach der Entnahme umgedreht werden. Ein hoher Prozentsatz der von den Labors zurückgewiesenen Proben ist auf Gerinnsel in Röhrchen mit lavendelfarbenem oder blauem Stopfen zurückzuführen. Ein schnelles Umdrehen nach der Entnahme verhindert eine zweite Punktion. Wenn die Röhrchen nicht sofort nach der Befüllung umgedreht werden, sollten sie so schnell wie möglich nach der Punktion umgedreht werden.
Das Aufziehen von Blut aus einer Spritze erfordert besondere Aufmerksamkeit, um eine Gerinnung zu verhindern. In dem Moment, in dem das Blut in den Zylinder der Spritze gelangt, beginnt der Gerinnungsprozess. Wenn die Zeit, die benötigt wird, um die Spritze zu füllen und die Probe in die Röhrchen zu entleeren, mehr als 1 Minute beträgt, kann es zu einer erheblichen Gerinnung kommen. Dies erschwert nicht nur die Entnahme der Probe durch die Nadel und in die Röhrchen, sondern kann, wenn die Gerinnsel klein genug sind, um unentdeckt zu bleiben, die Genauigkeit der Ergebnisse beeinträchtigen.
6 Du sollst versuchen, die Proben nur an einer akzeptablen Stelle zu entnehmen. Antekubital- und Handvenen sind akzeptable Entnahmestellen, es sei denn, ihre Verwendung ist durch intravenöse Infusionen, Verletzungen oder Mastektomie ausgeschlossen. Jede andere Stelle sollte mit großer Vorsicht angegangen werden.
Die vordere oder Handflächenseite des Unterarms ist aufgrund der Nähe von Nerven und Sehnen zur Hautoberfläche besonders verletzungsanfällig und sollte nicht in Betracht gezogen werden.
Fuß- und Knöchelvenen können in einigen Einrichtungen und bei einigen Patienten akzeptable Stellen für Venenpunktionen sein. Die Punktion dieser Venen kann jedoch zu Thrombophlebitis und Gerinnselbildung bei Patienten mit Koagulopathien oder zu Gewebsnekrosen bei Diabetikern führen. Vergewissern Sie sich daher vor der Punktion von Fuß- und Knöchelvenen, dass die Einrichtung keine Vorschriften gegen solche Punktionen hat und dass der Arzt die Stelle genehmigt.
7 Du sollst die Proben am Krankenbett kennzeichnen. Es gibt keine Entschuldigung dafür, eine Probe am Krankenbett nicht vollständig zu beschriften. Das bedeutet vollständige Kennzeichnung, nicht nur vorübergehende Kennzeichnungen, die Sie daran erinnern, wenn Sie später Zeit finden, sie vollständig zu kennzeichnen.
Patienten sind infolge falsch gekennzeichneter Proben gestorben. Ein typisches Beispiel: In einem kleinen Krankenhaus des Mittleren Westens nahm eine Laborantin eine Blutprobe ab, um die Blutgruppe eines Patienten zu bestimmen. Sie verließ den Raum, ohne die Probe ordnungsgemäß zu beschriften, entnahm zwei weiteren Patienten Blut und kehrte dann ins Labor zurück, um sie alle gleichzeitig zu typisieren. Nach einer Unterbrechung kehrte sie an ihren Arbeitsplatz zurück, identifizierte die Proben falsch und typisierte den Patienten falsch. Der Patient erhielt inkompatibles Blut und starb in der Folge.
Obwohl dieses Konzept der vollständigen und genauen Probenidentifizierung seit Jahrzehnten laut und deutlich propagiert wird, gibt es nach wie vor Praktiken mit verspäteter Kennzeichnung. Auf einer Station eines großen Krankenhauses haben die Sammler die Nachnamen der Patienten auf die Kappen der Röhrchen gekritzelt, um die vollständige Kennzeichnung zu einem späteren Zeitpunkt zu erleichtern. Die Quintessenz ist ausnahmslos: Beschriften Sie die Probe am Krankenbett vollständig.
