Abdominaler Schmerz im rechten oberen Quadranten

I. Problem/Zustand.

Bauchschmerzen im Allgemeinen sind vielleicht eines der am schwierigsten zu beurteilenden Symptome. Wenn man sich als Diagnostiker bemüht, bei der Anamnese den Ort des Schmerzes zu spezifizieren, ist das sehr hilfreich, um am Krankenbett eine vorläufige Diagnose zu stellen und die weitere Untersuchung zu leiten. Es ist auch nützlich, ein paar Grundlagen über die Pathophysiologie von Bauchschmerzen zu verstehen. In dieser Hinsicht können Bauchschmerzen in drei Arten unterteilt werden (viszerale Schmerzen, parietale Schmerzen und referenzierte Schmerzen):

Viszerale Schmerzen

• Verursacht durch Entzündung oder Ischämie eines viszeralen Organs, Obstruktion und Dehnung eines Hohlorgans oder Dehnung einer Kapsel.

• Der Schmerz wird entlang der langsam leitenden C-Fasern übertragen und ist daher von dumpfer Natur.

• Oft in der Mittellinie lokalisiert, da die viszerale Innervation der Bauchorgane typischerweise bilateral ist.

• Schmerzen werden in der Bauchregion wahrgenommen, die dem embryonalen Ursprung des erkrankten Organs entspricht, und daher:

  Schmerzen von Organen proximal des Ligamentum Treitz (embryonaler Vormagen), einschließlich der hepatobiliären Organe und der Milz, werden im Epigastrium empfunden.

  Schmerzen von Organen zwischen dem Ligamentum Treitz und der hepatischen Flexur des Kolons (embryonaler Mitteldarm) werden in der periumbilikalen Region empfunden.

  Schmerzen von Organen distal der hepatischen Flexur (embryonaler Hinterdarm) werden in der Mittellinie des Unterbauches wahrgenommen.

Parietaler Schmerz

• Verursacht durch direkte Reizung der parietalen Peritonealschleimhaut.

• Parietale Peritoneal-Afferenzen sind A-Delta-Fasern mit einer schnellen Leitungsgeschwindigkeit und daher ist der parietale Schmerz von scharfer Natur.

• Da die parietale Innervation einseitig ist, tritt eine Lateralisierung des Schmerzes auf.

Referenzschmerz

• Es tritt auf, wenn viszerale Afferenzen, die Reize von einem erkrankten Organ übertragen, auf derselben Ebene in das Rückenmark eintreten wie somatische Afferenzen von einem entfernten anatomischen Ort, z.B. Schmerzen eines subzwerchfellartigen Prozesses, wie z. B. eines perforierten Zwölffingerdarmgeschwürs oder einer intraperitonealen Blutung, können aufgrund einer Zwerchfellreizung (C3-, C4- und C5-Dermatome) Schmerzen in der rechten Schulter verursachen.

• Typischerweise gut lokalisiert.

Schmerzen im rechten oberen Quadranten (RUQ) sind Schmerzen, die in der rechten subcostalen Region des Abdomens lokalisiert sind. Er kann superior über den unteren vorderen rechten Hemithorax, medial bis zum Epigastrium, posterolateral in Richtung des hinteren rechten Hemithorax oder inferolateral in die rechte Flanke oder den rechten unteren Quadranten ausstrahlen.

Der Schmerz kann akut auftreten und sich innerhalb weniger Stunden oder Tage entwickeln oder subakut bis chronisch sein und über einige Wochen bis Monate bestehen. Die Qualität des Schmerzes kann von einem konstanten dumpfen Schmerz bis hin zu einem stechenden Schmerz variieren, der kontinuierlich oder kolikartig und intermittierend sein kann. Manchmal kann er als kolikartig beginnen und dann kontinuierlich und anhaltend werden.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

Bei der Erstellung einer Differentialdiagnose für Schmerzen im rechten oberen Quadranten wäre der allererste Schritt die Unterteilung der Ursachen in:

• ABDOMINAL i.d. h. Schmerzen, die von einer Struktur oder einem Organ in der Bauchregion ausgehen und

• EXTRA-ABDOMINAL d. h. „Referenzschmerz“, der von einer Struktur oder einem Organ außerhalb der Bauchregion ausgeht und im RUQ empfunden wird.

Abdominale Ursachen

Im Allgemeinen kann man Bauchschmerzen methodisch so einteilen, dass sie entweder von einer oder einer Kombination der folgenden Schichten von außen nach innen ausgehen:

• Bauchwand

• Peritoneum und Peritonealhöhle

• Viscera – intraperitoneal und retroperitoneal

• Gefäße/Lymphgefäße

Bauchwand:

(i) Haut und subkutanes Gewebe – Zellulitis, Herpes zoster (Gürtelrose).

