Problem: Vor zwei Wochen veröffentlichte ISMP Canada ein Sicherheitsbulletin zu oralen Dosierungsfehlern im Zusammenhang mit LUGOL’S Lösung (Kaliumjodid und Jod), auch als starke Jodlösung bezeichnet.1 Die Organisation hatte kürzlich drei Berichte über eine falsche orale Dosierung von Lugol’s Lösung erhalten. Eine schnelle Suche in den Datenbanken Quantros MedMarx und ISMP National Medication Errors Reporting Program (ISMP MERP) ergab, dass in den letzten sechs Jahren ein Dutzend orale Dosierungsfehler gemeldet wurden. Bei den meisten Dosierungsfehlern handelte es sich um die Verschreibung, Abgabe oder Verabreichung von großen Mengen Lugolscher Lösung, obwohl nur ein paar Tropfen angezeigt waren. Ein Grund dafür könnte sein, dass orale Flüssigmedikamente für Erwachsene und Kleinkinder in der Regel in ml dosiert werden, während Tropfen in der Regel für Kleinkinder vorgesehen sind. Daher ist eine in Tropfen ausgedrückte Erwachsenendosis unüblich. Ein weiterer Faktor ist, dass das Produkt relativ selten verwendet wird und möglicherweise in Notfällen verschrieben wird. Daher wurde die Unkenntnis des Arzneimittels mit vielen Dosierungsfehlern in Verbindung gebracht.
Lugolsche Lösung enthält 100 mg/ml Kaliumjodid und 50 mg/ml Jod. Bei oraler Verabreichung wirkt das Produkt: 1) verringert die Durchblutung der Schilddrüse – daher seine Verwendung zur Verringerung des Blutverlustes bei Schilddrüsenoperationen; 2) hemmt vorübergehend die Schilddrüsenhormonsynthese und -sekretion – daher seine Verwendung bei der Behandlung der thyreotoxischen Krise und bei der Verringerung des Risikos eines Schilddrüsensturms nach Schilddrüsenoperationen; und 3) blockiert die Aufnahme radioaktiver Isotope durch die Schilddrüse und verringert dadurch das Risiko von Schilddrüsenkrebs – daher seine Verwendung bei einem Strahlungsnotfall oder einer therapeutischen/diagnostischen Exposition mit radioaktivem Jod.
Lugolsche Lösung ist auch zur Verwendung als topisches Antiseptikum zugelassen.
Von den drei Fehlern, die ISMP Canada gemeldet wurden, wurde einer in dem Bulletin ausführlich beschrieben.1 Dieser Vorfall betraf einen erwachsenen Patienten mit Morbus Basedow, der mit einem Schilddrüsensturm ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Der Arzt verschrieb 4 Tropfen Lugolsche Lösung, die alle 8 Stunden oral verabreicht werden sollten. Die vorgesehene Dosis von 4 Tropfen würde etwa 0,2 ml Lugolsche Lösung erfordern. Der Patientin wurde jedoch versehentlich ein ganzer 100-mL-Behälter der Lösung in einer einzigen Dosis verabreicht, was insgesamt 5 g freies Jod entsprach. Die akute Toxizität von Lugolscher Lösung hängt mit ihrem Jodgehalt zusammen,1 obwohl die hohe Kaliumkonzentration extreme Reizungen der Schleimhäute verursachen kann.2 Bei Patienten mit einer Jodüberdosierung kann es zu metabolischer Azidose, Nierenversagen, Hypotonie, Kreislaufkollaps und Tod kommen. Dieser Patient erhielt mehr als die potenziell tödliche Erwachsenendosis an freiem Jod (2 bis 4 g).1 Obwohl sich sein Zustand verschlechterte und ein Eingriff zur Bewältigung der Überdosis erforderlich war, erholte sich der Patient glücklicherweise wieder.
