Eine anguläre Cheilitis ist vermutlich eine multifaktorielle Erkrankung infektiösen Ursprungs mit vielen lokalen und systemischen prädisponierenden Faktoren. Die Wunden bei der Cheilitis angularis sind häufig mit Pilzen (Hefen), Bakterien oder einer Kombination davon infiziert; dies kann eine sekundäre, opportunistische Infektion durch diese Erreger darstellen. In einigen Studien wurde das erstmalige Auftreten der Cheilitis angularis mit einem Mangel an Nährstoffen in Verbindung gebracht, insbesondere an B-Vitaminen (B2-Riboflavin) und Eisen (das eine Eisenmangelanämie verursacht), was wiederum auf eine Mangelernährung oder Malabsorption hinweisen kann. Anguläre Cheilitis kann eine Manifestation von Kontaktdermatitis sein, die in zwei Gruppen unterteilt wird: irritativ und allergisch.
InfektionBearbeiten
Bei den beteiligten Organismen handelt es sich um:
- Candida-Arten allein (in der Regel Candida albicans), die etwa 20 % der Fälle ausmachen,
- Bakterienarten, entweder:
- Staphylococcus aureus allein, der etwa 20 % der Fälle ausmacht,
- β-hämolytische Streptokokken allein. Diese Bakterientypen wurden in 8-15 % der Fälle von angulärer Cheilitis nachgewiesen, aber seltener liegen sie isoliert vor,
- oder eine Kombination der oben genannten Organismen (eine polymikrobielle Infektion), wobei in etwa 60 % der Fälle sowohl C. albicans als auch S. aureus beteiligt sind.
Candida kann in 93 % der angulären Cheilitis-Läsionen nachgewiesen werden. Dieser Organismus findet sich im Mund von etwa 40 % der gesunden Menschen und wird von einigen als normaler Bestandteil der oralen Mikrobiota angesehen. Candida zeigt jedoch einen Dimorphismus, nämlich eine Hefeform, die als relativ harmlos gilt, und eine pathogene Hyphenform, die mit einer Invasion des Wirtsgewebes einhergeht. Eine Kaliumhydroxid-Zubereitung wird von einigen empfohlen, um die Unterscheidung zwischen der harmlosen und der pathogenen Form zu erleichtern und so herauszufinden, welche Fälle von angulärer Cheilitis tatsächlich durch Candida verursacht werden. Der Mund kann als Candida-Reservoir dienen, das die Wunden in den Mundwinkeln erneut infiziert und die Heilung der Wunden verhindert.
Eine Läsion, die durch das Wiederauftreten einer latenten Herpes-simplex-Infektion verursacht wird, kann in den Mundwinkeln auftreten. Dabei handelt es sich um Herpes labialis (Fieberbläschen), der manchmal auch als „Herpes simplex eckig“ bezeichnet wird. Ein Fieberbläschen im Mundwinkel verhält sich ähnlich wie anderswo auf den Lippen und folgt dem Muster der Bläschenbildung, gefolgt von einer Ruptur, die eine verkrustete Wunde hinterlässt, die in etwa 7-10 Tagen abklingt und regelmäßig an der gleichen Stelle wieder auftritt, insbesondere in Stressphasen. Anstatt antimykotische Cremes zu verwenden, wird der Herpes simplex in der gleichen Weise wie ein Fieberbläschen mit topischen antiviralen Medikamenten wie Aciclovir behandelt.