(ii) Muskel – Hämatom, Riss, Zerrung.

Peritoneum und Peritonealhöhle

(i) Peritonitis – lokalisiert im RUQ z. B. nach einem perforierten Ulcus duodeni oder einer rupturierten Gallenblase.

(ii) Intraperitonealer Abszess/Blutung z. B.z. B. subdiaphragmatischer Abszess oder rupturiertes abdominales Aortenaneurysma

(AAA).

Viscera

Bei der Betrachtung der Ätiologien unter dieser Überschrift ist es wichtig, den RUQ in anatomischer Hinsicht zu betrachten. Dieser Bereich überlagert in erster Linie das hepatisch-biliäre System, und Erkrankungen, die dieses System betreffen, sind eine sehr häufige Ursache für RUQ-Schmerzen. Andere relevante intraabdominale Eingeweide in diesem Bereich sind der Zwölffingerdarm, der Pankreaskopf, die hepatische Flexur des Dickdarms und der obere Pol der rechten Niere, die bei der Differentialdiagnose berücksichtigt werden sollten.

Zu den häufigsten Ätiologien gehören:

• Leber – akute Hepatitis (viral, alkoholisch), Hepatomegalie, Budd-Chiari-Syndrom, Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom (Perihepatitis), hepatische Masse.

• Gallenblase – akute Cholezystitis, Cholelithiasis.

• Gallenbaum – akute bakterielle Cholangitis (auch als aufsteigende Cholangitis bekannt), Choledocholithiasis.

Seltenere Ätiologien:

• Duodenum – Zwölffingerdarmgeschwür (mit oder ohne Perforation)

• Pankreas – akute oder chronische Pankreatitis

• Kolon – Kolitis, Divertikulitis, Kolonmasse, Obstruktion

• Niere – Pyelonephritis, perinephrischer Abszess, Nephrolithiasis.

• Zwerchfell – subzwerchfellartiger Abszess

Gefäße/Lymphgefäße

(i) Mesenteriale Ischämie

(ii) Mesenteriale Adenitis

Extra-abdominale Ursachen

„Referenzschmerz“, der von Strukturen oder Organen außerhalb der Bauchregion ausgeht und im RUQ empfunden wird.

(i) Von der rechten Lunge

• Unterlappenpneumonie

• Lungenembolie

• Pneumothorax

• Lungenentzündung

(ii) Vom Brustkorb – Bruch der rechten unteren Rippe (post-traumatisch oder pathologisch durch Knochenmetastasen).

(iii) Von der Brustwirbelsäule – radikulärer Schmerz von einer mittleren bis unteren Thoraxkompressionsfraktur.

(iv) Vom Herzen – Myokardinfarkt der unteren Wand.

B. Beschreiben Sie eine diagnostische Vorgehensweise/Methode für den Patienten mit diesem Problem

Anamneseerhebung

• Unterscheiden Sie akute von subakuten oder chronischen Schmerzen.

• Stellen Sie sicher, dass der Schmerz nicht traumatisch ist, d. h.d. h. es liegt kein stumpfes Bauchtrauma oder eine kürzlich durchgeführte Bauchoperation vor.

• Forschen Sie zuerst nach abdominalen Ursachen, es sei denn, andere nicht abdominale Symptome sind auffälliger und zwingender, z. B.z. B. Dyspnoe und Husten im Rahmen einer rechtsseitigen Unterlappenpneumonie, die auf eine extra-abdominale Ursache der RUQ-Schmerzen hinweisen.

• Fokussieren Sie auf hepatobiliäre Erkrankungen, da diese eine sehr häufige Ursache für RUQ-Schmerzen sind.

Physische Untersuchung

• Ermitteln Sie den Schweregrad des Problems mit besonderem Augenmerk auf den Ausschluss eines akuten chirurgischen Abdomens.

• Stabilität des Patienten feststellen – Überprüfung der Vitalzeichen, des mentalen Status und des Lungenzustands.

• Auf der Grundlage der Anamnese und der körperlichen Untersuchung eine „Arbeitsdiagnose“ für die weitere Untersuchung erstellen.