In der Quantros MedMarx-Datenbank wurde in einem Fall ein korrektes Rezept für 5 Tropfen Lugolsche Lösung pro Dosis ausgestellt, aber die Apotheke gab das Produkt mit der Anweisung aus, 5 ml der Lösung für jede Dosis zu verabreichen. In zwei anderen Fällen verschrieb der Arzt Lugolsche Lösung in der korrekten Dosis, die Apotheke gab das Arzneimittel in der kleinsten Großflasche (15 ml) mit der korrekten Gebrauchsanweisung ab, aber das Pflegepersonal verabreichte die gesamte Flasche in dem Glauben, sie enthalte eine Einzeldosis des Arzneimittels. In beiden Fällen hatte der Apotheker einen Tropfer für die Verabreichung beigelegt, der jedoch übersehen wurde. Beide Patienten erholten sich wieder.
Ein ähnlicher Fehler, der dem ISMP vor mehr als einem Jahrzehnt gemeldet wurde, führte zu einem tragischen Ergebnis – dem Tod eines kleinen Säuglings.2 Ein Arzt hatte für diesen Säugling mit Schilddrüsenüberfunktion dreimal täglich 0,05 ml (etwa einen Tropfen) Lugolsche Lösung bestellt. Da die Dosis so gering war, beschloss der Apotheker, das Medikament nicht in einer oralen Spritze abzugeben. Stattdessen gab er eine 15-ml-Flasche mit Lugolscher Lösung an das Gerät ab, wobei die Anweisungen für die Verabreichung der einzelnen Dosen auf dem Etikett standen. Er gab auch eine orale Spritze zum Abmessen und Verdünnen des Medikaments aus und zeigte den Krankenschwestern der Abendschicht, wie sie das Medikament abmessen und verabreichen sollten. Am ersten Tag wurden die Dosen korrekt verabreicht. Doch in der folgenden Nacht nahm eine Krankenschwester, die in der Nacht zuvor frei gehabt hatte, an, dass die Flasche mit Lugolscher Lösung eine Einzeldosis enthielt, und versuchte, dem Säugling die gesamte Flasche zu verabreichen. Nachdem es 5 ml erhalten hatte, erbrach das Kind, aspirierte, erlitt einen Atemstillstand und starb. Eine Autopsie ergab eine Erosion der Speiseröhre aufgrund der hohen Kaliumkonzentration in der Lugolschen Lösung (0,6 mEq/ml).2
In den Datenbanken ISMP MERP und Quantros MedMarx stellten wir mehrere Fehler fest, bei denen Lugolsche Lösungstropfen zur oralen Verabreichung verschrieben wurden, die Lösungen jedoch 
für Augentropfen gehalten und ins Auge geträufelt wurden, was Brennen und Tränen verursachte. Einer der Fehler, über den vor mehr als zehn Jahren berichtet wurde, betraf die Verabreichung von 10 Tropfen Lugolscher Lösung gemischt mit „OJ“ (Orangensaft), aber das Pflegepersonal interpretierte „OJ“ fälschlicherweise als OD (rechtes Auge) (siehe Abbildung 1). Der Patient erhielt mehrere Dosen von Lugolscher Lösung in sein rechtes Auge. Der Fehler wurde erkannt, als der Patient sich beim Arzt darüber beschwerte, wie schmerzhaft die Augentropfen waren.
Empfehlungen für eine sichere Praxis
Das Potenzial für schädliche Fehler bei der oralen Verabreichung von Lugolscher Lösung legt die Notwendigkeit nahe, die derzeitige Verschreibung, Abgabe, Verabreichung und Lagerung dieses Produkts und anderer Jodlösungen zu überprüfen, um Schwachstellen in den bestehenden Prozessen zu ermitteln und Sicherheitsvorkehrungen zu treffen.
Protokolle erstellen. Stellen Sie sicher, dass die Protokolle Informationen über den Umgang mit akuter Hyperthyreose, den Schutz der Schilddrüse bei Exposition gegenüber radioaktivem Jod und die präoperative Verwendung von Jodlösungen enthalten. Die Protokolle sollten leicht zugänglich sein und Informationen zur Behandlung und Dosierung enthalten.
