I september 2017 gav Department of Veterans Affairs sygeplejersker ret til at behandle patienter uden lægeligt tilsyn på VA-hospitaler og -klinikker over hele landet. Ifølge denne regel har sygeplejersker, der arbejder på VA-steder, tilladelse til “at praktisere i fuldt omfang inden for deres uddannelse, træning og certificering uden klinisk tilsyn eller obligatorisk samarbejde med læger.”
Mens de fleste VA-steder implementerede det, som VA kalder “fuld praksisbeføjelse” for sygeplejersker, valgte omkring 10 % at opretholde lægesupervision. Men den 31. oktober 2019 gjorde VA det klart, at denne modstand mod sygeplejerskepraktiserende lægers uafhængighed var uacceptabel. Der blev sendt et memorandum til alle VA-steder med krav om øjeblikkelig overholdelse, herunder på de centre, hvor lægernes flertal stemte imod selvstændig praksis for sygeplejersker.
Et af disse centre er i Palo Alto, Californien, hvor lægestaben stemte tre forskellige gange om spørgsmålet. Den første afstemning fandt sted på et møde for hele personalet i oktober 2017, hvor lægerne valgte at opretholde tilsynet med de praktiserende sygeplejersker.
Ifølge lægerne i Palo Alto var hospitalsadministrationen ikke tilfreds med den første afstemning. “Stabschefen indkaldte til et hasteindkaldt andet møde for at bede os om at stemme igen, uden overhovedet at fortælle os resultatet af den første afstemning”, siger en af de ansatte læger, der taler anonymt, fordi han frygter repressalier.
I april 2018 sendte VA et memo til Palo Alto-sygehuset med anmodning om en “revurdering af at give fuld praksisbeføjelse til APRN’er”. For at forberede afstemningen sendte VA den ledende sygeplejerske Penny Jensen til Palo Alto for at tage fat på bekymringer fra medlemmer af det medicinske personale. Efter uddannelsesmødet stemte det medicinske personale igen for tredje gang for at opretholde lægesupervision.
Nu har lægerne på Palo Alto ikke andet valg end at acceptere sygeplejerskens uafhængighed. Mange er modløse over mandatet, som de mener er en mangel på respekt for lægestabens ønsker og dømmekraft. Jeg talte med en læge, der har været ansat på Palo Alto VA i over fem år og nu planlægger at forlade VA-systemet. Lægen, der talte anonymt, fordi han frygter gengældelse, fortalte mig, at han føler sig mishandlet af VA. “De behandler os dårligt, men så bruger de undskyldningen om lægemangel til at retfærdiggøre uafhængighed for sygeplejersker.”
Læger ved VA i San Antonio stemte også to gange imod uafhængighed for sygeplejersker. Ifølge de ansatte læger ignorerede den administrerende direktør den medicinske stabs afstemning. Med henvisning til et “føderalt mandat” indrømmede den administrerende direktør ensidigt sygeplejersker medlemskab af den medicinske stab og krævede, at chefen for den medicinske stab skulle indgå i mægling med sygeplejerskerne.
En læge, der var involveret i processen, sagde, at mæglingen “var en forfærdelig oplevelse”. Hun talte anonymt, fordi hun frygter repressalier fra administrationen, og hun fortalte mig, at de praktiserende sygeplejersker følte sig “personligt fornærmet” af en præsentation under mæglingen, som sammenlignede statistikkerne om sygeplejerskeuddannelsen med lægeuddannelsen. Hun siger, at præsentationen blev “groft afbrudt og lukket af”, og at den eksterne mægler tillod indblanding på trods af næsten enstemmige protester fra lægernes side.
De fleste læger mener, at det er en dårlig idé at tillade sygeplejersker at behandle veteraner uden lægesupervision. I juli 2016 underskrev en gruppe på næsten 100 større lægegrupper et brev, hvori de bad VA om at genoverveje sin holdning til sygeplejerskepraktiserende lægers uafhængighed. I stedet opfordrede de VA til at fokusere på team-baseret pleje med sygeplejersker og læger, der arbejder sammen for at yde optimal medicinsk pleje til veteraner.