Diagnostik

• Daten – Prüfen Sie die relevanten Laborwerte und ordnen Sie eine geeignete abdominale Bildgebung an (Niere-Harnleiter-Blase, RUQ-Ultraschall oder Computertomographie von Bauch und Becken):

  Eine aufrechte KUB ist besonders im stationären Bereich nützlich, wenn bei einem hospitalisierten Patienten akute Bauchschmerzen aufgetreten sind und die Untersuchung keine „Peritonealzeichen“ zeigt (siehe körperliche Untersuchung unten). Es ist eine schnelle Methode, um bei Verdacht auf eine Perforation des Zwölffingerdarms oder des Dickdarms nach Anzeichen für „freie Luft unter dem Zwerchfell“ zu suchen oder bei Verdacht auf eine Obstruktion nach Luft-Flüssigkeitswerten und aufgeblähten Darmschlingen zu suchen. Ein KUB kann auch einen röntgendichten Nierenstein aufspüren.

  Wenn der Verdacht auf eine akute mesenteriale Ischämie oder Hinweise auf ein akutes Abdomen mit peritonealen Anzeichen besteht, wäre ein CT Abdomen angemessener.

• Konsultation – bei Anzeichen einer „Peritonitis“ oder Verdacht auf ein „akutes chirurgisches Abdomen“ dringend eine chirurgische Konsultation einleiten, und auch früh in der Abklärung, wenn die Untersuchung nicht eindeutig, aber dennoch besorgniserregend ist.

Historische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.

1. Wann haben die Schmerzen begonnen oder wie lange haben Sie schon RUQ-Schmerzen?

Ausmaß, Intensität und Dauer der Schmerzen können bei der Beurteilung der Schwere der Erkrankung hilfreich sein. Ein plötzliches Auftreten der Schmerzen deutet auf ein schwerwiegendes intraabdominales Ereignis hin, wie z. B. eine Organperforation (Perforation eines Zwölffingerdarmgeschwürs, eines Kolondivertikels) oder eine Ischämie (ischämische Kolitis) oder eine Obstruktion einer kleinen tubulären Struktur (Nierenbecken oder Harnleiterstein).

Ein langsameres Auftreten der Symptome (einige Tage) deutet auf eine infektiöse oder entzündliche Ursache (akute Cholezystitis oder Gastroenteritis) oder eine Obstruktion einer großen tubulären Struktur (Kolonobstruktion) hin.

2. Gab es kürzlich ein Trauma in diesem Bereich? Wurde in letzter Zeit eine Bauchoperation durchgeführt?

Schließen Sie ein Trauma als Ursache der Schmerzen aus.

3. Hatten Sie dieses Problem schon einmal?

Wenn ja, deutet es auf ein chronisches, intermittierendes Problem hin, z. B. Cholelithiasis, Divertikulitis, Nephrolithiasis.

4. Gibt es eine Vorgeschichte von Gallenblasen- oder Lebererkrankungen? Pankreatitis, Magengeschwüre, Divertikulose, Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa in der Vorgeschichte? Besteht eine koronare Herzkrankheit in der Vorgeschichte? Irgendwelche früheren abdominalen Operationen – insbesondere Cholezystektomie, Gallenoperationen oder Gallenstents?

Diese Art der Befragung hilft, bestimmte Möglichkeiten auszuschließen und andere wahrscheinlicher zu machen.

Intraabdominale medizinische Geräte, z. B. ein ventrikuloperitonealer Shunt, erhöhen den Verdacht auf eine intraabdominale Infektion (Peritonitis, intraabdomineller Abszess).

5. Ist der Schmerz dumpf und konstant oder ist er kolikartig?

Kann auf eine Gallenkolik, einen Darmverschluss oder eine Nephrolithiasis hindeuten.

6. Brennende Schmerzen?

Bei Magengeschwüren.

7. Strahlt er in den Rücken, in die Schulter oder in die rechte Flanke?

Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung (der Schmerz strahlt in den Rücken aus), akute Cholezystitis (der Schmerz kann sich auf die rechte Schulter oder die rechte infraskapuläre Region beziehen) und Nierenkolik/Harnleiterkolik – der Schmerz kann in die rechte Flanke ausstrahlen.

8. Gibt es verschlimmernde oder lindernde Faktoren? Verschlimmern sich die Schmerzen nach dem Essen?

Postprandiale Schmerzen bei chronischer mesenterialer Ischämie oder Zwölffingerdarmgeschwür.

9. Linderung durch Antazida?

Wenn ja, deutet dies auf eine Magengeschwürerkrankung hin.

10. Wird es durch Aufstehen schlimmer oder besser?

Patienten mit akuter Pankreatitis können Erleichterung verspüren, wenn sie sich aufsetzen und nach vorne lehnen.

