Vurdering af pulsen hos voksne patienter

Introduktion

Celler kræver en konstant tilførsel af ilt og næringsstoffer og skal løbende fjerne affaldsprodukter som kuldioxid. Det er kredsløbets funktion at transportere næringsstoffer, ilt, kuldioxid, affaldsstofskifteprodukter og hormoner gennem hele kroppen.

Det cirkulatoriske system består af hjertet, blodkarrene og blodet. Hjertet fungerer som en pumpe, der skaber et blodtryk, som driver blodet gennem karrene. Arterier – tykvæggede kar – fører blodet væk fra hjertet under højt tryk. De større arterier har elastiske fibre i deres vægge, som gør det muligt for dem at strække sig kortvarigt, når de fyldes med blod, når hjertet trækker sig sammen og pumper blodet rundt i kroppen. Disse elastiske arterier trækker sig derefter tilbage, når hjertet slapper af.

Hvad er pulsen?

Den momentane strækning og afslapning af arterierne sker ved hvert hjerteslag – det er det, der føles som pulsen, og den skal have en regelmæssig og ensartet rytme. Pulsen starter i aorta (for det systemiske system) og breder sig som en “pulsbølge”, der bevæger sig gennem alle arterierne. Jo længere væk fra hjertet arterien er placeret, jo svagere er pulsen, fordi pulsenergien bliver opløst, når den bevæger sig gennem arterierne. Når blodet når frem til kapillærerne, er der ikke længere nogen puls, og pulsen kan ikke mærkes i de vener, der fører blodet tilbage til hjertet.

Pulsen er en trykbølge i arterievæggen. Hvis man trykker på en arterievæg ved et pulspunkt, kan man mærke trykpulsen i arterievæggen, når blodet presses sammen ved hver hjertets sammentrækning. Pulsen opstår derfor med hvert hjerteslag; den frekvens eller hastighed, hvormed den mærkes, angiver den hastighed, hvormed hjertet slår (hjertefrekvensen).

Styrken (eller amplituden) af pulsen afhænger af den mængde blod, der presses ud af hjertet ved hvert slag; dette kaldes slagvolumen. Styrken af pulsen påvirkes også af omfanget af elasticitet i arterievæggen. Arterierne bliver stivere med alderen – dette kaldes åreforkalkning – og omfanget af, hvor meget de kan strække sig med hver puls, mindskes.

Hjerteanatomi og -funktion

Hjertefrekvensen og slagvolumen bestemmer hjertets output – den mængde blod, der pumpes ud af hjertet hvert minut. Som det kan forventes, skal hjertekapaciteten hele tiden opretholdes, for at kredsløbet kan fortsætte. Hjertefrekvensen, og dermed pulsfrekvensen, afhænger af en række fysiologiske faktorer.

Muskelvæv kræver et elektrisk signal for at trække sig sammen. For skeletmusklerne, som bruges til at bevæge lemmer og til at ændre kropsholdning, kommer dette elektriske signal fra perifere nerver; men myokardiet – som er den muskel, der udgør det meste af hjertet – kan generere sit eget signal.

Dette signal kommer fra sinoatrialknuden (almindeligvis kaldet pacemakeren), som er et stykke specialiseret væv i det højre atrium. Det udgør en bølge af elektrisk aktivitet og breder sig over forkamrene og breder sig derefter, efter en kort forsinkelse ved atrioventrikulærknuden, ned gennem His-bundlen (specialiserede hjertemuskelceller, der overfører elektriske impulser) og gennem hjertekamrene. Dette får forkamrene til at trække sig sammen for at pumpe blodet ind i hjertekamrene. Herefter trækker ventriklerne sig sammen og skaber det tryk, der skal til for at presse blodet ud af hjertet. Det elektriske signal transporteres gennem hjertemusklen af hjertets ledningssystem. Energien er kendt som synergi, fordi hver handling resulterer i en anden, ligesom en række faldende dominobrikker. Hjertets elektriske aktivitet kan opfanges på et elektrokardiogram og vises som en elektrokardiograf.

