REVIEW ARTICLE
Year : 2018 | Volume : 7 | Issue : 3 | Page : 99-102
Das Thorax-Röntgenbild bei Lungenembolie: Westermark-Zeichen, Hampton’s Hump und Palla-Zeichen. Was ist der Unterschied?
Tan Si Hong Shawn1, Lim Xin Yan1, Fatimah Lateef2
1 Dukes-NUS Graduate Medical School und Yong Loo Lin School of Medicine, National University of Singapore Direktor, Singhealth Duke NUS Institute of Medical Simulation, Singapur
2 Department of Emergency Medicine, Singapore General Hospital, Singapur
| Datum der Einreichung | 18-Mar-2018 |
| Datum der Entscheidung | 05-Apr-2018 |
| Datum der Annahme | 10-Apr-2018 |
| Datum der Webveröffentlichung | 23-Jul-2018 |
Korrespondenzadresse:
Fatimah Lateef
Abteilung für Notfallmedizin, Singapore General Hospital
Singapur
Quelle der Unterstützung: Keine, Interessenkonflikt: Keine
DOI: 10.4103/2221-6189.236822
| Abstract |
Die Lungenembolie (PE) mit einer Inzidenz von etwa 60 pro 100 000 pro Jahr kann eine lebensbedrohliche Erkrankung sein, wenn sie nicht umgehend behandelt wird. Man schätzt, dass etwa 10 % der PE-Patienten innerhalb der ersten Stunde nach dem Ereignis sterben. Eine unbehandelte Lungenembolie hat eine Sterblichkeit von etwa 30 %. Eine Lungenembolie ist behandelbar, wenn sie frühzeitig erkannt und diagnostiziert wird. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist nach wie vor die erste Untersuchung, die bei Patienten mit kardiorespiratorischen Symptomen oder Symptomen, die auf eine PE hindeuten, angeordnet wird. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist auch hilfreich bei der Erkennung oder dem Ausschluss anderer Erkrankungen oder Diagnosen. Daher kann es nützlich sein, einige der spezifischeren CXR-Zeichen zu kennen und zu verstehen. Wir empfehlen Ärzten, CXR-Befunde wie das Palla-Zeichen, das Westermark-Zeichen und den Hamptons-Buckel zu kennen und zu nutzen, um die Diagnose einer Lungenembolie zu unterstützen und andere Erkrankungen auszuschließen, die eine venöse Thromboembolie vortäuschen können. Auch wenn diese Zeichen nicht häufig vorkommen, sollte ihr Vorhandensein selbst bei einem unverdächtigen Patienten ohne hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie weitere Untersuchungen wie einen D-Dimer-Test, eine Lungenszintigraphie oder eine computertomographische Lungenangiographie erforderlich machen.
Schlüsselwörter: Lungenembolie, Palla′s Zeichen, Hamptom′s Hump, Westermark-Zeichen
Wie wird dieser Artikel zitiert:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X-ray in pulmonary embolism: Westermark-Zeichen, Hampton’s Hump und Palla-Zeichen. What’s the difference? J Acute Dis 2018;7:99-102
How to cite this URL:
Shawn TS, Yan LX, Lateef F. The chest X ray in pulmonary embolism: Westermark-Zeichen, Hampton’s Hump und Palla-Zeichen. What’s the difference? J Acute Dis 2018 ;7:99-102. Verfügbar unter: http://www.jadweb.org/text.asp?2018/7/3/99/236822
| 1. Einleitung |  |
Die Lungenembolie (PE) mit einer Inzidenz von etwa 60 pro 100 000 pro Jahr kann eine lebensbedrohliche Erkrankung sein, wenn sie nicht umgehend behandelt wird. Schätzungen zufolge sterben etwa 10 % der PE-Patienten innerhalb der ersten Stunde nach dem Ereignis. Eine unbehandelte Lungenembolie hat eine Sterblichkeitsrate von etwa 30 %.
Eine Lungenembolie wird durch eine embolische Obstruktion der Lungenarterien verursacht, die den Blutfluss zur Lunge beeinträchtigen kann, was zu einem Missverhältnis zwischen Ventilation und Perfusion (V/Q) führt. Dies kann dann zu einem Spektrum kardiorespiratorischer Komplikationen führen, die je nach Größe und Chronizität der Embolie von Hypoxämie bis hin zum Herzstillstand reichen. Das Spektrum der Symptome von Patienten mit PE reicht von pleuritischen und nicht pleuritischen Brustschmerzen, Dyspnoe, Husten, Hämoptysen, Synkopen bis hin zum Kollaps. Auch die Anzeichen sind sehr unterschiedlich und können Tachypnoe, Tachykardie, Hypoxie, Zyanose, Fieber und Krepitationen in der Lunge umfassen.
