Ved akut pancreatitis er tiden vigtig

Akut pancreatitis har været i fokus for gastrointestinale forskere i den seneste tid, da de har arbejdet på at forfine den diagnostiske proces for en tilstand, der kan være livstruende for en stor procentdel af patienterne.

Først blev det udbredte Atlanta-klassifikationssystem for akut pancreatitis, der blev udarbejdet i 1992, opdateret i januar 2013 (og offentliggjort i Gut) for at afspejle fremskridt i viden og for at rydde op i forvirringen omkring terminologien. I den reviderede version hedder det, at diagnosen skal opfylde mindst 2 af følgende kriterier: alvorlige, vedvarende epigastriske smerter, der normalt stråler til ryggen; serumlipase- eller amylaseværdier, der er mindst 3 gange højere end den øvre grænse for normalen; eller tegn på kontrastforstærket computertomografi (CECT) eller magnetisk resonansbilleddannelse (MRI).

I år blev der også offentliggjort 2 vigtige retningslinjer om akut pancreatitis: Den ene i American Journal of Gastroenterology fra American College of Gastroenterology (ACG) og den anden i Pancreatology fra American Association of Pancreatology og International Association of Pancreatology. Begge anbefalede de samme kriterier som den opdaterede Atlanta-klassifikation med det forbehold, at CECT eller MRI af bugspytkirtlen kun bør anvendes, når diagnosen er uklar, eller når patienten ikke får bedring inden for de første 48 til 72 timer efter indlæggelsen.

Denne nye vejledning er vigtig for hospitalslæger at huske, da akut pancreatitis er en førende årsag til gastrointestinal relateret indlæggelse, med mere end 300.000 indlæggelser i USA hvert år, ifølge en artikel offentliggjort i juli 2007 i Annals of Epidemiology. Selv om 85 % af tilfældene er milde til moderate og normalt forsvinder med generel understøttende behandling eller med visse indgreb, kan de resterende 5 % være meget alvorlige og resultere i organsvigt, ophold på intensivafdelingen og endog død.

Diagnose

Akut pancreatitis er i vid udstrækning en klinisk diagnose, da andre tilstande har lignende symptomer, siger Patrick A. Rendon, MD, ACP-medlem, assisterende professor i afdelingen for intern medicin ved University of New Mexico i Albuquerque, som har skrevet undervisningsmateriale om akut pancreatitis.

“Der er flere tilstande i maven, der kan efterligne akut pankreatitis,” sagde Dr. Rendon. “Der kan være et mavesår eller et sår i maven eller tolvfingertarmen eller en obstruktion af tarmene. Abdominal aortaaneurisme kan også forekomme i det område, og leverbetændelse kan give lignende tegn.”

På grund af potentialet for efterligninger er tests meget nyttige, men der er nogle forbehold, sagde Santhi Swaroop Vege, MD, FACP, direktør for Pancreas Interest Group og professor i medicin og konsulent i divisionen for gastroenterologi og hepatologi på Mayo Clinic i Rochester, Minn.

“Husk, at amylase kan være forhøjet ved flere tilstande, der forårsager mavesmerter , og nogle patienter med akut pancreatitis har måske ikke forhøjet amylase,” sagde Dr. Vege, som er medforfatter til ACG-retningslinjerne, IAP/APA-retningslinjerne, den internationale konsensus om håndtering af pancreasnekrose og revisionerne af Atlanta-klassifikationen. “Test for både amylase og lipase, men hvis du skal vælge, er lipase bedre, fordi den forbliver forhøjet længere.”

Ældre metoder til at forsøge at forudsige sværhedsgraden af akut pancreatitis og patientens chancer for at udvikle sig til komplikationer, såsom Ranson-kriterierne og APACHE-scoren (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), er faldet fra hinanden til fordel for HAPS-scoren (Harmless Acute Pancreatitis Score) og Bedside Index for Severity of Acute Pancreatitis (BISAP), sagde Peter R. McNally, DO, FACP, chef for gastroenterologi på Evans Army Hospital i Ft. Carson, Colo.