Pacemakeren har en naturlig frekvens, som ligger på omkring 90 slag i minuttet. Denne naturlige pacemaker-frembragte hjertefrekvens er hurtigere end den normale hvilehjertefrekvens. I hvile er der noget, der bremser hjerterytmen; for at forstå dette skal man tage hensyn til de andre faktorer, der påvirker hjerterytmen.

Hjertet forsynes med nervefibre fra det autonome nervesystem, som har to afdelinger:

• Det sympatiske nervesystem;
• Det parasympatiske nervesystem.

Helt generelt modarbejder disse to afdelinger hinanden i deres handlinger. Det sympatiske nervesystem får hjertefrekvensen til at stige og øger den kraft, hvormed hjertet trækker sig sammen, mens det parasympatiske system får hjertefrekvensen til at falde. Denne dobbelte nerveforsyning gør det muligt at regulere hjerterytmen nøje. I hvile er den parasympatiske nervestimulering fremherskende og virker til at sænke hjerterytmen fra dens naturlige pacemakerfrekvens. Mange faktorer vil aktivere det sympatiske nervesystem til at forårsage en stigning i hjertefrekvensen (og dermed pulsen), herunder:

• Kræft;
• Smerter;
• Infektion;
• Angst og andre former for stress (eksamener, samtaler);
• Ekscitement.

Flere hormoner påvirker også hjertefrekvensen; et af disse er adrenalin, som er almindeligt anerkendt. Dette produceres fra binyrerne efter sympatiske nervestimulationer. Adrenalin virker på samme måde som det sympatiske nervesystem og vil fremskynde hjerterytmen ved at øge sammentrækningskraften. Dette kan give en hurtig, springende puls.

Vurdering af pulsen: hvad man skal kigge efter

En normal voksenpuls vil slå regelmæssigt mellem 60 og 100 gange i minuttet i hvile; hos spædbørn og børn er de meget hurtigere. Pulserne er normalt let at palpere; patienter med en svag eller ustabil puls bør vurderes yderligere; svage pulser indikerer nedsat hjerteydelse og kan udvikle sig til forværring, f.eks. besvimelse, eller måske et mere alvorligt problem.

Pulsernes rytme bør være regelmæssig og konsistent; ustabile eller uregelmæssige pulser indikerer uregelmæssige sammentrækninger af hjertet og bør henvises til en overordnet kliniker. En stærk, afgrænsende puls indikerer højt blodtryk.

Det er vigtigt, at eventuelle afvigelser fra normen let kan forklares. Som nævnt vil smerte, stress eller anstrengelse øge pulsen, men den bør vende tilbage til det normale, når den underliggende udløsende faktor er aftaget. En puls, der er langsommere end normalt, kan skyldes visse lægemidler, f.eks. digoxin og betablokkere, og kan også forekomme hos personer, der er vant til anstrengende aktivitet. Hos meget veltrænede personer skyldes en langsommere puls, at deres hjertekapacitet er forstørret, og at de derfor skal slå færre gange for at få blodet til at cirkulere tilstrækkeligt. De nødvendige kompetencer og den nødvendige dokumentation er anført i boks 1.

Hovedpulser

Der er mange pulser i kroppen, men de vigtigste er:

• Carotis;
• Brachial;
• Radial;
• Femoral;
• Posterior tibial;
• Dorsal pedal.

Ved vurdering af enhver puls skal det sted, der vurderes, ideelt set være i niveau med eller under hjertets niveau. Hvis stedet er over hjertet, bevæger blodet sig opad, og pulsen kan derfor være mindre let at palpere. Nogle mennesker har en stærkere palpabel puls i den ene side end i den anden, så hvis du har svært ved at mærke en puls, så prøv den modsatte side.

Pulsvurderinger skal altid dokumenteres nøjagtigt, og eventuelle afvigelser fra normen skal rapporteres. Forudsat at patienten er ved bevidsthed og kompetent, skal der indhentes samtykke fra patienten, før der foretages en pulsevurdering.