In Anbetracht dessen bleibt die PE trotz besserer diagnostischer Ausrüstung eine der schwierigsten Diagnosen für Ärzte in vorderster Linie. Etwa 90 % der Embolien stammen aus tiefen Venenthrombosen der proximalen unteren Extremitäten und des Beckens. Aus einer anderen Perspektive betrachtet, embolisieren etwa 50 % der tiefen Beinvenenthrombosen in die Lunge. Die Risikofaktoren für venöse Thromboembolien können auf jede Erkrankung zurückgeführt werden, die zu einer Anomalie einer der Komponenten der Virchowschen Trias führt: ,,,,
- Stillstand des Blutflusses, wie z.B. Ruhigstellung nach einer Operation oder bei Langstreckenflügen
- (2) Veränderungen des Endothels durch direkte Wandverletzung oder andere Ursachen
- Hyperkoagulierbare Zustände, die bei Malignomen, oralen Kontrazeptiva oder Thrombophilie auftreten können.
Untersuchungen würden dann auf der Grundlage der klinischen Wahrscheinlichkeit einer PE durchgeführt. Die Leitlinien des National Institute for Health and Clinical Excellence empfehlen die Verwendung eines diagnostischen Algorithmus, der den zweistufigen Wells-PE-Score der Vortestwahrscheinlichkeit und die Ergebnisse des D-Dimer-Tests (bei geeigneten Patienten) einbezieht, um den Einsatz nachfolgender diagnostischer Tests zu bestimmen. Eine niedrige Wahrscheinlichkeit von weniger als 4 Punkten für die zweistufigen Wells-Kriterien bedeutet, dass die Durchführung eines Plasma-D-Dimers ausreicht, um die Möglichkeit einer PE auszuschließen. Dies ist auf die hohe Sensitivität (bis zu 94 %), aber geringe Spezifität (bis zu 45 %) des Tests zurückzuführen. Daher schließt ein negativer Test eine PE zuverlässig aus,,,
In der Vergangenheit oder in weniger entwickelten Ländern, die keinen einfachen Zugang zu CT-Geräten haben, wird eine Lungenszintigraphie durchgeführt, um die Diagnose einer PE zu erhalten, indem auf V/Q-Fehlanpassungen geachtet wird,,. Die überarbeiteten PiOPED-Kriterien weisen eine Sensitivität von 41 % und eine Spezifität von 97 % auf. Es gibt jedoch einen großen Prozentsatz von Scans bei verdächtigen Patienten, die tatsächlich in die Kategorie der mittleren Wahrscheinlichkeit einer PE fallen, so dass weitere Untersuchungen erforderlich sind. Derzeit ist eine solche V/Q-Bildgebung nur bei Patienten mit PE angezeigt, bei denen Kontraindikationen für eine CT-Bildgebung bestehen, wie z. B. Nierenversagen und Kontrastmittelallergie. Angesichts des technischen Fortschritts ist der derzeitige Goldstandard für die Diagnose der Lungenembolie die Computertomographie der Pulmonalangiographie. Sowohl die berühmte PIOPED-2-Studie als auch die British Thoracic Society sprechen sich dafür aus, dass sie bei allen Patienten, bei denen eine hohe klinische Wahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie besteht, als erste Untersuchungsmethode eingesetzt werden sollte. Die Sensitivität der Untersuchung liegt bei 83 % und die Spezifität bei bis zu 100 %. Sie kann auch verwendet werden, um andere Differentialdiagnosen wie Aortendissektionen auszuschließen,,,,.
Eine gute Anamnese und körperliche Untersuchung würde den Weg für die Vortestwahrscheinlichkeit (mittels Wells‘ oder PERC) und die nachfolgenden Untersuchungen ebnen. Bestimmte atypische Erscheinungsformen der Lungenembolie können jedoch einen geringen klinischen Verdacht begründen und dazu führen, dass keine Untersuchungen durchgeführt werden, aber bei einem Patienten, der sich mit Atemnot vorstellt, ist eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs (CXR) in der Regel eine Routineuntersuchung in der Notaufnahme, um die Ursache zu ermitteln. Es gibt charakteristische Merkmale der Lungenembolie, die manchmal auf dem Röntgenbild zu finden sind und die bei der Diagnose helfen können. Obwohl die Nützlichkeit solcher Merkmale ständig diskutiert,,,,,,.