Irritation contact dermatitisEdit
22% der Fälle von angulärer Cheilitis sind auf Reizstoffe zurückzuführen. Der Speichel enthält Verdauungsenzyme, die bei Kontakt eine gewisse verdauungsfördernde Wirkung auf das Gewebe haben können. Der Mundwinkel ist dem Speichel normalerweise stärker ausgesetzt als jeder andere Teil der Lippen. Eine verringerte untere Gesichtshöhe (vertikale Dimension oder Gesichtsstütze) wird in der Regel durch Zahnlosigkeit (Zahnverlust) oder das Tragen abgenutzter, alter oder nicht optimal angepasster Prothesen verursacht. Dies führt zu einem übermäßigen Verschluss des Unterkiefers (Kollaps der Kiefer), der die eckigen Hautfalten an den Mundwinkeln vergrößert, so dass eine intertriginöse Hautfalte entsteht. In diesen Bereichen sammelt sich vermehrt Speichel, der den Bereich ständig befeuchtet, was zu einer Mazeration des Gewebes führen kann und die Entwicklung einer Hefeinfektion begünstigt. Die Cheilitis angularis tritt daher häufiger bei zahnlosen Menschen auf (Menschen ohne Zähne). Bei Personen, die ihre natürlichen Zähne behalten, ist sie dagegen selten. Die Cheilitis angularis tritt auch häufig bei Trägern von Zahnersatz auf. Eine Cheilitis angularis tritt bei etwa 30 % der Menschen mit Stomatitis durch Prothesen auf. Man geht davon aus, dass eine verminderte vertikale Dimension des Untergesichts bei bis zu 11 % der älteren Menschen mit Cheilitis angularis und bei bis zu 18 % der Prothesenträger, die an Cheilitis angularis leiden, ein Faktor sein kann, der dazu beiträgt. Eine verminderte vertikale Dimension kann auch durch Zahnwanderung, das Tragen von kieferorthopädischen Apparaturen und eine Schädigung des elastischen Gewebes durch UV-Licht und Rauchen verursacht werden.
Zu den Gewohnheiten oder Bedingungen, die die Mundwinkel feucht halten, gehören chronisches Lippenlecken, Daumenlutschen (oder Lutschen an anderen Gegenständen wie Stiften, Pfeifen, Lutschern), Zahnreinigung (z. B. Zahnseide), Kaugummikauen, Hypersalivation, Sabbern und Mundatmung. Manche betrachten das gewohnheitsmäßige Lecken oder Zupfen an den Lippen als eine Art nervösen Tick und halten dies nicht für eine echte Cheilitis angularis, sondern bezeichnen es als Perlèche (abgeleitet vom französischen Wort pourlècher, was so viel wie „sich die Lippen lecken“ bedeutet) oder als „faktische Cheilitis“. Der Begriff „Chelicandidiasis“ beschreibt exfoliative (schuppende) Läsionen der Lippen und der Haut um die Lippen herum und wird durch eine oberflächliche Candidainfektion verursacht, die auf chronisches Lippenlecken zurückzuführen ist. Weniger schwere Fälle treten bei kaltem, trockenem Wetter auf und sind eine Form von rissigen Lippen. Die Betroffenen lecken sich die Lippen, um sich vorübergehend Linderung zu verschaffen, was den Zustand nur noch verschlimmert.
Der Sonnenschutz in einigen Arten von Lippenbalsam verwandelt sich mit der Zeit in ein Reizmittel. Die Verwendung von abgelaufenem Lippenbalsam kann eine leichte anguläre Cheilitis auslösen, und wenn der Betroffene mehr Lippenbalsam aufträgt, um das Reißen zu lindern, verschlimmert sich die Situation nur noch. Aufgrund des verzögerten Auftretens der Kontaktdermatitis und der Tage bis Wochen dauernden Genesungsphase stellen die Betroffenen in der Regel keine Verbindung zwischen dem verursachenden Erreger und den Symptomen her.
