X-hip

Indikation/Teknik

Røntgenbilledet af hoften bruges primært til at påvise/udelukke en fraktur. Røntgen af hoften vælges også ofte som indledende undersøgelse ved kroniske symptomer i hoften, f.eks. ved slidgigt.

Teknik

Hofteknoglen kan afbildes under forskellige vinkler. En standardrøntgenundersøgelse af hoften omfatter generelt et anteroposterior (PA)-billede og et lateralt billede. Ideelt set viser AP-billedet begge hofteled (hvilket strengt taget gør det til et bækkenrøntgenbillede) for at muliggøre en sammenligning med den anden hofte. Den laterale retning kan vælges ved axiolaterale billeder eller et frøben-sideralbillede. De forskellige retninger forklares nærmere nedenfor.

AP-billede

Patienten placeres på ryggen, og røntgenstrålerne vil passere gennem hofteleddet fra fortil til bagtil (fig. 1). Benet roteres indvendigt 15˚ – 20˚ for at opnå femoral anteversion. Herved forlænges femurhalsen (collum), hvilket forbedrer dens evaluerbarhed. Når benet roteres eksternt, vil den store trochanter rage ud over halsen og forbedre billeddannelsen af den lille trochanter (fig. 2).

Figur 1. Teknik til AP-billede af hoften.

Figur 2. Hoftebillede med intern rotation og ekstern rotation. Bemærk, at intern rotation forbedrer evaluerbarheden af lårbenshalsen, fordi den store trochanter ikke rager ud over halsen.

Lateralt billede

Der findes forskellige teknikker til lateral billeddannelse. De mest almindeligt anvendte billeder er det axiolaterale billede, det laterale frøben-billede og Lauenstein-billedet.

Axiolateralt billede

Patienten lægges på ryggen. Den upåvirkede hofte abduceres og løftes (ved hjælp af en pude/blok som støtte), hvilket giver mulighed for en medial visning af den påvirkede hofte (fig. 3). Røntgenapparatet placeres således, at røntgenstrålerne ledes nøjagtigt gennem lårbenshalsen (horisontal stråle), hvorved der opnås optimale uhindrede billeder og minimeres overprojektion af den lille/store trochanter.
Den primære fordel er, at patienten kan lade det smertefulde ben ligge fladt. Efter traumer eller hos immobile/postoperative patienter er det axiolaterale billede derfor førstevalg til lateral billeddannelse.

Figur 3. Teknik til axiolateral hofte-røntgenbillede.

Frog leg lateral image

Hoften er abduceret (ca. 45˚) med knæet i fleksion (ca. 30˚- 45˚). Foden kan hvile på indersiden af det kontralaterale knæ (fig. 4). Røntgenstrålerne passerer gennem hofteleddet fra medial til lateralt.
Denne teknik kan også bruges til at afbilde begge hofteled; det såkaldte Lauenstein-billede (= frøben-billede). Fødderne placeres sammen (fig. 5). Dette billede er særligt nyttigt til at vurdere formen af femurhovederne og overgange mellem hoved og hals; f.eks. til at bekræfte epifysiolyse og Perthes sygdom (= avaskulær nekrose).

Figur 4. Teknik til lateralt billede af frøbenet.

Figur 5. Teknik til Lauenstein-billede.

Bemærkning: Det er vigtigt, at der ikke laves et lateralbillede af frøbenet/Lauenstein-billede, hvis der er mistanke om en fraktur eller en hofteluxation. Dette er meget smertefuldt og kan komplicere frakturen/luxationen.

Normal anatomi

Den proximale femur udgøres af det proximale femurskaft, større/lille trochanter, femurhals og femurhoved. Hofteleddet er et kugleled (= lårbenshovedet) og et skåne (acetabulum). Acetabulum består af tre sammensmeltede knoglestrukturer: illium, ischium og pubis (fuldstændig knoglefusion opnås i en alder af 20-25 år).
Arterien i det runde ligament (ligamentum teres) forsyner lårbenshovedet med blod, men de primære blodleverandører er de mediale/laterale femorale circumflexarterier, der har deres udspring i den dybe femoralarterie (a. femoralis profunda – AFP) (fig. 6) (fig. 6).

