Bei akuter Pankreatitis ist Zeit das A und O

Die akute Pankreatitis stand in letzter Zeit im Mittelpunkt des Interesses von Magen-Darm-Forschern, die daran gearbeitet haben, das Diagnoseverfahren für eine Erkrankung zu verfeinern, die bei einem großen Prozentsatz der Patienten lebensbedrohlich sein kann.

Erst wurde das weit verbreitete Atlanta-Klassifizierungssystem für akute Pankreatitis, das 1992 entwickelt wurde, im Januar 2013 aktualisiert (und in Gut veröffentlicht), um dem Wissensfortschritt Rechnung zu tragen und Verwirrung über die Terminologie zu beseitigen. In der überarbeiteten Version heißt es, dass die Diagnose mindestens zwei der folgenden Kriterien erfüllen muss: starke, anhaltende epigastrische Schmerzen, die in der Regel in den Rücken ausstrahlen; Serumlipase- oder -amylasewerte, die mindestens dreimal so hoch sind wie die obere Grenze des Normalwerts; oder ein Nachweis in der kontrastverstärkten Computertomografie (CECT) oder Magnetresonanztomografie (MRT).

In diesem Jahr wurden auch zwei wichtige Leitlinien zur akuten Pankreatitis veröffentlicht: Eine im American Journal of Gastroenterology vom American College of Gastroenterology (ACG) und die andere in Pancreatology von der American Association of Pancreatology und International Association of Pancreatology. Beide empfahlen dieselben Kriterien wie die aktualisierte Atlanta-Klassifikation, mit dem Vorbehalt, dass eine CECT oder MRT der Bauchspeicheldrüse nur dann eingesetzt werden sollte, wenn die Diagnose unklar ist oder sich der Zustand des Patienten innerhalb der ersten 48 bis 72 Stunden nach der Aufnahme nicht verbessert.

Diese neuen Leitlinien sollten sich Krankenhausärzte unbedingt einprägen, da die akute Pankreatitis eine der häufigsten Ursachen für gastrointestinale Krankenhausaufenthalte ist und in den USA jedes Jahr mehr als 300.000 Patienten aufgenommen werden, wie eine im Juli 2007 in den Annals of Epidemiology veröffentlichte Studie zeigt. Obwohl 85 % der Fälle leicht bis mittelschwer sind und sich in der Regel mit allgemeiner unterstützender Pflege oder einigen Eingriffen bessern, können die verbleibenden 5 % sehr ernst sein und zu Organversagen, einem Aufenthalt auf der Intensivstation und sogar zum Tod führen.

Diagnose

Die akute Pankreatitis ist weitgehend eine klinische Diagnose, da andere Erkrankungen ähnliche Symptome aufweisen, so Patrick A. Rendon, MD, ACP-Mitglied, Assistenzprofessor in der Abteilung für Innere Medizin an der University of New Mexico in Albuquerque, der Lehrmaterial über akute Pankreatitis verfasst hat.

„Es gibt mehrere Erkrankungen im Bauchraum, die eine akute Pankreatitis vortäuschen können“, sagte Dr. Rendon. „Es könnte ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür oder eine Darmobstruktion vorliegen. Auch ein Bauchaortenaneurysma kann in diesem Bereich auftreten, und eine Leberentzündung kann ähnliche Anzeichen hervorrufen.“

Aufgrund des Potenzials für Nachahmungen sind die Tests sehr hilfreich, aber es gibt einige Vorbehalte, sagte Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, Direktor der Pankreas-Interessengruppe und Professor für Medizin und Berater in der Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie an der Mayo Clinic in Rochester, Minn.

„Denken Sie daran, dass die Amylase bei verschiedenen Erkrankungen, die Bauchschmerzen verursachen, erhöht sein kann, und dass einige Patienten mit akuter Pankreatitis möglicherweise keine erhöhte Amylase haben“, sagte Dr. Vege, der Mitverfasser der ACG-Leitlinien, der IAP/APA-Leitlinien, des internationalen Konsens über die Behandlung von Pankreasnekrosen und der Überarbeitungen der Atlanta-Klassifikation ist. „Testen Sie sowohl auf Amylase als auch auf Lipase, aber wenn Sie sich entscheiden müssen, ist die Lipase besser, weil sie länger erhöht bleibt.“

Ältere Methoden zur Vorhersage des Schweregrads einer akuten Pankreatitis und der Wahrscheinlichkeit, dass der Patient Komplikationen entwickelt, wie die Ranson-Kriterien und der APACHE-Score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), sind zugunsten des Harmless Acute Pancreatitis Score (HAPS) und des Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP) in Vergessenheit geraten, so Peter R. McNally, DO, FACP, Leiter der Gastroenterologie am Evans Army Hospital in Ft. Carson, Colo.