11. Verschlimmert sich der Zustand durch Bewegung?

Hinweis auf eine mögliche Peritonitis.

12. Verschlimmert tiefes Einatmen oder Husten die Schmerzen?

Hinweis auf pulmonale Ursachen der RUQ-Schmerzen.

13. Tritt Übelkeit oder Erbrechen auf?

Es handelt sich zwar um ein unspezifisches Symptom, doch kann das Vorhandensein von Blähungen und Verstopfung auf eine Darmobstruktion hinweisen. Auch ein häufiges Symptom bei Magengeschwüren und Cholelithiasis.

14. Fieber oder Schüttelfrost?

Nicht spezifisch, aber infektiöse und entzündliche Erkrankungen stehen ganz oben auf der Liste (akute Cholezystitis, akute Cholangitis und Divertikulitis).

15. Gab es Durchfall? Wenn ja, wurde in den letzten 6 bis 8 Wochen ein Antibiotikum eingenommen oder wurden in letzter Zeit in Restaurants oder mit abgelaufenen Lebensmitteln gegessen?

Denken Sie an C. difficile Enterokolitis oder eine andere infektiöse Kolitis.

16. Haben Sie Verstopfung? Wann war Ihr letzter Stuhlgang? Wenn kein Stuhlgang, haben Sie Flatus? Blähungen oder Völlegefühl im Bauchraum?

Denken Sie an Darmverschluss, wenn Verstopfung oder Obstipation vorliegt.

17. Haben Sie in letzter Zeit eine Gelbfärbung der Augen oder einen dunkelorangen Urin bemerkt?

Gelbsucht mit RUQ-Schmerzen deutet sofort auf eine hepatozelluläre Erkrankung (z. B. Hepatitis), eine extrahepatische cholestatische Erkrankung (Gallengangsobstruktion wie bei Choledocholithiasis oder akuter Cholangitis) und eine Erkrankung der Gallenblase (GB) (akute Cholezystitis) hin.

18. Gab es schwarzen Stuhl oder hellrotes Blut im Rektum? Wenn hellrotes Blut, war es mit Anstrengung bei der Defäkation oder rektalen Schmerzen während der Defäkation verbunden?

In der akuten Situation kann dies auf eine ischämische Kolitis hindeuten; in der subakuten oder chronischen Situation kann es auf eine bösartige Erkrankung des Dickdarms hindeuten.

Blutiger Durchfall kann auf eine infektiöse Enterokolitis oder eine entzündliche Darmerkrankung hinweisen.

19. Hämaturie, häufiges Wasserlassen oder Dysurie?

Hinweis auf Pyelonephritis oder Nephrolithiasis.

20. Vaginaler Ausfluss oder sexuell übertragbare Krankheiten in der Vorgeschichte?

Bei einer aktiven entzündlichen Beckenerkrankung können RUQ-Schmerzen auf eine Perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom) hinweisen.

21. Besteht ein Zusammenhang mit Kurzatmigkeit oder Husten?

Hinweise auf pulmonale Ursachen von RUQ-Schmerzen.

22. Trinken Sie Alkohol? Kokainkonsum?

Schwerer Alkoholkonsum lässt auf eine alkoholische Hepatitis, Hepatomegalie und akute Pankreatitis als Ursache für RUQ-Schmerzen schließen. Kokainkonsum erhöht den Verdacht auf eine mesenteriale Ischämie auch bei jungen Patienten.

Physikalische Untersuchungsmanöver, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems hilfreich sein können.

Inspektion

• Untersuchen Sie die Augen auf sklerale Ikterus und Blässe.

• Legen Sie das Abdomen vom Xiphisternum bis zum oberen Drittel beider Oberschenkel frei, so dass beide Leistenbereiche gut zu sehen sind.

• Untersuchen Sie den RUQ.

• Bewegt sich die Bauchdecke bei der Atmung normal? Fehlende Bewegung, ob lokalisiert oder diffus, deutet auf eine Peritonitis hin.

• Suchen Sie nach Rötungen der Haut (Zellulitis) oder blasigem Ausschlag (Gürtelrose).

• Achten Sie auf alte chirurgische Narben – typische Narben an dieser Stelle wären ein subcostaler Einschnitt von einer offenen Cholezystektomie oder eine kleine Narbe von einer laparoskopischen Cholezystektomie.

• Andere, weniger häufige Narben – quer verlaufende Narbe, die sich in das Epigastrium erstreckt und von einer früheren Bauchspeicheldrüsenoperation stammt (Whipple-Verfahren).