ErnährungsmängelBearbeiten
Verschiedene Ernährungsmängel an Vitaminen oder Mineralien wurden mit AC in Verbindung gebracht. Man geht davon aus, dass bei etwa 25 % der Menschen mit AC ein Eisenmangel oder ein Mangel an B-Vitaminen vorliegt. Ernährungsmängel sind möglicherweise eine häufigere Ursache von AC in Ländern der Dritten Welt. Chronischer Eisenmangel kann auch Koilonychie (löffelförmige Verformung der Fingernägel) und Glossitis (Entzündung der Zunge) verursachen. Es ist nicht vollständig geklärt, wie Eisenmangel AC verursacht, aber es ist bekannt, dass er eine gewisse Immunschwäche (verminderte Leistungsfähigkeit des Immunsystems) verursacht, die wiederum eine opportunistische Infektion mit Candida ermöglichen kann. Vitamin-B2-Mangel (Ariboflavinose) kann ebenfalls AC und andere Zustände wie Rötung der Schleimhäute, magentafarbene Glossitis (rosafarbene Entzündung der Zunge) verursachen. Ein Mangel an Vitamin B5 kann ebenfalls AC verursachen, zusammen mit Glossitis und Hautveränderungen, die der seborrhoischen Dermatitis um Augen, Nase und Mund herum ähneln. Vitamin-B12-Mangel ist manchmal für AC verantwortlich und tritt häufig zusammen mit Folatmangel (Folsäuremangel) auf, der ebenfalls Glossitis und megaloblastische Anämie verursacht. Ein Vitamin-B3-Mangel (Pellagra) ist eine weitere mögliche Ursache, bei der andere Begleiterkrankungen wie Dermatitis, Durchfall, Demenz und Glossitis auftreten können. Ein Mangel an Biotin (Vitamin B7) kann ebenfalls AC verursachen, zusammen mit Haarausfall (Alopezie) und trockenen Augen. Zinkmangel kann bekanntermaßen AC verursachen. Weitere Symptome können Durchfall, Alopezie und Dermatitis sein. Acrodermatitis enteropathica ist eine autosomal rezessive genetische Störung, die zu einer gestörten Zinkaufnahme führt und mit AC assoziiert ist.
Im Allgemeinen können diese Ernährungsstörungen durch eine Fehlernährung verursacht werden, wie sie bei Alkoholismus oder einer unausgewogenen Ernährung auftreten kann, oder durch eine Malabsorption infolge von Magen-Darm-Erkrankungen (z. B. Zöliakie oder chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung) oder gastrointestinale Operationen (z. B. perniziöse Anämie, die durch eine Ileumresektion bei Morbus Crohn verursacht wird).
Systemische StörungenBearbeiten
Einige systemische Störungen sind an der angulären Cheilitis beteiligt, da sie mit der oben beschriebenen Malabsorption und der Entstehung von Nährstoffmängeln einhergehen. Solche Beispiele sind Menschen mit Anorexia nervosa. Andere Erkrankungen können zu einer Vergrößerung der Lippen führen (z. B. orofaziale Granulomatose), wodurch sich die lokale Anatomie verändert und die Hautfalten an den Mundwinkeln vergrößert werden. Es können noch weitere Erkrankungen hinzukommen, da sie das Immunsystem beeinträchtigen und es normalerweise harmlosen Organismen wie Candida ermöglichen, pathogen zu werden und eine Infektion zu verursachen. Man geht davon aus, dass Xerostomie (Mundtrockenheit) für etwa 5 % der Fälle von AC verantwortlich ist. Für die Xerostomie selbst gibt es viele mögliche Ursachen, aber in der Regel sind Nebenwirkungen von Medikamenten oder Erkrankungen wie das Sjögren-Syndrom die Ursache. Umgekehrt können Erkrankungen, die zu Sabber oder Sialorrhoe (übermäßiger Speichelfluss) führen, eine Cheilitis angularis verursachen, indem sie ein konstant feuchtes Milieu in den Mundwinkeln schaffen. Etwa 25 % der Menschen mit Down-Syndrom scheinen eine AC zu haben. Dies ist auf eine relative Makroglossie zurückzuführen, d. h. eine scheinbar