Um den größtmöglichen Nutzen aus diesen Untersuchungen zu ziehen, sollten sie so bald wie möglich durchgeführt werden, so Dr. McNally: „Das HAPS sollte innerhalb von 30 Minuten nach der Einlieferung und das BISAP innerhalb von 24 Stunden nach der Einlieferung bewertet werden. Sie sind wichtig, weil sie helfen können, eine höhere Sterblichkeitsrate vorherzusehen und die Patienten in Zentren einzuteilen, die auf die Behandlung von Komplikationen vorbereitet sind.“

Sowohl die überarbeitete Atlanta-Klassifikation als auch ein im Juni letzten Jahres im Cleveland Clinic Journal of Medicine veröffentlichter Artikel weisen auf die Nützlichkeit der Bewertung des systemischen Entzündungsreaktionssyndroms (SIRS) hin, denn wenn das SIRS vorhanden und anhaltend ist, besteht ein erhöhtes Risiko für anhaltendes Organversagen in einzelnen oder mehreren Organen.

Die ACG-Leitlinien empfehlen eine transabdominale Ultraschalluntersuchung bei allen Patienten mit akuter Pankreatitis. „Ultraschall ist wichtig, weil dies der beste Test ist, um nach Gallensteinen zu suchen, die in den USA die häufigste Ursache für akute Pankreatitis sind“, sagte Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, Direktor für medizinische Ausbildung und Forschung in der Abteilung für Gastroenterologie am Maimonides Medical Center in Brooklyn, außerordentlicher Professor an der State University of New York und Mitverfasser der ACG-Richtlinien.

Die ACG-Leitlinien sowie die Stellungnahme des Instituts der American Gastroenterological Association (AGA) zur akuten Pankreatitis, die im Mai 2007 in der Zeitschrift Gastroenterology veröffentlicht wurden, fordern eine endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ECRP) bei Patienten mit Gallenstein-Pankreatitis, die auch eine Cholangitis haben. Da die akute Pankreatitis jedoch eine Komplikation der ERCP ist, empfehlen die ACG-Leitlinien bei Risikopatienten Stents für den Pankreasgang oder rektale NSAID-Zäpfchen nach dem Eingriff.

Behandlung

Sobald die Diagnose einer akuten Pankreatitis bestätigt ist, ist Zeit das A und O, so Dr. McNally. „Die ersten 24 Stunden sind die goldenen Stunden des Managements, um die Morbidität zu minimieren und das Überleben zu maximieren.“

Ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist für die Aufrechterhaltung der Mikrozirkulation in der Bauchspeicheldrüse von entscheidender Bedeutung, fügte er hinzu. „Studien zeigen, dass das absolute Sterblichkeitsrisiko durch eine angemessene Rehydrierung um 5 % gesenkt werden kann“, so Dr. McNally. Die ACG-Leitlinien empfehlen 250 bis 500 ml Lactated Ringer’s Solution pro Stunde, es sei denn, der Patient hat kardiovaskuläre, renale, Hyperkalzämie oder andere Komorbiditäten.

„Seien Sie vorsichtig mit älteren Menschen“, sagte Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, Leiter der internistischen Ausbildung am Florida State University College of Medicine in Tallahassee und Autor des ACP-Moduls Smart Medicine über akute Pankreatitis. „Ältere Menschen brauchen eine Rehydrierung, aber wenn man ihnen zu schnell große Mengen Flüssigkeit zuführt, kann das zu Herzversagen führen.“

Dr. Tenner betonte die Notwendigkeit einer angemessenen Flüssigkeitsmenge im Verhältnis zur Größe des Patienten.

„Wenn der Patient 1,70 m groß ist und 125 Pfund wiegt und Sie ihm 200 ml pro Stunde geben, mag das funktionieren, aber wenn Ihr Patient 1,80 m groß ist und 300 Pfund wiegt, wird das nicht ausreichen“, sagte Dr. Tenner. „Ein häufiges Problem ist, dass die Patienten nicht ausreichend hydriert werden, und deshalb treten bei größeren Patienten mehr Komplikationen auf.“

Sowohl das ACP-Modul Smart Medicine als auch die ACG-Leitlinien weisen auf die Notwendigkeit eines Schmerzmanagements und der Korrektur von Elektrolytanomalien hin.

Auch der Bauchspeicheldrüse muss eine Pause gegönnt werden, so Dr. Rendon. „Wir geben den Patienten in der Regel mindestens in den ersten 24 Stunden keine Nahrung, wobei wir die Situation immer wieder neu beurteilen. Sobald die Schmerzen nachgelassen haben und Übelkeit und Erbrechen zurückgegangen sind, kann mit der oralen Ernährung begonnen werden. Wenn sie zu schnell wieder essen, kann das Erbrechen ausgelöst und eine Entzündung hervorgerufen werden, die sich dann verschlimmert“, so der Arzt.