Figur 6. Vaskularisering af hoften.

Det runde ligament er en intraartikulær ligamentær struktur, der forbinder femurhovedet med acetabulum (via femurhovedets fovea). Ligamentets nøjagtige relevans og funktion er endnu ikke fuldt ud forstået. En af teorierne er, at ligamentet har en stabiliserende funktion, og at en bristning kan føre til instabilitet.
Hofteknoglen er omgivet af en fast ledkapsel. Kapslen omgiver hofteleddet og en stor del af lårbenshalsen (fig. 7), og flere ledbånd og muskler giver yderligere stabilitet.

Figur 7. Anatomi af hofteledskapslen.

AP Image

Trochanteren udgøres af den store og den lille trochanter. Begge er posteriore strukturer; trochanter major er på den posterolaterale side og trochanter lesser på den posteromediale side.
Når hoften er roteret indad, minimeres trochanter major’s projektion over femurhalsen, hvilket forbedrer synligheden af konturerne af trochanter major og femurhals (fig. 8). Det modsatte sker med lesser trochanter; synligheden forbedres ved ekstern rotation og mindskes ved intern rotation.

Figur 8. AP-billede af venstre hofte i ekstern rotation og intern rotation. Bemærk forskellene med hensyn til synlighed af femurhalsen og trochanter major/lesser ved anvendelse af de forskellige teknikker.

Femurhalsen og trochanter major skal vurderes pålideligt, hvorfor AP-billeder rutinemæssigt laves i 15˚ – 20˚ intern rotation (se også afsnittet Teknik).
Et normalt femurhoved har glatte konturer og er dækket af brusk (bemærk: selve brusk er usynlig på røntgen). Der er et lille indtryk i den mediale side af femurhovedet: femurhovedfovea. Fovea er ikke dækket af brusk og omfatter det runde ligament og den runde ligamentarterie.
I et normalt hofteled dækker acetabuladækket hele femurhovedet (god dækning). Acetabulummets forreste og bageste væg rager ud over femurhovedet og er måske ikke let at skelne på et PA-billede (fig. 9).

Figur 9. Normal anatomi i AP-billede af venstre hofte

Linjer på AP-billedet

Nogle nyttige linjer kan identificeres i AP-billedet for at skelne normal anatomi fra patologi (fig. 10):

• iliopectineal line/iliopubic line: Linje på indersiden af ilium, der fortsætter forneden langs den kraniale kant af den overlegne ramus pubicus.
• ilioischial linje: løber langs iliums inderste kant, forneden (via tåredropskonfigurationen) fortsætter langs medialsiden af ischium.
• Shentonlinje: en imaginær linje nederst på den øverste skamben (ramus pubicus superior), der fortsætter langs den inferomediale side af femurhalsen.
• Tærskel: ligger på den mediale side af femurhovedet og er også kendt som U-figuren. Den laterale linje dannes af acetabulums kortikale rand og den mediale linje gennem acetabulums kortikale mediale rand (= firsidig plade, hvor den møder det lille bækken), se også figur 11.
• Acetabulums forreste/posteriore væg: Disse linjer dannes af de laterale rande af henholdsvis det forreste og det bageste acetabulum. De rager ud over lårbenshovedet og kan være vanskelige at identificere.

De ovennævnte linjer skal være glatte og ubrudt. Hvis en linje er fraværende eller unormal, bør man mistænke lokal patologi, f.eks. en fraktur eller en ossallæsion.

Figur 10. Den iliopectineale linje, ilioischial-linjen, tåredråben og Shenton-linjen på et AP-billede af venstre hofte.

Figur 11. Illustration af, hvordan den radiologiske tåredråbe (U-figur) dannes; et AP-billede i sagittal retning viser, at acetabulums cortex og den quadrilaterale plade tilsammen danner tåredråbe-konfigurationen.