Sygeplejersker har ikke tilladelse til at praktisere selvstændigt i mere end halvdelen af staterne i landet. Lægegrupper påpeger, at ved at tilsidesætte statslig lovgivning tilbyder VA en anden standard for pleje af veteraner end den, som civile patienter modtager. Læger skal have mindst 15.000 timers uddannelse, før de får lov til at behandle patienter selvstændigt, mens sygeplejersker får mellem 500 og 1.500 kliniske timer.
Mens sygeplejersker kan yde fremragende pleje som en del af et team, der følger protokoller, er der ingen dokumentation for, at selvstændig praksis er sikker og effektiv for patienterne. Selv VA’s egen evidensbeskrivelse, der blev offentliggjort i 2014, rapporterede, at undersøgelser af kvaliteten af den pleje, der ydes af avancerede sygeplejersker, var utilstrækkelige til at drage konklusioner om sikkerheden og effektiviteten af disse plejeleverandører.
Derved at tillade uafhængighed for sygeplejersker ignorerer VA amerikanernes ønsker, som siger, at de ønsker lægeledet pleje. En undersøgelse fra 2012 fra American Medical Association viste, at “fire ud af fem patienter … foretrækker, at en læge har det primære ansvar for at lede og koordinere deres medicinske behandling, og 78 % af patienterne er enige i, at sygeplejersker ikke bør have lov til at drive deres egen lægepraksis uden inddragelse af læger.”
Jacob Ryan er en af disse patienter. Den 38-årige veteran fortalte mig, at han var bekymret over den pleje, han modtog fra en sygeplejerske uden tilsyn på Palo Alto VA. “Jeg blev udsat for flere unødvendige blodprøver, som ikke havde nogen indikation, herunder en prostatascreeningstest.” Prostatascreening anbefales ikke til unge mænd uden familiehistorie med prostatakræft.
Ryan siger også, at han følte sig behandlet “efter en algoritme eller protokol, der er udformet efter en kagedåse”, i stedet for at modtage den personlige pleje, som han mener, at alle veteraner fortjener. “Vores veteranbefolkning er en af de mest udsatte grupper i vores nation. De fortjener det højeste niveau af lægeledet pleje. I stedet skaber dette direktiv et todelt sundhedssystem for soldater, sømænd, flyvere og marinesoldater, der kæmpede for at give og bevare vores lands frihed.”
I stedet for at tillade sygeplejersker at behandle patienter uafhængigt, går medicinske grupper som American Academy of Family Physicians i stedet ind for politiske ændringer såsom at tillade civile familielæger at yde primær pleje til veteraner. Et andet politisk forslag er at give civile læger, der behandler veteraner, den samme beskyttelse mod fejl og forsømmelser, som VA-læger — og sygeplejersker — modtager i henhold til Federal Tort Claims Act.
Selv om VA hævder, at det vil øge adgangen til pleje for veteraner at tillade sygeplejersker at behandle patienter uafhængigt, er kvaliteten af denne pleje uklar. Desuden kan omkostningerne stige, da undersøgelser viser, at sygeplejersker bestiller flere billeddannende undersøgelser, udfører flere unødvendige hudbiopsier, har en dårligere kvalitet af henvisninger, ordinerer mere medicin og bruger flere sundhedsressourcer end læger.
Vores veteraner fortjener nationens taknemmelighed for deres tjeneste, herunder adgang til sundhedspleje af høj kvalitet. Nu vil praktiserende sygeplejersker yde pleje til vores veteraner uden lægesupervision – uanset om veteranerne kan lide det eller ej.
Rebekah Bernard, MD, er familielæge i Fort Myers, Florida, og formand for Physicians for Patient Protection.