8 Du sollst die Haut an der Einstichstelle dehnen. Indem du mit dem Daumen der freien Hand von unten an der Haut unterhalb der geplanten Einstichstelle ziehst, verankerst du die Vene und dehnst die Haut, durch die die Nadel geführt wird. Die Verankerung der Vene ist besonders wichtig bei der Entnahme aus den Kopf- oder Basilikavenen. Das Dehnen der Haut ist die effektivste Methode, um die Schmerzen bei der Punktion zu minimieren.
Wenn Sie diese Technik regelmäßig anwenden, hat das zwei potenzielle Vorteile: Ihre Erfolgsquote bei der Punktion steigt und Ihre Patienten danken Ihnen, dass Sie auf ihr Leiden Rücksicht nehmen.
9 Du sollst wissen, wann du aufhören musst. Nicht jeder kann bei jedem Patienten Blut abnehmen. Selbst diejenigen, die die Phlebotomie zur Kunstform erheben, können von Zeit zu Zeit Schwierigkeiten haben. Denn es gibt Venen, die absichtlich wahllos in die Ellenbeugen der Bevölkerung gelegt werden, nur um zu verhindern, dass geschickte Sammler zu Legenden werden. Nach zwei gescheiterten Versuchen sollte man ernsthaft in Erwägung ziehen, jemand anderen zu schicken. Das ist Professionalität. Es kann auch die Antwort auf die Gebete deines Patienten sein.
10 Du sollst alle Patienten behandeln, als wären sie deine Familie. In einem Krankenhaus ist die einzige Ruhe, die viele Patienten erfahren, diejenige, die ihnen das medizinische Personal durch ihre freundlichen Worte, ihre sanfte Technik und ihr Lächeln vermittelt. Unabhängig davon, wie Sie glauben, dass Ihr Leben Sie dazu gebracht hat, eine Position als Gesundheitspfleger zu bekleiden, betrachten Sie sich als von einer höheren Autorität beauftragt, weil Sie den Kranken und Verletzten auf Ihre eigene einzigartige und mitfühlende Weise Trost spenden können. Sie wurden nicht angestellt, Sie wurden geweiht.
Leser können das Poster „Zehn Gebote der Phlebotomie“ des Autors über das Center for Phlebotomy Education erwerben. Die 16×20 große, vierfarbige Grafik kann unter http://www.phlebotomy.com/poster.htm
Phlebotomie-bezogene Websites
- Center for Phlebotomy Education
http://www.phlebotomy.com/ - Q-Probes angesehen und bestellt werden: Phlebotomie
http://www.cap.org/html/lip/benchmarks/phlebotomy_toc.html - Willkommen auf der Nadelphobie-Seite
http://www.webcom.com/cfsc/needles.html - Evaluierung von Sicherheitsvorkehrungen zur Verhinderung von perkutanen Verletzungen bei Mitarbeitern des Gesundheitswesens während Phlebotomieverfahren
http://thebody.com/cdc/phlebot.html
- Jagger, J. (1998). Raten von Nadelstichverletzungen durch verschiedene Geräte in einem Universitätskrankenhaus. N Engl J Med, 319(5), 284-288.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, April 13). Epidemie wütet unter Pflegern: Tausende sterben an Krankheiten, die durch Nadelstiche übertragen werden. San Francisco Chronicle.
- Pallatroni, L. (1998). Needlesticks: Wer zahlt den Preis, wenn an der Sicherheit gespart wird? MLO, 30(7), 30-31, 34-36, 88.
- Carlsen, W., & Holding, R. (1998, April 14). Hohe Gewinne – zu welchem Preis? San Francisco Chronicle.
- Jagger, J. Riskantes Verfahren, riskante Geräte, riskante Arbeit. Advances in Exposure Prevention, 1(1).
- Garza, D., & Becan-McBride, K. (1999). Phlebotomy Handbook: Blood collection essentials. Norwalk, CT: Appleton & Lange.