Bieten Sie Informationen zur Dosierung an. Zusätzlich zu den Dosierungsinformationen in den Protokollen sollten die empfohlenen Optionen für die orale Dosierung der Jodtherapie in Apotheken- und Verordnungssystemen sowie in anderen zugänglichen Informationsquellen für Arzneimittel enthalten sein. Fügen Sie Informationen über Indikationen, übliche und maximale Dosen, Anweisungen für die Zubereitung und Verabreichung sowie mögliche unerwünschte Wirkungen hinzu. Stellen Sie sicher, dass die Informationen zur Medikamentendosierung auf den Bestellungseingabebildschirmen, auf den in der Apotheke gedruckten Etiketten und in den Verabreichungsunterlagen korrekt angezeigt werden. Möglicherweise möchten Sie dem Produkt auch zusätzliche Arzneimittelinformationen beifügen, wenn Sie es in Einheiten abgeben.
Abgabe in Einheitsdosen. Geben Sie Lugolsche Lösung in einer für die beabsichtigte und sichere Anwendung des Arzneimittels angemessenen Menge ab – niemals in Mengen, die bei Einnahme einer Einzeldosis tödlich sein könnten. Für die orale Behandlung eines einzelnen Patienten sollte die Apotheke nach Möglichkeit vorbereitete, verdünnte Einzeldosen abgeben (die Verdünnung der Lösung erleichtert das Abmessen der in oralen Spritzen abgegebenen Einzeldosen). Wenn eine Großflasche mit der Lösung abgegeben werden muss, sollten Sie ein geeignetes Messgerät, klare Dosierungsanweisungen und sichtbare Warnhinweise auf dem Behälter bereitstellen (siehe unten). Denken Sie daran, dass Krankenschwestern und -pfleger, die daran gewöhnt sind, Einzeldosen von Medikamenten aus der Apotheke zu erhalten, eher dazu neigen, versehentlich den gesamten Behälter zu verabreichen, wenn eine Großpackung eines flüssigen Medikaments abgegeben wird, selbst wenn es sich um große Mengen handelt und die Warnhinweise auf dem Etikett sichtbar sind. Die Bereitstellung des kleinstmöglichen Volumens bei Großpackungen kann die Anfälligkeit des Pflegepersonals für die Verabreichung des vollen Volumens für eine Einzeldosis noch erhöhen. Daher wird die Abgabe von Einzeldosen von Lugolscher Lösung dringend empfohlen.
Warnhinweise anbringen. Kennzeichnen Sie große Mengen von Medikamenten deutlich, insbesondere wenn das Pflegepersonal daran gewöhnt ist, Medikamente in Einheitsdosen von der Apotheke zu erhalten. Bringen Sie einen Warnhinweis auf den Behältern mit Lugolscher Lösung an, aus dem hervorgeht, dass die Gesamtmenge im Behälter bei Einnahme einer Einzeldosis toxisch wäre. Bringen Sie auch eine Warnung an, dieses Produkt nicht in den Augen zu verwenden.
Bieten Sie Aufklärung an. Überprüfen Sie die medikamentöse Therapie der Schilddrüsenüberfunktion und andere Verwendungen von Jod mit besonderem Augenmerk auf Vorsichtsmaßnahmen im Zusammenhang mit der Verschreibung, Abgabe und Verabreichung dieser Medikamente.
Sicherere Verpackung. ISMP Canada und ISMP fordern die Hersteller nachdrücklich auf, Lugolsche Lösung in kleineren Mengen zum Kauf anzubieten, die weniger als eine tödliche Joddosis enthalten würden. Die Hersteller sollten auch ein orales Messgerät, z. B. einen kalibrierten Tropfer, zur Verfügung stellen, um das Abmessen sehr kleiner Dosen von Lugolscher Lösung zur oralen Verabreichung zu erleichtern. Auf Flaschen, die eine Gesamtmenge an freiem Jod enthalten, die bei Verabreichung einer Einzeldosis tödlich sein könnte, sollten Warnhinweise angebracht werden.1
ISMP dankt ISMP Canada für die Bereitstellung der Grundlage für diesen Artikel und die Verwendung seines Sicherheitsbulletins zu diesem Thema.