Frage
Ein 65-jähriger Patient stellte sich in der Notaufnahme vor und klagte über Kurzatmigkeit. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass er an kardiogenem Asthma leidet. Welche(s) Medikament(e) ist/sind das Mittel der Wahl zur Behandlung seiner Atemnot?
Amin Khan, MBBS
Antwort von Ken Grauer, MD
„Kardiales Asthma“ ist ein Begriff, der allgemein verwendet wird, um sich auf Keuchen in Verbindung mit Herzversagen zu beziehen. Der Schlüssel zu einer wirksamen Behandlung dieses Symptoms ist eine genaue Diagnose. Es muss unterschieden werden zwischen Patienten, deren Keuchen ausschließlich auf eine akute Herzinsuffizienz zurückzuführen ist, und solchen, deren Keuchen in erster Linie auf eine andere Erkrankung zurückzuführen ist, z. B. Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Lungenentzündung, Lungenembolie oder akutes Atemnotsyndrom (ARDS). Die Herzinsuffizienz kann mit einer dieser anderen Erkrankungen einhergehen oder sich als sekundäre Komplikation (d. h. aufgrund einer verschlechterten Sauerstoffversorgung) entwickeln und die primäre Lungenerkrankung überlagern.
Patienten mit echtem Herzasthma (d. h. Keuchen mit akuter Herzinsuffizienz, aber ohne andere akute Lungenerkrankungen) sprechen in der Regel gut auf eine Kombination aus Bronchodilatatoren, zusätzlichem Sauerstoff und der Behandlung der Herzinsuffizienz selbst an (d. h. Verwendung von intravenösen Schleifendiuretika, Morphin, Nitraten, Nesiritid und ACE-Hemmern nach der anfänglichen Stabilisierung).
Digoxin ist in der Regel am besten für den Einsatz bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz geeignet, die auch schnelles Vorhofflimmern haben. Die sehr bescheidene positive inotrope Wirkung des Medikaments wird dem Patienten mit akuter Herzinsuffizienz, der sich im Sinusrhythmus befindet, wahrscheinlich nur wenig nützen. Betablocker werden für die Behandlung von akutem Herzasthma nicht empfohlen, da sie einerseits den Bronchospasmus verschlimmern können und andererseits eine negative inotrope Wirkung haben, die die akute Herzinsuffizienz verschlimmern kann.
Die Entscheidung, ob bei einem Patienten mit akutem Herzasthma und Lungenödem Kortikosteroide eingesetzt werden sollen, hängt von den klinischen Umständen und dem Ansprechen des Patienten auf die Anfangstherapie ab. Wenn die Behandlung von reinem Herzasthma wirksam ist, verschwindet das Keuchen in der Regel schnell – zu diesem Zeitpunkt können dann die Rasselgeräusche, die auf eine Herzinsuffizienz hinweisen, zu hören sein. Kortikosteroide benötigen mehrere Stunden, bis sie ihre maximale Wirkung entfalten. Dennoch kann die Behandlung mit einem Steroid bei Patienten mit Lungenödemen, bei denen das Keuchen durch die oben vorgeschlagene Erstbehandlung nicht verschwindet, durchaus hilfreich sein. Dies gilt insbesondere für Patienten mit Herzinsuffizienz, von denen bekannt ist, dass sie zusätzlich zur Herzinsuffizienz eine COPD oder Asthma haben, da sie zu Bronchospasmen neigen. In der Vergangenheit wurde intravenöses Aminophyllin häufig zur Behandlung von Herzasthma eingesetzt, aber diese Praxis wurde im Allgemeinen durch die oben beschriebenen Maßnahmen ersetzt.
Schließlich hängt bei Patienten mit Lungenödemen, die von einer anderen primären Lungenerkrankung überlagert werden (z. B. Lungenentzündung, ARDS, Lungenembolie), die wirksamste Behandlung eindeutig von der Behebung der zugrunde liegenden primären Erkrankung ab.