Trabekulært mønster

I lårbenshalsen kan man også iagttage det trabekulære mønster. Trabeklerne i knoglen giver støtte under belastning og udvikler sig i et mønster, der er relateret til graden af belastning; trabekuleringen øges i områder med mere belastning.
Der er et radioluent område i bunden af lårbenshalsen (placeret mellem de tre trabekelgrupper). Dette anatomiske område indeholder relativt begrænset trabekulation og betegnes Ward’s trekant – ikke at forveksle med en osteolytisk læsion (fig. 12).
Den store trochanter og den kraniolaterale & inferomediale del af femurhovedet er noget mere lysende også på grund af relativt begrænset trabekulation; dette er fysiologisk.
I en normal hofte er knogletrabekulaerne ubrudt og glatte. Hvis de er afbrudt, bør man have mistanke om en fraktur (se afsnittet om patologi).

Figur 12. Normalt trabekulært mønster i femurhalsen og -hovedet.

Lateralt billede

I axiolateral billeddannelse vil man forsøge at afbilde femurhalsen optimalt (fig. 13).

Figur 13. Normal anatomi i axiolateralt billede af venstre hofte.

Frog-benbilledet er særligt nyttigt til at vurdere formen af femurhovedet og overgangen mellem hoved og hals (fig. 14).

Figur 14. Normal anatomi i frøbenbillede af venstre hofte.

Checkliste

De følgende punkter kan bruges som en vejledning til at vurdere et hofterøntgenbillede.

Generelt:

1. Teknik: Er alt blevet afbilledet korrekt; er det egnet til vurdering? Kan spørgsmålet besvares?
2. Knoglemineraltæthed? Ossale læsioner?
3. Kontrol af cortex; cortex afbrudt? cortex ødelagt? cortex destruktion?
4. Normalt trabekulært mønster på femurhoved/hals?
5. Abnormale iliopectineal linje, ilioischial linje, tåredråbe eller Shenton linje?
6. Hoftebenled: stilling? slidgigt? Asymmetri i forhold til den anden hofte?
7. Afvigelser uden for hofteleddet?
8. Ændringer i forhold til tidligere undersøgelser?

Patologi

• Proximale femurfrakturer

• Avaskulær nekrose

• Acetabulær fraktur

• Hip Luxation

• Osteoarthritis

• Hipproteser

Proximale femurfrakturer

Proximale femurfrakturer forekommer ret regelmæssigt hos ældre osteoporotiske patienter og kan skyldes et simpelt fald. Hos yngre mennesker er de mere almindeligt forårsaget af højenergitraumer.
Den klassiske kliniske præsentation af en proximal femurfraktur er afkortning og exorotation af det berørte ben.

Karakteristika ved en proximal femurfraktur:

• den mindre trochanter identificeres lettere ved eksorotation af benet
• kortikal afbrydelse og/eller frakturspalte
• en vag tæt (“hvid”) linje i en impacted fracture
• forstyrret knogletrabekulering i femurhovedet/halsen
• forstyrret Shenton-linje

Proximale femurfrakturer kan underopdeles som følger (fig. 15):

1. femoralhalsfraktur (= intrakapsulær fraktur)
2. pertrochantær/intertrochantær fraktur
3. isoleret fraktur af den store og den lille trochanter
4. subtrochantær fraktur

Figur 15. Oversigt over proximale femurfrakturtyper

Intrakapsulære frakturer

Femurhalsen er det svageste punkt i det proximale femur; det er en intrakapsulær fraktur og kan yderligere underopdeles i de subkapitale, midtcervikale og basiskervikale typer (fig. 15).
Intrakapsulære frakturer er forbundet med en høj risiko for intrakapsulær vaskulær skade. Dette kan medføre devaskularisering af femurhovedet og i sidste ende avaskulær nekrose. Som følge af både den afbrudte blodforsyning og den begrænsede intrinsiske stabilitet medfører intrakapsulære frakturer også en højere risiko for nonunion/malunion sammenlignet med ekstrakapsulære frakturer.

Garden-klassifikationen anvendes almindeligvis til at kategorisere femurhalsfrakturer (fig. 16):

• Garden I: ufuldstændig fraktur forbundet med en vis valgus af femurhovedet. Valgus-stillingen afbryder/forstyrrer det trabekulære mønster i hovedet/halsen (fig. 17). Også valgusimponerede frakturer hører under type I.
• Garden II: komplet subkapitalisfraktur uden dislokation. På grund af hovedets anatomiske position er der ingen forstyrrelse af det trabekulære mønster i hoved/hals (fig. 18).
• Garden III: komplet subkapitalfraktur med en vis dislokation. Hovedet har en vis varusangulering.
• Garde IV: komplet subkapitalfraktur med fuld dislokation (fig. 19).