• Suchen Sie nach offenen Wunden, Blutergüssen (Anzeichen eines Traumas).

• Suchen Sie nach offensichtlichen Schwellungen oder Völlegefühl im RUQ (asymmetrische Bauchvergrößerung) – dies deutet auf eine Hepatomegalie oder eine andere intraabdominale Masse hin.

Perkussion und Palpation

Palpieren und perkutieren Sie das RUQ auf Hepatomegalie. Messen Sie den Liverspan durch Perkussion.

Tasten Sie den RUQ ab – beurteilen Sie Festigkeit und Empfindlichkeit. Wenn der Bauch weich ist, ist eine Peritonitis weniger wahrscheinlich.

Wenn er fest oder starr ist, versuchen Sie wie folgt zwischen „echter Rigidität“ (unwillkürliche Abwehr) und „freiwilliger Abwehr“ zu unterscheiden: Legen Sie den Patienten in die Rückenlage und beugen Sie die Beine in der Hüfte und in den Knien, um die Bauchmuskulatur zu entspannen. Legen Sie Ihre Hand flach auf den Bauch und benutzen Sie bei der Palpation die Beugeseite aller Finger. Achten Sie darauf, beim Abtasten nicht die Fingerspitzen zu benutzen, d. h. nicht in den Bauch zu stechen. Palpieren Sie sanft und bitten Sie den Patienten, während des Palpierens tief ein- und auszuatmen. Im Gegensatz zu echter Rigidität (unwillkürliche Muskelverhärtung) verschwindet die willkürliche Muskelverhärtung bei der Ausatmung.

Murphy-Zeichen: Positiv bei akuter Cholezystitis – legen Sie bei liegendem Patienten Ihre rechte Hand knapp unterhalb des rechten Rippenbogens an den seitlichen Rand des rechten Musculus rectus abdominis. Üben Sie mit den flachen Fingern mäßigen Druck aus und bitten Sie den Patienten, tief einzuatmen. Bei einer akut entzündeten Gallenblase zuckt der Patient mit einem „Schnappen“ in der Luft, wenn das entzündete Organ beim Einatmen auf die untersuchende Hand trifft.

Zärtlichkeit im Rippenwinkel – in den meisten Fällen von Pyelonephritis und perinephrischem Abszess vorhanden.

Das Fehlen von RUQ-Zärtlichkeit bei der Palpation deutet darauf hin, dass der Schmerz von extra-abdominalen Ursachen des RUQ-Schmerzes „bezogen“ wird.

Peritoneale Anzeichen und Symptome

• Bauchschmerzen sind das Kennzeichen einer Peritonitis.

• Brechreiz und Erbrechen können aufgrund eines begleitenden Ileus vorhanden sein.

• Der Patient mit Peritonitis ist in der Regel unbeweglich, da jede Bewegung die Schmerzen verschlimmert.

• Bei der Untersuchung:

  „Brettartige“ Steifheit (unwillkürliche Muskelverhärtung).

  „Silent abdomen“ – keine bis minimale Darmgeräusche aufgrund des Ileus.

  Besonders empfindlich bei Palpation zusammen mit Rückprall-Zärtlichkeit.

Labor, Röntgenuntersuchungen und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems hilfreich sein können

• Volles Blutbild

• Grundstoffwechselprofil

• Leberfunktionstests Leberfunktionstests (LFTs) und Hepatitis-Serologien (bei hepatozellulärer Gelbsucht)

• Amylase und Lipase

• Urinalysen

• 12-Kabel-EKG

• Nieren-Ureter-Blase (KUB)

• Ultraschall des rechten oberen Quadranten

• CT-Untersuchung des Abdomens

• HIDA-Untersuchung – bei akuter Cholezystitis, wenn der RUQ-Ultraschall nicht schlüssig ist, aber der Verdachtsindex hoch ist und eine Cholezystektomie in Betracht gezogen wird.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

Hepatobiliär

Akute Hepatitis

• Akutes bis subakutes Auftreten von RUQ-Schmerzen in Verbindung mit Gelbsucht.

• Übelkeit, Erbrechen und Anorexie.

• Möglicherweise Alkoholmissbrauch in der Vorgeschichte oder ein virales Prodrom 4-6 Wochen zuvor.

• Untersuchung: zarte Hepatomegalie, skleraler Ikterus.

• Labor: Leukozytose; deutlich erhöhte AST, ALT (in Tausenden) und Bilirubin (kann bei alkoholischer Hepatitis deutlich erhöht sein, bis zu 30-35); erhöhte γ-GT (Gamma-Glutamyl-Transpeptidase); akute Hepatitis-Virus-Serologien können bei Hepatitis A und B positiv sein.