wird, können wichtige Merkmale wie Hampton’s hump, Palla’s sign und Westermark sign leicht verwechselt werden. In dieser Abhandlung wollen wir ein klareres Bild der einzelnen Zeichen vermitteln und weitere Erkenntnisse über ihren Nutzen gewinnen, zumal bei den meisten (wenn nicht allen) dyspnoeischen Patienten in der Notaufnahme eine Röntgenaufnahme der Brust gemacht wird,,,
| 2. Thorax-Röntgenuntersuchung bei Verdacht auf PE | |
Die Röntgenuntersuchung des Brustkorbs wird in allen Notaufnahmen der Welt als Erstuntersuchung bei Verdacht auf kardiopulmonale Erkrankungen eingesetzt. Sie ist leicht verfügbar und wird als diagnostische Methode für bestimmte Erkrankungen wie akutes Lungenödem, Lungenentzündung und Pneumothorax eingesetzt. Die CXR dient auch als erstes Instrument zur Risikostratifizierung. Es zahlt sich also aus, sie gut lesen zu können. In einigen Einrichtungen steht den Klinikern rund um die Uhr ein Radiologe zur Verfügung, um selbst die subtilsten Anzeichen zu besprechen. In der Regel wird die CXR in einer posterior-anterioren Ansicht durchgeführt, aber auf der Intensivstation und in akuteren Situationen können mobile CXRs mit einer suboptimalen PA-Ansicht die Erkennung subtiler radiologischer Zeichen noch schwieriger machen,,,,,,,.
Über die Zuverlässigkeit von CXR-Merkmalen bei PE ist viel diskutiert worden. In einer Untersuchung von 1 063 Patienten mit Verdacht auf eine Lungenembolie wurde festgestellt, dass nur 12 % der Patienten, bei denen eine Lungenembolie nachgewiesen wurde, einen normalen Thorax-Röntgenbefund hatten. In der internationalen kooperativen Studie des PE-Registers wurde berichtet, dass nur 24 % von 2 452 Patienten mit akuter PE normale Thoraxröntgenbefunde aufwiesen. In einer anderen Studie mit 50 Patienten hatten nur 18 % einen normalen Röntgenbefund des Brustkorbs. Ausgehend von diesen Zahlen wird geschätzt, dass etwa 80 % der Patienten mit akuter Lungenembolie einen anormalen Röntgenbefund aufweisen. Die häufigste Abnormität, die in 4 Studien festgestellt wurde, war Kardiomegalie. Die anderen häufig festgestellten Anzeichen waren Lungeninfiltrate, Atelektase, Pleuraerguss, Lungenstauung, erhöhtes Hämidiapgramm, Palla-Zeichen, Westermark-Zeichen und Hampton-Buckel. Obwohl die Kardiomegalie in bis zu 38 % der Fälle der häufigste Befund ist, kann sie aufgrund der langen Liste möglicher Differentialdiagnosen wie Herzinsuffizienz, Perikarderguss, hypertrophe Herzerkrankung und schwere Herzklappenläsionen nicht zur Diagnosestellung herangezogen werden. Solche Erkrankungen sind ebenfalls weltweit verbreitet und werden in Zukunft mit den Fortschritten in der medizinischen Behandlung und der daraus resultierenden höheren Lebenserwartung von Patienten mit diesen Erkrankungen noch weiter zunehmen. Andere CXR-Befunde der PE sind ebenfalls unspezifisch, da bestimmte Lungenpathologien ähnliche Merkmale aufweisen können. Es gibt jedoch bestimmte Zeichen, die eine höhere Spezifität aufweisen, und zwar das Palla-Zeichen, das Westermark-Zeichen und Hamptons Hump,,.
| 3. Westermark-Zeichen | |
Das Westermark-Zeichen bezieht sich auf einen fokalen Bereich erhöhter oder verstärkter Transluzenz aufgrund von Oligämie, die durch eine beeinträchtigte Vaskularisierung der Lunge aufgrund einer primären mechanischen Obstruktion oder einer reflexartigen Vasokonstriktion entsteht. Das Zeichen wird durch eine Dilatation der Lungenarterien proximal des Embolieortes gebildet, gefolgt von einem scharfen und abgegrenzten Kollaps des distalen Gefäßsystems,,,,,,,.
Das Westermark-Zeichen ist selten und wurde in der PIOPED-Studie nur in 8-14 % der bestätigten Lungenembolie-Fälle gefunden,,. Es ist jedoch hochspezifisch und sollte, falls vorhanden, den Verdacht auf eine Lungenembolie wecken. In einer Studie von Risti L. wurde festgestellt, dass bei Patienten mit chronischer Hypoxämie und sekundärer Erythrozytose das Vorhandensein des Westermark-Zeichens in der radiologischen Bildgebung die Wahrscheinlichkeit einer Lungenembolie um das 2,286-fache erhöht als bei vergleichbaren Patienten ohne dieses Zeichen.
