Für das Jahr 2020 gibt die American Diabetes Association (ADA) zwei paradigmenverändernde Empfehlungen zur Ausweitung des Einsatzes neuerer Glukose-senkender Medikamente bei Patienten mit Typ-2-Diabetes.
Auch neu und bemerkenswert in den Standards of Medical Care in Diabetes – 2020, die am 20. Dezember online in Diabetes Care veröffentlicht wurden, ist ein Unterabschnitt über die Behandlung von Typ-1-Diabetes bei älteren Erwachsenen und neue A1c-Zielempfehlungen für Kinder und Jugendliche.
Für das Jahr 2020 rät die ADA den Ärzten nun, die Verschreibung von Natrium-Glukose-Co-Transporter 2 (SGLT2)-Hemmern oder Glucagon-like Peptide 1 (GLP-1)-Rezeptor-Agonisten für Patienten mit hohem Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen, Herzinsuffizienz oder chronische Nierenerkrankungen (CKD) in Erwägung zu ziehen, zusätzlich zu Patienten mit bereits etablierter Erkrankung, wie zuvor empfohlen.
Und die ADA rät nun, den Einsatz dieser Medikamente unabhängig vom A1c-Grundwert oder dem individuellen A1c-Zielwert des Patienten zu erwägen. Bisher wurden zusätzliche pharmakologische Wirkstoffe nur dann empfohlen, wenn der HbA1c-Wert trotz der Erstlinienbehandlung mit Metformin und Lebensstilinterventionen über dem Zielwert lag.
Die neue Leitlinie (in Abschnitt 9) basiert auf Analysen von Studien zu kardiovaskulären Ergebnissen, die neben Patienten mit etablierter Krankheit und solchen mit nur mäßig erhöhtem A1c-Wert auch Patienten mit hohem Risiko einschlossen, wie etwa die REWIND-Studie zum GLP-1-Agonisten Dulaglutid (Trulicity, Lilly), sagte der Vorsitzende des ADA Professional Practice Committee, Joshua J. Neumiller, PharmD, CDE, in einem Interview mit Medscape Medical News.
„Wir haben beschlossen, auf der Grundlage aller Beweise zu sagen, dass wir bei Risikopersonen den Einsatz dieser Wirkstoffe ebenfalls in Betracht ziehen sollten, und zwar nicht nur auf der Grundlage der glukosesenkenden Wirkung… Das ist ein ziemlich neues Konzept“, sagte Neumiller, der stellvertretender Vorsitzender und Allen I. White Distinguished Associate Professor für Pharmakotherapie an der Washington State University, Spokane.
„Ich glaube, dass dies ein Paradigmenwechsel sein wird…Ich denke, es wird einen enormen Bedarf an Aufklärung über diese spezielle Empfehlung geben und wie sie in der Praxis umgesetzt werden kann“, fügte er hinzu.
Die Empfehlung wurde auch in die für 2020 vorgesehene Überarbeitung der gemeinsamen Konsenserklärung der ADA und der European Association for the Study of Diabetes zur Behandlung der Hyperglykämie bei Typ-2-Diabetes aufgenommen, die am 19. Dezember in Diabetes Care und Diabetologia veröffentlicht wurde.
Und das zweite Jahr in Folge wird der Abschnitt über Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Risikomanagement (Abschnitt 10) vom American College of Cardiology unterstützt.
Neu für Typ-1-Diabetes: Ältere Erwachsene, neues A1c-Ziel für Kinder
Die Pflegestandards 2020 haben dem Abschnitt über ältere Erwachsene (Abschnitt 12) einen neuen Unterabschnitt über Typ-1-Diabetes hinzugefügt, da Menschen mit Typ-1-Diabetes länger leben und andere Gesundheitsbedürfnisse haben als Menschen mit Typ-2-Diabetes.
„Bei den Diskussionen im Abschnitt über ältere Erwachsene ging es oft um Vereinfachung…Daher war es wichtig, einige der Vorbehalte im Zusammenhang mit Typ-1-Diabetes hervorzuheben, bei dem sie Insulin benötigen, und die Einbeziehung von Pflegekräften und Familienangehörigen zu betonen und sich für den Patienten einzusetzen, wenn er in eine Langzeitpflegeeinrichtung oder eine andere Einrichtung wechselt, in der die Leistungserbringer mit der Behandlung von Typ-1-Diabetes möglicherweise weniger vertraut sind“, so Neumiller.