• RUQ-Ultraschall – zeigt Hepatomegalie.

Akute Cholezystitis

• Akut einsetzender RUQ und/oder epigastrischer Schmerz mit Ausstrahlung in die rechte Subscapularregion oder die Spitze der Schulter.

• Kann als „Gallenkolik“ beginnen, die in der Regel 4-6 Stunden anhält, in diesem Fall aber anhaltend ist.

• Fieber, Schüttelfrost

• Nausea, Erbrechen

• Leukozytose

• Normale oder leicht erhöhte Transaminasen und Bilrubin

• RUQ zart bei der Untersuchung mit lokalem Schutz – positives Murphy-Zeichen

• Ultraschall – kann Gallensteine oder Schlamm zeigen: ein aufgeblähtes GB mit verdickter GB-Wand , pericholezystische Flüssigkeit und sonographisches Murphy-Zeichen deuten auf eine akute Cholezystitis hin

• Positiver HIDA-Scan

Cholelithiasis

• Akut oder subakut einsetzender kolikartiger Schmerz (Gallenkolik) – manchmal hat der Patient eine chronische Vorgeschichte mit intermittierenden Gallenkoliken.

• Attacken können durch die Aufnahme von fetthaltigen Nahrungsmitteln ausgelöst werden

• Typische Attacken klingen innerhalb von 46 Stunden ab

• Kann mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen

• Negatives Murphy-Zeichen

• Normales CBC und LFT

• Ultraschall – zeigt Gallensteine ohne pericholezystische Flüssigkeit

Akute bakterielle Cholangitis

• Charcot-Trias – akut einsetzender starker RUQ-Schmerz, Fieber und Gelbsucht

• Reynold’s pentad – Charcot’s triad, mentale Statusveränderungen und septischer Schock

• Kann eine Vorgeschichte von Choledochlithiasis haben, Cholelithiasis oder kürzliche Gallenstenting oder Instrumentierung

• Unwohlsein, Fieber und Anorexie

• Untersuchung: Mäßige bis schwere RUQ-Empfindlichkeit, skleraler Ikterus

• Labor: Leukozytose; leichte bis mäßige Erhöhung der Transaminasen (typischerweise im Hunderterbereich) und überwiegend direkte Hyperbilirubinämie, die auf Cholestase hinweist. Blutkulturen in 50 % der Fälle positiv.

• RUQ-Ultraschall – kann Gallengangserweiterung zeigen (CBD > 1cm); kann Gallensteine oder Steine des Hauptgallengangs (CBD) zeigen.

Choledocholithiasis

• RUQ kolikartige Schmerzen – akuter bis subakuter Beginn

• Kein Fieber

• Gelbsucht kann vorhanden sein oder nicht

• Untersuchung: leichte RUQ-Spannung

• Laborwerte: Leukozytose; leichte bis mäßige Erhöhung der Transaminasen (typischerweise im unteren Hunderterbereich) und überwiegend direkte Hyperbilirubinämie, die auf Cholestase hinweist.

• RUQ-Ultraschall – zeigt CBD-Steine und kann Gallengangserweiterung zeigen (CBD > 1cm).

Andere Eingeweide

Peptische Ulkuskrankheit (Zwölffingerdarmgeschwür )

• Gemeinsam mit epigastrischen Schmerzen, die aber gelegentlich in den RUQ ausstrahlen können.

• Die Schmerzen bei DU sind typischerweise postprandial und treten 2 bis 5 Stunden nach der Nahrungsaufnahme auf.

• Brennende, nagende und hungerähnliche Qualitäten.

• Linderung durch Antazida, antisekretorische Mittel und Nahrung.

• DU mit Perforation – akute Verschlimmerung der Schmerzen in Verbindung mit peritonealen Zeichen bei der Untersuchung (zartes und steifes RUQ und Epigastrium).

• Bei Verdacht auf Perforation dringend aufrechte und dekubitische KUB durchführen, um nach „freier Luft“ zu suchen (etwa 60 % empfindlich). CT Abdomen viel empfindlicher für Perforation.

Akute Pankreatitis

• Typischerweise akutes Auftreten von epigastrischen und RUQ scharfen „bandartigen“ Schmerzen, die in den Rücken ausstrahlen.

• Schmerzen können durch Aufsetzen und Vorbeugen gelindert werden.

• Kann als Gallenkolik (Gallensteinpankreatitis) oder innerhalb von 1-3 Tagen nach einem Alkoholexzess (alkoholische Pankreatitis) beginnen.