Figur 16. Garden-klassifikation.

Figur 17. Garden I femurhalsfraktur. På AP-billedet ses især den kortikale afbrydelse og impakningen (= uklar tæt linje). Der er en subtil afbrydelse af det trabekulære mønster og en let valgus-stilling af femurhovedet.

Figur 18. Garden II lårhalsfraktur (komplet fraktur uden dislokation).

Figur 19. Garden IV-lårhalsfraktur type med kraniel dislokation af femur.

Extrakapsulære frakturer

Pertrokantære femurfrakturer forekommer mellem den store og den lille trochanter. Disse frakturer er ofte forbundet med betydelig dislokation (også på grund af muskulær trækkraft) og vil derfor næsten altid kræve operation (fig. 20).
Risikoen for avaskulær nekrose af femurhovedet er mindre sammenlignet med intrakapsulære frakturer.
Når der ikke er separate frakturer af den lille og den store trochanter, bruger vi betegnelsen intertrochanterisk femurfraktur.
En isoleret fraktur af den store trochanter kan være forårsaget af et direkte traume.
En isoleret fraktur af lesser trochanter er sjælden og kan opstå som en avulsionsfraktur af iliopsoasmusklen i en ung alder. Vigtigt: Hos voksne med en isoleret lesser trochanterfraktur skal man altid være opmærksom på en patologisk fraktur (f.eks. en knoglemetastase).

Figur 20. Pertrochanterisk femurfraktur.

Subtrochanterisk fraktur

Denne frakturtype er normalt forårsaget af højenergitraumer hos unge patienter. Frakturen er placeret caudalt i forhold til trochanterne.
Der kan også være tale om en kombineret intertrochantær/subtrochantær femurfraktur (frakturen omfatter både den lille/store trochanter og den subtrochantære region), se figur 21. De stærke mekaniske kræfter i kroppen destabiliserer ofte frakturen, og man vil vælge intern fiksering.

Figur 21. Comminuted proximal femurfraktur bestående af en kombineret intertrochanterisk/subtrochanterisk femurfraktur.

Note:
Proximale femurfrakturer kan være meget subtile, især i tilfælde af impacterede femurhalsfrakturer (fig. 22). Osteofytter (“kraveosteofytter”) ved coxarthrose kan let forveksles med en lårhalsfraktur (og omvendt).
Ved tvivl på hofterøntgen med en stærk klinisk mistanke kan der foretages en CT-scanning til yderligere analyse.

Figur 22. Eksempel på en overset impacteret femurhalsfraktur. Et nyt billede efter tre uger efter vedvarende hoftesymptomer viser tydeligt en lårbenshalsfraktur med dislokation (Garden III).

Frakturtype, dislokationsgrad og patientens alder er vigtige faktorer, der er bestemmende for behandlingen.
Femoralhalsfrakturer, der er indvirket i valgus (Garden I), er relativt stabile og behandles ofte konservativt (også styret af kirurgens erfaring/præference). Ved en konservativ strategi bør der altid tages hensyn til risikoen for sekundær dislokation.
Ved kirurgisk behandling kan der vælges mellem fiksering ved osteosyntese (en kombination af plade og skruer eller isolerede skruer) eller proteserstatning af hofteleddet (hoved-hals-protese, total hofteprotese).

Avaskulær nekrose

En berygtet komplikation ved lårhalsfrakturer er avaskulær nekrose (AVN) i lårbenshovedet. Traumatisk skade på de tilførende arterier vil forårsage osteonekrose.
Den ikke-traumatiske form af AVN kan have mange årsager, herunder hæmatologiske lidelser (såsom thalassæmi og seglcellesygdom), kronisk kortikosteroidbrug og kronisk nyresvigt.
Radiologiske karakteristika ved AVN af femurhovedet (fig. 23/24):

• stadie I: normal/mild osteopeni som tegn på knogleresorption
• stadie II: blandet billede af osteopeni/sklerose og/eller subchondrale cyster
• stadie III: trin IV: sekundær slidgigt i hofteleddet

Bemærk: Røntgenbilleder kan virke normale i den indledende fase. På dette tidspunkt kan abnormiteter være synlige på MRI (denne procedure vil ikke blive diskuteret i dette kursus).