Dr. Rendon ermahnte Krankenhausärzte, die Patienten mit Diabetes und akuter Pankreatitis behandeln, auf den Ernährungszustand zu achten: „Wenn Patienten nichts essen dürfen, muss man auf ihren Blutzucker und die Menge des verabreichten Insulins achten. Der schwere Stress einer akuten Pankreatitis kann auch eine diabetische Ketoazidose auslösen, die durch Dehydrierung verschlimmert werden kann.“

Außerdem richtet sich die Behandlung nach der Ursache, die in den meisten Fällen entweder Gallensteine oder langfristiger Alkoholmissbrauch sein wird. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass 40 bis 70 % der Fälle von akuter Pankreatitis durch Gallensteine und 25 bis 35 % durch langjährigen Alkoholmissbrauch verursacht werden.

„Wenn das Problem mit der Gallenblase zusammenhängt, entfernen wir die Gallenblase. Wenn das Problem vom Alkohol herrührt, raten wir vom Alkoholkonsum ab“, so Dr. Vege. „Andere Ursachen, wie extrem hohe Triglyceride, sollten ebenfalls behandelt werden.“

Dr. Tenner ermahnt Krankenhausärzte, zwischen akutem Alkoholmissbrauch und chronischem Alkoholmissbrauch zu unterscheiden. „Das ist eher wie eine halbe Flasche Wodka pro Tag über 5 oder 10 Jahre. Alkohol verursacht im Allgemeinen keine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung, sonst hätten wir jedes Wochenende Notaufnahmen voller College-Studenten“, sagte er. Er fügte hinzu, dass Alkoholiker, die rauchen, ein höheres Risiko haben, eine akute Bauchspeicheldrüsenentzündung zu entwickeln, als diejenigen, die nicht rauchen.

Komplikationen

Die revidierte Atlanta-Klassifikation unterscheidet zwei Phasen der akuten Pankreatitis, die frühe und die späte, und die Komplikationen für jedes Stadium unterscheiden sich je nach der Schwere des Anfalls. Die frühe Phase ist in der Regel am Ende der ersten Woche vorbei und ist in leichten Fällen durch ein SIRS gekennzeichnet.

Glücklicherweise verlaufen die meisten Fälle von akuter Pankreatitis mild und klingen mit unterstützender Behandlung ab, so Dr. Rendon. „Normalerweise beträgt unser durchschnittlicher Krankenhausaufenthalt 3 bis 5 Tage.“

Bei einem mittelschweren oder schweren Anfall können jedoch schwerwiegendere Komplikationen auftreten, die eine intensivere Behandlung und einen längeren Aufenthalt erfordern, einschließlich vorübergehenden Organversagens. „Bei etwa 20 % der Patienten treten zusätzlich Infektionen der Bauchspeicheldrüse, Bakteriämie, Harnwegsinfektionen und Lungenentzündung auf. Als Ursache für das Fieber kommt nicht nur die Bauchspeicheldrüse in Frage. Suchen Sie auch nach anderen Problemen“, so Dr. McNally.

Die Spätphase der akuten Pankreatitis, die eher bei Patienten mit mittelschweren oder schweren Fällen auftritt, ist durch das Vorhandensein von Komplikationen wie vorübergehendes oder dauerhaftes Organversagen im Atmungs-, Nieren- oder Herz-Kreislauf-System und lokale Komplikationen wie peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen, sterile oder infizierte Nekrosen und Pseudozysten gekennzeichnet.

Komplikationen wie Pseudozysten, Gallen- und Magenausgangsobstruktionen und Unterbrechungen des Pankreasganges werden in der Regel chirurgisch behandelt. Zeigt die Bildgebung eine Pankreasnekrose, sollte der Schwerpunkt auf der Vermeidung einer Infektion liegen, wobei sowohl die ACG-Leitlinien als auch die Stellungnahme des AGA-Instituts von der Verwendung von Antibiotika bei sterilen Nekrosen abraten. Für Patienten mit infizierter Nekrose sehen die ACG-Leitlinien Antibiotika wie Carbapeneme, Chinolone und Metronidazol vor.

Dr. McNally wies darauf hin, dass die akute Pankreatitis bei bis zu 20 % der Patienten erneut auftritt, in der Regel innerhalb der ersten 12 Monate. „Das ist der Zeitpunkt, an dem man wieder nach gewöhnlichen Dingen sucht, wie z. B. übersehene Steine oder Alkoholismus“, sagte er. „Gehen Sie Ihre große Liste von Differentialdiagnosen durch, wenn häufige Ursachen nicht erkannt werden.“