• Begleitet von Übelkeit &Erbrechen.

• Untersuchung: richtet sich nach dem Schweregrad und kann von leichter epigatrischer Empfindlichkeit bis hin zu starker Empfindlichkeit mit Abwehrhaltung reichen. In der Regel ist die Untersuchung weniger eindrucksvoll als der Schweregrad der Symptome.

• In einigen Fällen entwickeln sich Flankenekchymosen (Grey-Turner-Zeichen) oder periumbilikale Ekchymosen (Cullen-Zeichen), wenn eine Pankreasnekrose mit Blutung vorliegt.

• Laborwerte: erhöhte Amylase und Lipase; Leukozytose; bei Gallensteinpankreatitis können erhöhte Transaminasen auftreten.

• Keine weitere Bildgebung erforderlich, wenn klinisches und biochemisches Bild mit akuter Pankreatitis übereinstimmen.

• CT-Abdomen mit intravenösem und oralem Kontrastmittel ist die Bildgebung der Wahl, wenn sich der Patient unter konservativer Behandlung nicht bessert oder der Verdacht besteht, dass sich Komplikationen entwickelt haben (Pankreaspseudozyste, Pankreasnekrose).

Niere

Nephrolithiasis

• Akuter bis subakuter Beginn – kann mit einem dumpfen Schmerz im RUQ und in der rechten Flanke beginnen, der sich zu intensiven Schmerzen entwickelt, die zu- und abnehmen und in Paroxysmen auftreten (Nierenkolik). Der Patient hat möglicherweise einen Stein oder Kies im Urin ausgeschieden.

• Wenn der Stein das Nierenbecken und den Harnleiter hinunterwandert, kann der Schmerz ein Verteilungsmuster „von der Lende zur Leiste“ aufweisen.

• Hämaturie – grob oder mikroskopisch bei 70-90 % der Patienten.

• Übelkeit und Erbrechen; Harndrang und Dysurie, insbesondere bei distalen Harnleitersteinen.

• Untersuchung: Patient fühlt sich aufgrund der Schmerzen unwohl, rechte Flanke empfindlich, aber typischerweise weich, es sei denn, er wehrt sich freiwillig.

• Labors: Urinanalyse (UA) kann Anzeichen von Hämaturie oder Pyurie zeigen; Blutbild – kann eine Leukozytose aufweisen; Basis-Stoffwechsel-Panel (BMP) kann einen erhöhten Blut-Harnstoff-Stickstoff (BUN) und Kreatinin zeigen, wenn der Patient dehydriert ist oder eine signifikante Harnleiterobstruktion vorliegt.

• Bildgebung der Wahl – CT-Abdomen und Becken ohne Kontrastmittel.

Pyelonephritis

• Akut auftretende RUQ oder Schmerzen in der rechten Flanke.

• Fieber (>100°C), Unwohlsein, Übelkeit.

• Spannung im Brustwirbelwinkel.

• UA – Pyurie und/oder Abdrücke weißer Blutkörperchen (WBC).

• Keine Bildgebung erforderlich, es sei denn, es besteht Verdacht auf einen perinephrischen Abszess.

Mesenteriale Ischämie

• Akut einsetzender starker periumbilikaler Schmerz, der in keinem Verhältnis zu den Befunden bei der klinischen Untersuchung steht.

• Typische Patienten – ältere Menschen mit bekannten Risikofaktoren wie Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, periphere Gefäßerkrankungen und Hyperkoagulabilität in der Vorgeschichte oder junge Patienten mit einer vererbten Hyperkoagulabilität (z.z. B. Faktor-V-Leiden-Mutation).

• Untersuchung: kann anfangs gutartig sein, kann aber schnell fortschreiten, wenn der Darminfarkt einsetzt und der Bauch aufgebläht und fest mit Peritonealzeichen sein kann.

• Nützliche Laborwerte: BMP kann ein niedriges Bikarbonat zeigen, was auf eine metabolische Azidose hindeutet; LACTATE kann erhöht sein

• Bildgebung der Wahl – CT Abdomen und Becken mit IV-Kontrastmittel.

III. Management während des diagnostischen Prozesses

• Die Vitalparameter des Patienten überprüfen, um die hämodynamische Stabilität sicherzustellen, und dann engmaschig überwachen.

• Den Wachheitsgrad, die Orientierung und den pulmonalen Status des Patienten überprüfen.