For at få mest muligt ud af disse vurderinger bør de foretages så hurtigt som muligt, sagde Dr. McNally: “HAPS bør vurderes inden for 30 minutter efter indlæggelsen, og BISAP inden for 24 timer efter indlæggelsen. Disse er vigtige, fordi de kan hjælpe dig med at forudse højere dødelighed og triagere patienter til centre, der er forberedt på at håndtere komplikationer.”

Både den reviderede Atlanta-klassifikation og en artikel, der blev offentliggjort i Cleveland Clinic Journal of Medicine i juni sidste år, bemærker nytten af at vurdere systemisk inflammatorisk respons syndrom (SIRS), fordi når SIRS er til stede og vedvarende, er der en øget risiko for vedvarende organsvigt i enkelte eller flere organer.

Retningslinjerne fra ACG anbefaler transabdominal ultralyd til alle patienter med akut pancreatitis. “Ultralyd er vigtigt, fordi det er den bedste test til at kigge efter galdesten, som er den mest almindelige årsag til akut pancreatitis i USA,” siger Scott M. Tenner, MD, MPH, FACP, direktør for medicinsk uddannelse og forskning i afdelingen for gastroenterologi på Maimonides Medical Center i Brooklyn, lektor ved State University of New York og medforfatter til ACG’s retningslinjer.

Retningslinjerne fra ACG samt American Gastroenterological Association (AGA) Institute’s position statement om akut pancreatitis, der blev offentliggjort i Gastroenterology i maj 2007, opfordrer til endoskopisk retrograd kolangiopancreatografi (ECRP) hos patienter med galdestenspancreatitis, som også har kolangitis. Da akut pancreatitis imidlertid er en komplikation til ERCP, anbefaler ACG-retningslinjerne pancreasgangstents eller post-procedure rektale NSAID-suppositorier efter proceduren hos højrisikopatienter.

Behandling

Når diagnosen akut pancreatitis er bekræftet, er tiden vigtig, sagde Dr. McNally. “De første 24 timer er de gyldne timer i behandlingen for at minimere morbiditet og maksimere overlevelsen.”

Attende hydrering er altafgørende for at opretholde den pancreatiske mikrocirkulation, tilføjede han. “Undersøgelser viser, at man kan reducere den absolutte risiko for dødelighed med 5 % med passende rehydrering,” sagde Dr. McNally. ACG-retningslinjerne anbefaler 250 til 500 mL laktatrik Ringeropløsning pr. time, medmindre patienten har kardiovaskulær, renal, hypercalcæmi eller andre komorbiditeter.

“Vær forsigtig med de ældre”, sagde Jonathan S. Appelbaum, MD, FACP, direktør for intern medicinuddannelse ved Florida State University College of Medicine i Tallahassee og forfatter af ACP’s Smart Medicine-modul om akut pancreatitis. “Ældre mennesker har brug for rehydrering, men hvis man hælder væsker i store mængder for hurtigt, kan disse patienter få kongestivt hjertesvigt.”

Dr. Tenner understregede behovet for passende mængder af væske i forhold til patientens størrelse.

“Hvis patienten er 5’4″‘ og 125 pund, og du giver 200 cc i timen, kan det fungere, men hvis din patient er 6’3″ og 300 pund, vil det ikke være nok,” sagde Dr. Tenner. “Et almindeligt problem er, at patienterne ikke bliver hydreret nok, og det er derfor, vi ser flere komplikationer hos større patienter.”

Både ACP Smart Medicine-modulet og ACG-retningslinjerne bemærker behovet for smertebehandling og korrektion af eventuelle abnormiteter i elektrolytterne.

Der er også behov for at give bugspytkirtlen en pause, sagde Dr. Rendon. “Vi giver generelt patienterne ingen mad i mindst de første 24 timer, med konstant revurdering. Når smerten er aftaget sammen med et fald i kvalme og opkastninger, kan man begynde med oral ernæring. Hvis de spiser for hurtigt igen, kan det fremkalde opkastninger og forårsage betændelse, og så forværres smerterne”, bemærkede han.