Die Genauigkeit der Interpretation des Zeichens kann durch den Vergleich der aktuellen Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit früheren Röntgenaufnahmen des Patienten verbessert werden. Es ist auch schwierig, das Westermark-Zeichen sichtbar zu machen, wenn die Röntgenaufnahme des Brustkorbs in Rückenlage gemacht wird.
| 4. Palla-Zeichen | |
Das Palla-Zeichen bezieht sich auf eine Vergrößerung der rechten absteigenden Lungenarterie proximal einer Abzweigung der Lungenarterie aufgrund einer akuten Lungenembolie. Dieses Zeichen wurde erstmals 1983 von Palla A. beschrieben, wobei das typische „verwurstete“ Aussehen der absteigenden Lungenarterie bei 25 % der Patienten mit bestätigter Lungenembolie beobachtet wurde und bei Patienten ohne Lungenembolie nicht vorhanden war.
Das Palla-Zeichen wird durch Messung des Durchmessers der rechten absteigenden Lungenarterie am oberen Venenwinkel und dann distal in 10 mm, 20 mm und 30 mm Entfernung vom oberen Venenwinkel bestimmt. Das Palla-Zeichen wird festgestellt, wenn der Durchmesser der rechten absteigenden Lungenarterie am oberen Venenwinkel mehr als 16 mm beträgt,,,,,.
Das Palla-Zeichen hat eine geringe Sensitivität und unbekannte Spezifität. Obwohl das Zeichen selten ist, ist es dennoch wertvoll für die Diagnose einer Lungenembolie, wenn es zusammen mit anderen Zeichen wie dem Westermark-Zeichen, dem Hampton-Höcker und dem Fleischner-Zeichen (dilatierte Lungenarterie) gesehen wird,,,,.
Die Kombination von Palla- und Westermark-Zeichen kann auf einen Verschluss einer lobären oder segmentalen Lungenarterie durch eine Embolie oder einen weit verbreiteten Verschluss in mehreren kleinen Arterien hinweisen,,.
| 5. Hampton-Buckel | |
Der Hampton-Buckel zeigt sich auf dem Röntgenbild der Brust als keilförmige Trübung mit einer abgerundeten, konvexen, zum Hilum gerichteten Spitze. Der Hampton-Buckel tritt innerhalb von zwei Tagen nach einem Lungeninfarkt auf, wobei die anschließende Alveolarnekrose und Blutungen in einen unvollständigen Infarkt für die Trübung verantwortlich sind. Nach einigen Monaten bildet sich der Lungeninfarkt zurück und es verbleibt eine Restnarbe.
Obwohl der Hampton-Buckel eine hohe Spezifität von 82 % aufweist, hat er eine geringe Sensitivität von 22 %, was seine Nützlichkeit bei der Diagnose einer Lungenembolie einschränkt. Die geringe Sensitivität des Zeichens lässt sich durch die doppelte Blutversorgung der Lunge erklären, die bei der Mehrheit der Menschen gegeben ist. Durch die kollaterale Gefäßversorgung sowohl aus den Lungen- als auch aus den Bronchialarterien schützen die Bronchialarterien im Falle einer Lungenembolie vor einem Lungeninfarkt,,,,.
Der Hampton-Buckel tritt häufiger bei Patienten mit bestimmten Begleiterkrankungen auf, die das kardiopulmonale System betreffen, wie chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Linksherzinsuffizienz und venöse pulmonale Hypertonie. Der Hampton-Buckel tritt auch häufiger in den unteren Lungenflügeln auf und ist oft mit einem Pleuraerguss verbunden. Der Hampton-Buckel kann jedoch manchmal als Lungenentzündung mit einer alveolären Konsolidierung fehldiagnostiziert werden. Daher sollte Wert auf die Fähigkeit gelegt werden, das Zeichen auf Röntgenbildern der Brust genau zu erkennen,,
| 6. Empfehlungen | |
PE ist eine Erkrankung, die behandelbar ist, wenn sie frühzeitig vermutet und diagnostiziert wird. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist nach wie vor die erste Untersuchung, die bei Patienten mit kardiorespiratorischen Symptomen oder Symptomen, die auf eine PE hindeuten, angeordnet wird. Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist auch hilfreich bei der Erkennung oder dem Ausschluss anderer Erkrankungen oder Diagnosen. Daher kann es nützlich sein, einige der spezifischeren CXR-Zeichen zu kennen und zu verstehen. Wir empfehlen Ärzten, CXR-Befunde wie das Palla-Zeichen, das Westermark-Zeichen und den Hamptons-Buckel zu erkennen und zu nutzen, um die Diagnose einer PE zu unterstützen und andere Erkrankungen auszuschließen, die eine venöse Thromboembolie vortäuschen können. Auch wenn diese Zeichen nicht häufig vorkommen, sollte ihr Vorhandensein selbst bei einem unverdächtigen Patienten ohne hohe Vortestwahrscheinlichkeit für eine Lungenembolie weitere Untersuchungen wie einen D-Dimer-Test, eine Lungenszintigraphie oder eine computertomographische Lungenangiographie erforderlich machen.
Erklärung zu Interessenkonflikten
Die Autoren melden keinen Interessenkonflikt.
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