Figur 23. Stadier af avaskulær nekrose (AVN) på et røntgenbillede af hoften. Bemærk: I stadie I kan hofterøntgenbilledet virke helt normalt.

Figur 24. AP-billede af højre hofte. Avaskulær nekrose af højre femurhoved; blandet billede af sklerose og subchondrale lucener, associeret med kortikalkollaps af femurhovedet (= stadium III).

Acetabulafraktur

Acetabulafrakturer er normalt forårsaget af højenergetiske traumer.
Den nøjagtige klassifikation af acetabulafrakturer er kompleks (CT-scanning er nødvendig!) og vil ikke blive diskuteret yderligere her. Groft sagt skelnes der mellem frakturer i det posteriore og anteriore acetabulum. Dislokation eller uregelmæssighed af ledfladen vil i sidste ende føre til tidlig slidgigt (risikoen for slidgigt afhænger i høj grad af typen af acetabulafraktur).
Karakteristika ved en acetabulafraktur på et røntgenbillede af bækken/hofte (fig. 25/26):

• Disruption af den iliopektineale linje/iliopubiske linje
• Disruption af den ilioischiale linje
• Disruption eller asymmetri (i forhold til den kontralaterale side) af tåredråbe-konfigurationen
• Disruption af forreste/posteriore væglinjer

Figur 25. AP-billede af højre hofte. Acetabulafraktur til højre med afbrydelse/afbrydelse af den iliopectineale linje og den ilioischiale linje. Den hvide pil peger på et fremspringende knoglefragment.

1. 
2. 
3. 
4. 
5. 
6. 
7. 
8. 
9. 
10. 
11. 
12. 
13. 
14. 
15. 
16. 
17. 
18. 
19. 
20. 
21. 
22. 
23. 

Figur 26. CT-scanning af acetabulafraktur i den koronale retning (patient i fig. 25). Bemærk, at antallet af frakturlinjer er meget højere, end bækkenrøntgenbilledet antyder.

Hip luxation

Hip luxationer er sjældne og er normalt forårsaget af højenergitraumer. En almindelig mekanisme er den såkaldte “instrumentbrætfraktur”; en bilist slår et bøjet knæ mod instrumentbrættet med et bøjet knæ. Ud over en posteriore hofteluxation er der ofte også en fraktur af det posteriore acetabulum.
I næsten alle (90 %) tilfælde er der tale om posteriore hofteluxation.
Radiologiske karakteristika ved posterior hofteluxation (fig. 27):

• Femoralhovedet er posteriort og overordnet acetabulum
• Større trochanter er ofte projiceret frit (som følge af intern femurrotation)
• Femoralhovedet er noget mindre end på den kontralaterale side, fordi det er tættere på pladen (lavere forstærkningsfaktor ved divergerende røntgenstråler)

Den lukserede hofte bør repositioneres så hurtigt som muligt; langvarig hofteluxation øger risikoen for eventuel avaskulær nekrose af femurhovedet.

Figur 27. Posterior hofteluxation.

Koksartrose

Osteoarthritis er en kompleks sygdom, der er karakteriseret ved synovitis, bruskudslid, reaktiv knogledannelse (osteofytter) og subchondrale abnormiteter. Den er forbundet med en mangfoldighed af symptomer. Patienterne kan klage over progressive belastningsafhængige smerter og/eller nedsat hoftefunktion. Osteoartrose i hoften kaldes coxartrose.
Osteoarthritis kan være primær uden nogen åbenlys identificerbar årsag. Sekundær artrose udvikler sig efter f.eks. en fraktur.
Radiologiske karakteristika ved artrose (fig. 28):

• Et snævrere ledspalte sekundært til brusktab
• Subchondral sklerose (øget knogleproduktion sekundært til øget tryk med brusktab)
• Osteofytdannelse (knogleeksostoser, der forsøger at øge ledfladen)
• Subchondrale cyster (sekundært til mikrofrakturer i den subchondrale knogle og tryk fra synovialvæsken).