Carotidspuls

Landmærket for denne puls er den forreste trekant. Denne er dannet af underkæben, luftrøret og musklen. Carotispulsen er placeret foran sternocleidomastoideus (Fig. 1, vedhæftet) og er undertiden dybere end forventet. Ved lokalisering af denne puls skal patientens hoved være i en behagelig stilling, der ikke kræver hyperextension.

Det er vigtigt kun at vurdere denne puls på den ene side og flytte fingerspidserne gradvist mod det forventede palpationssted. Der skal udvises forsigtighed ved vurdering af carotispulsen på grund af nærheden af carotis sinus – stimulering af carotis sinus kan resultere i en nedsat puls, hvilket vil være uønsket for en patient med f.eks. bradykardi.

Brachialpuls

Denne puls anvendes almindeligvis ved manuel vurdering af blodtrykket. Det vigtigste sted er ved plexus brachialis, på linje med biceps-senen. Patientens arm skal være strakt med håndfladen vendt opad. Find den mediale side af den volare underarm, tæt på albueleddet og ulnar styloid (Fig. 2, vedhæftet).

Radialpuls

For at finde radialpulsen skal man spore tommelfingeren til dens basis og til det sted, hvor radialknoglen begynder ved håndleddet. På volar/palmar-aspektet er den radiale styloid – den fortykkede knogle i den distale ende af radius. Et for stort eller for lille tryk vil gøre det vanskeligt at føle pulsen; det ideelle tryk er lig med vægten af hånden og håndleddet, hvilket vil ske automatisk, når den korrekte stilling er indtaget og pulsen er følt.

For at opnå den korrekte stilling placeres to fingerspidser direkte langs radial styloid, lige på indersiden (fig. 3, vedlagt). Vend patientens hånd om, så den kan hænge fra fingerspidserne. Sørg for, at patientens arm er afslappet, så du støtter vægten af hånd og håndled på fingerspidserne.

Hvis patienten har kolde hænder, kan en radialpuls være vanskelig at palpere på grund af nedsat perifer cirkulation. På samme måde vil den perifere cirkulation være nedsat, hvis blodtrykket er meget lavt.

Femoralpuls

Femoralarterien ligger midtvejs mellem skambenet og den forreste øverste iliacal rygsøjle (Fig. 4, vedlagt). Den maksimale pulsation af arteria femoralis forekommer umiddelbart under niveauet for ligament inguinal. Tryk på dette område med fingerspidserne. Hvis der er meget subkutant fedt, skal du trykke mere fast, men pas på ikke at komprimere arterien for meget, da pulsen ellers ikke vil kunne mærkes.

Påvirkning af den posteriore tibialis pulse

Lokaliser den indre ankel (medial malleolus) og mærk 2-3 cm bag og under den (Fig. 5, vedhæftet). Den posteriore tibialpuls er dybere end den dorsale pedalpuls og kræver mere koncentration for at lokalisere og vurdere den.

Dorsal pedalpuls

For at finde den dorsale pedalpuls skal du trække en linje mellem den mediale og laterale malleoli mod første tå. Pulsen er placeret mellem malleoli og kan findes ca. en tredjedel af afstanden derfra og mod første tå (Fig. 6, vedhæftet).

Slutning

Pulsevurdering er et centralt element i sundhedsvæsenet og bruges til at indikere en patients sundhedstilstand. Det er derfor afgørende, at sygeplejersker føler sig sikre på deres evne til nøjagtigt at lokalisere og måle pulserne. Der er mange pulser i hele kroppen, og ud over at kunne lokalisere dem skal sygeplejerskerne være opmærksomme på de faktorer, der kan påvirke pulsfrekvensen, så der kan tages hensyn til disse.

Når de udvalgte pulssteder er lokaliseret og pulsen er målt, skal det dokumenteres nøjagtigt. Patienten skal altid henvises til en anden sundhedsperson, hvis der konstateres en abnormitet.