• Eine kurze, gezielte Anamnese erheben, um ein Trauma (stumpf oder anderweitig) als Ursache der RUQ-Schmerzen auszuschließen. Wenn dies der Fall ist, ist ein CT des Abdomens zu veranlassen, um intraabdominale traumatische Leberverletzungen und Blutungen auszuschließen.

• Bei der körperlichen Untersuchung ist nach Anzeichen für eine offene oder verdeckte GI-Blutung zu suchen, und es ist darauf zu achten, dass ein „akutes Abdomen“ ausgeschlossen werden muss, d. h. es ist auf peritoneale Zeichen zu achten.

• Bei Anzeichen einer gastrointestinalen Blutung (Meläna oder okkultes Blut positiv) die Möglichkeit einer mesenterialen Ischämie in Betracht ziehen.

• Bei Anzeichen oder Verdacht auf Peritonitis den Verdacht auf eine Viszeralperforation (Ulcus duodeni oder Kolonperforation) äußern.

• Wenn der Patient hohes Fieber, Schüttelfrost, Gelbsucht hat und toxisch wirkt, besteht der Verdacht auf eine aufsteigende Cholangitis.

• Wenn eines der oben genannten Symptome auftritt:

  Infusionszugang legen – großzügige intravenöse Flüssigkeitszufuhr einleiten oder, wenn der Patient hypoton ist, aggressive Flüssigkeitszufuhr.

  Bei Verdacht auf Perforation Breitbandantibiotika intravenös verabreichen – Piperacillin/Tazobactam, Metronidazol, Diflucan und dringend einen Chirurgen konsultieren.

  Bei Verdacht auf Cholangitis – zwei Blutkulturen anlegen und dann intravenös Antibiotika verabreichen – Ampicillin/Sulbactam oder Piperacillin/Tazobactam ODER ein Carbapenem, Fluorchinolon oder Cephalosporin. Bei der Behandlung mit Nicht-β-Lactam/β-Lactamase-Inhibitoren ist Metronidazol hinzuzufügen. Dringende Konsultation des Gastroenterologen für eine endoskopische Dekompression und Drainage der Gallenwege.

• Nach Einleitung der oben genannten Maßnahmen ist eine geeignete abdominale Bildgebung zu veranlassen.

• Bei ausgeprägten pulmonalen Symptomen/Zeichen – Dyspnoe, Hypoxie und Tachypnoe – ist eine Abklärung auf Lungenembolie und Lungenentzündung in Betracht zu ziehen.

• In Fällen, in denen die anfängliche Untersuchung nicht aussagekräftig war und die Symptome fortbestehen, sollten serielle abdominale Untersuchungen durchgeführt werden, um die Entwicklung von peritonealen Anzeichen zu beurteilen.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen bei der Behandlung dieses klinischen Problems

Zwei besondere Umstände sind bei der Beurteilung von Bauchschmerzen zu beachten:

Ältere Menschen

Diese Bevölkerungsgruppe weist nicht immer die klassischen Anzeichen und Symptome auf, die mit verschiedenen akuten Abdomensyndromen verbunden sind. Außerdem kann es schwierig sein, Informationen über die Vorgeschichte zu erhalten, und typische Befunde bei der körperlichen Untersuchung können fehlen oder schwer zu erheben sein. So sind Fieber und Leukozytose bei diesen Patienten möglicherweise kein auffälliger Befund, wenn eine intraabdominale Infektion vorliegt. Daher sind bei der Beurteilung dieser Gruppe eine sorgfältig erhobene Anamnese, eine gründliche körperliche Untersuchung und ein hoher Verdachtsindex sehr hilfreich, um die richtige Diagnose zu stellen und die richtigen Behandlungsentscheidungen zu treffen.

Die immungeschwächten Patienten

Im Allgemeinen fehlen bei immungeschwächten Patienten die definitiven Anzeichen für akute abdominale Syndrome, die normalerweise bei immunkompetenten Patienten auftreten. Wie bei älteren Menschen kann auch bei ihnen eine robuste sytstemische Reaktion auf eine akute Erkrankung ausbleiben, und bei akuten abdominalen Krisen können Fieber, Leukozytose oder sogar peritoneale Zeichen fehlen. Bei der Beurteilung dieser Patientengruppe ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich. Bestimmte akute abdominale Syndrome treten nur bei immungeschwächten Wirten auf, z. B. neutropenische Kolitis, Transplantat-gegen-Wirt-Krankheit, medikamenteninduzierte Pankreatitis, Pneumatosis ntestinalis, Cytomegalovirus (CMV) und Pilzinfektionen.

Was ist belegt?

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