Figur 28. AP-billede af højre hofte med slidgigt

Hofteartroplastik

En hofteprotese er en behandlingsmulighed for invaliderende slidgigt. I de fleste tilfælde udskiftes både acetabulum og lårbenet – den totale hofteartroplastik (THA). Der kan vælges både cementeret THA og ucementeret THA.
Hvis frakturen er i lårbenshalsen, og hvis patienten er ældre (og den forventede levetid er begrænset), kan det være tilstrækkeligt med en hoved-hals udskiftning – hemiarthroplastik (HAP). Ved HAP fjernes kun femurhovedet, og acetabulum bevares. Se figur 29.

Figur 29. Total hofteartroplastik(THA) versus hemiarthroplastik (HAP).

Luxation af hofteartroplastik

En potentiel komplikation ved hofteartroplastik er luxation (fig. 30). Som i en normal hofte vil de fleste hofteproteser luxere mod posterior (se også afsnittet “Hofteluxation”). Dette kan opstå, når man rejser sig op fra en lav stol, laver roterende bevægelser eller tager sko på.
Med let muskulær afslapning kan hoften normalt repositioneres. Hvis ikke, kan repositionering under anæstesi vælges.
Hvis hofteluxationerne gentager sig, kan det overvejes at gentage operationen for at revidere hofteprotesen.

Figur 30. AP og axiolateralt billede af venstre hofte. Der er en posteriort luxation af den totale hofteartroplastik (THA), hvor hovedet er posteriort og overordnet skålen.

Løsning/infektion af hofteartroplastik

Trods alle forholdsregler kan en protese blive inficeret. Patienternes symptomer kan være vage og vanskelige at fortolke.
Infektionen kan manifestere sig som løsnelse af protesen.
Karakteristika for proteseløsning på hoften røntgenbillede:

• Lucent zone på > 2 mm omkring protesematerialet
• protesemigration

Karakteristika for infektion af hofteproteser på hoften røntgenbillede (fig. 31):

• svag periprotestisk knogleresorption
• irregulær knogledestruktion og periostreaktion

Figur 31. AP-billede af en cementeret hemiarthroplast (HAP). Den vage periprostetiske knogleresorption og den periostale reaktion tyder på infektion i HAP’en. Billedet til højre er det første postoperative billede efter placering af HAP’en uden tegn på infektion endnu.

Bemærk: lavgradsinfektioner kan have normale røntgenbilleder eller simulere afløsning.
Alle ovenstående karakteristika kan være meget subtile, og derfor er en grundig evaluering af tidligere undersøgelser afgørende.
I tilfælde af en alvorlig infektion bør protesen fjernes, og hoften efterlades uden hoved og hals; den såkaldte girdlestone-situation.

Periprostetisk fraktur

En fraktur kan forekomme i alle typer af proteser. Normalt er der tale om traumatiske frakturer (fig. 32). En fraktur kan også opstå under en operation (f.eks. i svag osteoporotisk knogle), men dette er dog langt sjældnere.
Afhængigt af frakturtypen kan man vælge kirurgisk indgreb eller ej.

Figur 32. Traumatisk periprostetisk fraktur i niveauet af skaftet på den totale hofteprotese.

Kilder

• B.J. Manaster et al. The Requisites – Musculoskeletal Imaging. 2007
• N. Raby et al. Accident & Emergency Radiology – A Survival Guide. 2005.
• K.L. Bontrager, J.P. Lampignano. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 2014 (8. udgave)
• Seung-Jae Lim, MD, Yoon-Soo Park, MD. Plain Radiography of the Hip: A Review of Radiographic Techniques and Image Features. Hip&Pelvis 2015.
• L. Cerezal et al. Anatomi, biomekanik, billeddannelse og behandling af ligamentum teres-læsioner. Radiographics 2010

Author

Tekst & Billedredigering:

• drs. A van der Plas (MSK radiolog Maastricht UMC+)

20/12/2017 (oversat til engelsk: 19/03/2018)