große Zunge in einem kleinen Mund, die ständig aus dem Mund herausragen kann, was zu einer Mazeration der Mundwinkel durch Speichel führt. Entzündliche Darmerkrankungen (wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa) können mit einer Cheilitis angularis einhergehen. Bei Morbus Crohn ist es wahrscheinlich die Folge einer Malabsorption und einer immunsuppressiven Therapie, die zu den wunden Stellen an den Mundwinkeln führt. Glukagonome sind seltene endokrine Tumore der Bauchspeicheldrüse, die Glukagon absondern und ein Syndrom mit Dermatitis, Glukoseintoleranz, Gewichtsverlust und Anämie verursachen. AC ist ein häufiges Merkmal des Glucagonom-Syndroms. In seltenen Fällen kann die Cheilitis angularis eine der Manifestationen einer chronischen mukokutanen Candidose sein, und manchmal können Fälle von oropharyngealer oder ösophagealer Candidose mit einer Cheilitis angularis einhergehen. Eine Cheilitis angularis kann bei einer Infektion mit dem Humanen Immundefizienz-Virus, bei Neutropenie oder bei Diabetes auftreten. Anguläre Cheilitis tritt häufiger bei Menschen mit Ekzemen auf, da ihre Haut empfindlicher auf Reizstoffe reagiert. Andere Erkrankungen, die möglicherweise damit in Verbindung stehen, sind Plasmazell-Gingivitis, Melkersson-Rosenthal-Syndrom oder sideropenische Dysphagie (auch Plummer-Vinson-Syndrom oder Paterson-Brown-Kelly-Syndrom genannt).
MedikamenteBearbeiten
Einige Medikamente können AC als Nebenwirkung verursachen, und zwar durch verschiedene Mechanismen, wie z. B. medikamenteninduzierte Xerostomie. Verschiedene Beispiele sind Isotretinoin, Indinavir und Sorafenib. Isotretinoin (Accutane), ein Analogon von Vitamin A, ist ein Medikament, das die Haut austrocknet. Seltener wird die anguläre Cheilitis mit einer primären Hypervitaminose A in Verbindung gebracht, die auftreten kann, wenn regelmäßig große Mengen Leber (einschließlich Lebertran und andere Fischöle) verzehrt werden oder als Folge einer übermäßigen Aufnahme von Vitamin A in Form von Vitaminpräparaten. Auch Freizeitdrogenkonsumenten können AC entwickeln. Beispiele sind Kokain, Methamphetamin, Heroin und Halluzinogene.
Allergische KontaktdermatitisBearbeiten
Allergische Reaktionen können für etwa 25-34 % der Fälle von generalisierter Cheilitis (d. h. einer nicht auf die Mundwinkel beschränkten Entzündung) verantwortlich sein. Es ist nicht bekannt, wie häufig allergische Reaktionen für Fälle von Cheilitis angularis verantwortlich sind, aber jede Substanz, die eine generalisierte allergische Cheilitis auslösen kann, kann sich allein in den Mundwinkeln zeigen.
Beispiele für potenzielle Allergene sind Substanzen, die in einigen Arten von Lippenstift, Zahnpasta, Akneprodukten, Kosmetika, Kaugummi, Mundwasser, Lebensmitteln, Zahnapparaten und Materialien von Zahnersatz oder quecksilberhaltigen Amalgamfüllungen enthalten sein können. Es ist in der Regel nicht möglich, den Unterschied zwischen irritativem Kontaktekzem und allergischem Kontaktekzem ohne einen Patch-Test festzustellen.
Verlust der unteren GesichtshöheBearbeiten
Schwerer Zahnverschleiß oder schlecht sitzende Zahnprothesen können Falten an den Lippenwinkeln verursachen, die ein günstiges Umfeld für die Erkrankung schaffen. Dies kann durch Onlays oder Kronen auf den abgenutzten Zähnen korrigiert werden, um die Höhe wiederherzustellen, oder durch neuen Zahnersatz mit „höheren“ Zähnen. Der Verlust der vertikalen Dimension wurde bei älteren Menschen mit einer zunehmenden Laxheit des Gesichts mit einer angulären Cheilitis in Verbindung gebracht.