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Ein 17 Monate alter Junge wurde wegen Fieber, Erbrechen und Ausschlag in ein Kinderkrankenhaus eingeliefert. 2 Tage vor der Aufnahme hatte er Schnupfen, schien aber ansonsten gesund zu sein. Am Abend vor der Einlieferung bekam er Fieber (103,5°F) und begann später zu erbrechen. Über Nacht entwickelte er einen spitzenförmigen Ausschlag an den Beinen und am Bauch, der sich auf die Arme ausbreitete.
Er wurde in die Notaufnahme gebracht, wo er sich fiebrig und reizbar, aber wach und aufmerksam zeigte. Seine Laborergebnisse zeigten eine Anzahl von 26.000 weißen Blutkörperchen (23 % Bänder), normale Blutplättchen und ein normales Gerinnungsbild. Der Patient wurde daraufhin für ein „48-Stunden-Rule-out“ ins Krankenhaus eingeliefert. Es wurden Blutkulturen angelegt, und er wurde empirisch mit Ceftriaxon und intravenöser Flüssigkeit behandelt.
Verstreute, violette, verkrustete Papeln und hämorrhagische Makulae auf dem Gesäß eines 17 Monate alten Jungen mit Fieber und Erbrechen (Abbildung 1). Ein größeres, sternförmiges, violett gefärbtes Makel wurde auch auf dem rechten hinteren Oberschenkel festgestellt (Abbildung 2).
Quelle: Krakowski AC
Am nächsten Tag verblasste der ursprüngliche Ausschlag des Patienten und sein Gesamtzustand schien sich deutlich zu verbessern. Etwa 40 Stunden nach der Einlieferung entwickelte der Junge einen neuen, charakteristischen Ausschlag, der aus verstreuten, violetten, verkrusteten Papeln und hämorrhagischen Makeln an Armen, Beinen und Gesäß sowie an den Handflächen und Fußsohlen bestand. Am rechten hinteren Oberschenkel wurde ein sternförmiges, violett gefärbtes Makel festgestellt, und an den Beinen wurden vereinzelte Petechien festgestellt. Abgesehen von der Entwicklung des neuen Ausschlags schien der Patient in keiner Weise krank zu sein.
Während das pädiatrische Dermatologenteam sich darauf vorbereitete, eine Hautbiopsie zur Unterstützung der Diagnose durchzuführen, rief das stationäre Team des Patienten mit Laborergebnissen an, die die Antwort lieferten.
Dieser charakteristische Ausschlag betraf auch Arme, Rumpf, Handflächen und Fußsohlen (Abbildung 3). Der Junge schien ansonsten gesund zu sein, als die Kinderdermatologie wegen des Ausschlags konsultiert wurde, etwa 40 Stunden nachdem er ins Krankenhaus eingeliefert worden war.
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Fallbesprechung
Antwort: (D) Papuläre Urtikaria
Alle Antwortmöglichkeiten sind mit petechialen oder purpurnen Eruptionen verbunden, mit Ausnahme der papulären Urtikaria, die durch eine Überempfindlichkeitsreaktion auf Insektenstiche verursacht wird. Die Diagnose einer Henoch-Schönlein-Purpura oder einer anderen Vaskulitis sollte aufgrund des Vorhandenseins von Petechien und einer tastbaren Purpura in Betracht gezogen werden, zumal die am stärksten betroffenen Bereiche die Beine und das Gesäß waren.
Diese Vaskulitis der kleinen Gefäße verursacht Purpura, Bauchschmerzen, Arthritis und Glomerulonephritis. Seltener ist sie mit Darmverschluss und Skrotalschmerzen verbunden. Die Henoch-Schönlein-Purpura ist jedoch typischerweise nicht mit Fieber und akuter Krankheit beim Auftreten der Hautbefunde verbunden.
Emily Osier
Andrew C. Krakowski
Das Rattenbissfieber wird durch Streptococcus moniliformis nach Kontakt mit Speichel, Urin oder Kot einer infizierten Ratte verursacht und äußert sich typischerweise durch Fieber, Hautausschlag, Bauchschmerzen und Arthralgien. Das Rocky-Mountain-Fleckfieber wird durch Rickettsia rickettsii verursacht und äußert sich in der Regel durch Fieber, Kopfschmerzen und einen petechialen Ausschlag.
Die Arbeitsdiagnose einer Meningokokkenerkrankung wurde durch das akute und gleichzeitige Auftreten von Fieber und petechialen und purpurnen Hautausschlägen gestellt. Diese Diagnose wurde durch Blutkulturen bestätigt, die im Rahmen des „48-Stunden-Rule-out“ in der Notaufnahme angelegt wurden und in denen schließlich Neisseria meningitidis nachgewiesen wurde.
In der Diskussion über N. meningitidis-Infektionen wird in Lehrbüchern oft die Purpura fulminans hervorgehoben, eine rasch fortschreitende Purpura aufgrund von Hautnekrosen, die bei akuter Bakteriämie mit N. meningitidis, S. pyogenes, S. pneumoniae und S. aureus auftreten und mit Muskelnekrosen und systemischer disseminierter intravaskulärer Gerinnung verbunden sein kann.
Obwohl vielleicht nicht so dramatisch wie die Purpura fulminans, stimmte der auffällige Ausschlag dieses Patienten (insbesondere die sternförmige, violette Läsion an seinem rechten hinteren Oberschenkel) völlig mit den zuvor berichteten Fällen von N. meningitidis-Infektionen überein. Bei diesem Patienten konnte eine katastrophale Infektion vermieden werden, was zum großen Teil darauf zurückzuführen war, dass die Notaufnahme die klinischen Merkmale einer Meningokokkeninfektion sofort erkannte und geeignete Antibiotika verabreichte. Ironischerweise war es die schnelle Reaktion des Jungen auf die Behandlung, die das klinische Bild ein wenig trübte, da er während seines gesamten Krankenhausaufenthalts gesund wirkte.
Der Junge absolvierte eine ereignislose Antibiotikatherapie, und seine engen Kontaktpersonen wurden prophylaktisch behandelt. Er wurde schließlich mit einer ausgezeichneten Langzeitprognose nach Hause entlassen.
Weitere Informationen:
Emily Osier, MD, ist Stipendiatin für klinische Forschung in der pädiatrischen Dermatologie am Rady Children’s Hospital in San Diego. Sie ist zu erreichen unter 8010 Frost St., Suite 602, San Diego, CA 92123; E-Mail: [email protected].
Andrew C. Krakowski, MD, ist behandelnder Arzt am Rady Children’s Hospital, San Diego.
Bekanntgabe: Osier und Krakowski geben keine relevanten finanziellen Offenlegungen an.
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