Dr. Rendon advarede hospitalister, der behandler patienter med diabetes og akut pankreatitis, om at være opmærksomme på ernæringsstatus: “Når patenterne ikke må spise, skal man være forsigtig med deres blodglukose og den mængde insulin, man administrerer. Den alvorlige stress ved akut pancreatitis kan også fremkalde diabetisk ketoacidose, som kan forværres af dehydrering.”

Ud over det er behandlingen rettet mod årsagen, som i de fleste tilfælde vil være enten galdesten eller langvarigt alkoholmisbrug. Flere undersøgelser viser, at 40-70 % af de akutte tilfælde af pancreatitis skyldes galdesten, og 25-35 % skyldes langvarigt alkoholmisbrug.

“Hvis problemet er med galdeblæren, fjerner vi galdeblæren. Hvis problemet skyldes alkohol, råder vi dem til at holde sig fra at drikke,” siger Dr. Vege. “Andre årsager, som f.eks. ekstremt høje triglycerider, bør også behandles.”

Dr. Tenner advarer hospitalslæger om at skelne mellem akut alkoholmisbrug og kronisk alkoholmisbrug. “Dette er mere som en halv flaske vodka om dagen i 5 eller 10 år. Alkohol forårsager generelt ikke akut pancreatitis, ellers ville vi have skadestuer fyldt med universitetsstuderende hver weekend,” siger han. Han tilføjede, at alkoholikere, der ryger, har en højere risiko for at udvikle akut pancreatitis end dem, der ikke ryger.

Komplikationer

Den reviderede Atlanta-klassifikation identificerer 2 faser af akut pancreatitis, tidlig og sen, og komplikationerne for hver fase er forskellige afhængigt af sværhedsgraden af angrebet. Den tidlige fase er normalt overstået ved udgangen af den første uge og er karakteriseret ved SIRS i milde tilfælde.

Glædeligt nok er de fleste tilfælde af akut pancreatitis milde og vil forsvinde med understøttende behandling, sagde Dr. Rendon. “Typisk er vores gennemsnitlige hospitalsophold 3 til 5 dage.”

Hvis angrebet er moderat eller alvorligt, kan der imidlertid være mere omfattende komplikationer, som kræver mere intensiv behandling og et længere ophold, herunder forbigående organsvigt. “Ca. 20 % af patienterne vil få ekstra pancreasinfektioner, bakteriæmi, urinvejsinfektioner og lungebetændelse. Overvej mere end bugspytkirtlen som en årsag til feber. Kig også efter andre problemer”, sagde Dr. McNally.

Den sene fase af akut pancreatitis, som er mere tilbøjelig til at forekomme hos patienter med moderat alvorlige eller alvorlige tilfælde, er karakteriseret ved tilstedeværelsen af komplikationer såsom forbigående eller permanent organsvigt i respiratoriske, renale eller kardiovaskulære systemer og lokale komplikationer såsom peripancreatisk væskeansamling, steril eller inficeret nekrose og pseudocyster.

Komplikationer som pseudocyster, obstruktioner af galde- og mavesækudløbet og afbrydelse af pancreasgangene behandles typisk kirurgisk. Hvis billeddannelsen afslører pancreasnekrose, bør fokus være på at undgå infektion, idet der dog tages forbehold for, at både ACG’s retningslinjer og AGA-instituttets udtalelse fraråder brug af antibiotika ved steril nekrose. For patienter med inficeret nekrose anbefaler ACG-retningslinjerne antibiotika som f.eks. carbapenemer, quinoloner og metronidazol.

Dr. McNally bemærkede, at akut pancreatitis vil vende tilbage hos op til 20 % af patienterne, som regel inden for de første 12 måneder. “Det er der, hvor man igen kigger efter almindelige ting, som f.eks. glemte sten eller alkoholisme,” sagde han. “Kør din store liste over differentialdiagnoser igennem, når almindelige årsager ikke opdages.”