„Ich denke, das ist eine sehr wichtige Aktualisierung in diesem Jahr“, betonte er.
Für Kinder und Jugendliche wurde das allgemeine A1c-Ziel von 7,5% auf 7,0% geändert. Aber wie in der Vergangenheit sollte der Zielwert je nach den Bedürfnissen und der Situation des Patienten und seiner Familie nach oben oder unten angepasst werden.
„Dies ist jetzt besser an das angeglichen, was wir für Erwachsene sagen, nämlich die Individualisierung. Wir sagen jetzt, dass ein allgemeines Ziel für viele Kinder weniger als 7 % beträgt, aber in bestimmten Situationen mehr oder weniger streng ist“, sagte er.
Informationen über Technologie und andere Aktualisierungen für 2019
Einige neue Ergänzungen wurden auch für die Verwendung von Diabetestechnologie (Abschnitt 7) bereitgestellt, mit einer Neuorganisation in drei Unterabschnitte über die Selbstkontrolle des Blutzuckers, die kontinuierliche Glukoseüberwachung (CGM) und die Insulinabgabe. Auf der Grundlage des Konsensberichts 2019 über die Zeit im Messbereich und ambulante Glukoseprofile wurden neue Empfehlungen für die Verwendung dieser Daten im glykämischen Management hinzugefügt.
„Ich denke, dass dies für die Anbieter sehr hilfreich sein wird, insbesondere jetzt, da wir eine viel stärkere Verwendung von CGM in einer breiteren Typ-2-Diabetes-Population sehen“, sagte Neumiller.
Das Dokument für 2020 enthält auch frühere Aktualisierungen der „Lebensstandards“ in Echtzeit, die im März und August 2019 vorgenommen wurden, sowie neue Entwicklungen, die seit August eingetreten sind, einschließlich der Zulassung des ersten oralen GLP-1-Agonisten, Semaglutid (Rybelsus, Novo Nordisk).
„Riesiges Problem“ der Kostenüberlegungen im gesamten Dokument angesprochen
Im gesamten Dokument finden sich Hinweise auf finanzielle Erwägungen, die den Zugang der Patienten zu den empfohlenen Therapien erschweren.
Dazu gehören zusätzliche Informationen über die Kosten von Medikamenten, insbesondere von Insulin, im Abschnitt über die Verbesserung der Versorgung und die Förderung der Gesundheit in der Bevölkerung (Abschnitt 1) und die Verwendung von Nicht-Analoginsulinen (Abbildung 9.2) im Abschnitt über die Intensivierung der Therapie.
„Wir haben versucht, zusätzliche Anleitungen und Informationen über bewährte Verfahren für diese erschwinglicheren Produkte für diejenigen aufzunehmen, die sich die neueren Produkte leider nicht leisten können. Das ist ein großes Problem“, sagte Neumiller.
Und zu den hohen Kosten der neueren Mittel gegen Typ-2-Diabetes, die jetzt häufiger empfohlen werden, sagte er: „Wir geben Empfehlungen auf der Grundlage der Erkenntnisse. Natürlich ist die Bezahlung immer ein Teil der Diskussion. Aber viele dieser Entscheidungen werden auf der Grundlage der Leitlinien getroffen… Ich denke, dies ist eine dieser großen Änderungen, die eine Diskussion sowohl auf der Seite der Kostenträger als auch auf der Seite der praktischen klinischen Anwendung auslösen wird, und wir müssen einfach abwarten, wie sie umgesetzt wird.“
Zusammenfassend sagte Neumiller zu den 2020er Standards: „Ich hoffe, dass die Kliniker die neuen Zahlen und Tabellen sowie die Leitlinien zum Einsatz von CGMs und Technologie hilfreich finden.“
„Und ich hoffe, dass sowohl die Primärversorgung als auch die Endokrinologie die neuen Daten und Empfehlungen für blutzuckersenkende Therapien bei Patienten mit einem Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Nierenerkrankungen berücksichtigen und wirklich eine Diskussion darüber anstoßen werden, wie der Einsatz dieser Therapien bei Menschen, die das A1c-Ziel erreichen, umgesetzt werden kann. Ich denke, es wird eine Diskussion entfachen, und ich bin wirklich gespannt, wie sie sich entwickeln wird.“
Diabetes Care. Published online December 20, 2019. Volltext
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