Tweak That Toric IOL

Det gik jo ikke som planlagt. Hvad nu?

Det sker for selv den bedste kirurg efter den mest velkalkulerede og perfekt udførte operation: postoperativ torisk IOL-overraskelse. De mest almindelige kilder til torisk refraktiv overraskelse omfatter præoperativ fejlberegning af refraktiv størrelse, pseudoastigmatisme, fejlberegning af den effektive linseposition i øjne med aksiallængder på mindre end 22,5 mm, fejlplacering af den toriske IOL og ikke-korneale kilder til astigmatisme.

Når den resterende refraktionsfejl viser, at der er cylinder, eller at cylinderen ligger uden for forventningerne, er det vigtigt at undersøge årsagen. Start med en grundig undersøgelse af hornhindeoverfladen og gentag topografi og biometri. Følg op med udvidet undersøgelse og optisk kohærens tomografi-billeddannelse for at undersøge linsens placering og macula.

Når årsagen er identificeret, kan mulighederne undersøges, og der kan stadig opnås et godt kirurgisk resultat og patienttilfredshed.

OPTIMISER KORNEAL OVERFLADEN

Pseudoastigmatisme kan skyldes enhver uregelmæssighed i øjenoverfladen, herunder tørre øjenlidelser, pterygium, epithelial basismembran dystrofi (EBMD) og Salzmann nodulær degeneration. Det er vigtigt at identificere og aggressivt behandle disse tilstande for at afbøde eventuelle resulterende ændringer i den refraktive fejl, som kan være reversible (figur 1).

Postoperative dråber er kendt for at forårsage tørhed af øjenoverfladen, i højere grad hos patienter, der havde en forudgående øjenoverfladesygdom.1-3 Til behandling af denne tørhed kan klinikeren overveje punktalokklusion, konserveringsmiddelfrie topiske steroider, lifitegrast oftalmisk opløsning 5% (Xiidra, Shire), cyclosporin oftalmisk emulsion 0.05 % (Restasis, Allergan), et aktuelt steroid i lav dosis såsom loteprednol etabonat oftalmisk suspension 0,5 % (Lotemax, Bausch + Lomb), oral tilskud af omega-3 fedtsyrer samt skrubber og varme kompresser af øjenlåget, hvis det er relevant.4 Brugen af amnionmembran kan også overvejes i disse tilfælde for at maksimere hornhindens sundhed.

Hvis patienten har et pterygium, bør man overveje at få det fjernet, før man beslutter sig for forbedringer, idet man ved, at dette er et progressivt problem, der kan ændre patientens refraktive fejl i fremtiden.5-7Ved hornhindeoverfladebrud såsom EBMD eller Salzmann nodulær degeneration kan aggressiv smøring eller andre okulære lægemidler muligvis ikke forbedre overfladen, i hvilket tilfælde det bør overvejes at udføre en lamellær keratektomi. Husk at kigge efter subtil EBMD, som er lettere at opdage ved spaltlampeundersøgelse ved at kigge efter negativ farvning med koboltblåfilteret (figur 2).

Hvis det stadig ikke løser det

Når vi har elimineret eventuelle kilder til pseudoastigmatisme, bekræftet, at der ikke er nogen makulær sygdom, og sikret os, at IOL’en ikke er skæv, er det tid til at overveje kirurgiske muligheder for at korrigere patientens refraktive overraskelse.

For patienter, der har mindre end 1,25 D resterende astigmatisme, kan et cornealt eller limbalt afslappende snit (LRI) eller en IOL-rejustering overvejes for dem, der har en forkert justeret premium torisk IOL.8 For patienter, der har mere end 1,50 D resterende astigmatisme, kan man overveje justering, IOL-udskiftning eller lasersynskorrektion.8 En online Toric Results Analyzer (www.astigmatismfix.com) udviklet af John Berdahl, MD, og David R. Hardten, MD, kan hjælpe med at afgøre, om rotation af en fejljusteret linse vil forbedre patientens resterende refraktion, og i så fald hvor meget linsen skal roteres.

Som et eksempel: En patient præsenterede sig ved sit 1 måned postoperative besøg efter katarakteekstraktion med implantation af en torisk IOL med bageste kammer bagtil. Hans ukorrigerede fjernsynsstyrke (UDVA) på det opererede øje var 20/60+. Patienten havde en residuel manifest refraktion på -0,75 +1,50 X 150. Han var blevet implanteret med en 19,00 D T4 AcrySof IQ Toric IOL (Alcon) med en vinkel på 175°. Ved en udvidet undersøgelse blev det konstateret, at den toriske IOL var justeret til 033°. Efter at have vurderet patienten (Figur 3) og brugt den førnævnte Toric Results Analyzer (Figur 4) blev det besluttet, at rotation af patientens linse var den optimale metode til at afhjælpe fejljusteringen. 1 uge efter rotation af IOL’en var patientens UDVA 20/20 på det opererede øje med en refraktion på -0,25 D sfære.

Figur 4. Beregninger for denne patient fra webstedet www.astigmatismfix.com websted ved hjælp af de formler, der er udviklet af Berdahl og Hardten. Programmet foreslår, at patienten bør få sin linse roteret 31° med uret for at minimere den resterende astigmatisme.

Corneale afslappende incisioner eller LRI’er kan anvendes til at korrigere resterende blandet astigmatisme, som kan eksistere som enten en underkorrektion eller en overkorrektion af patientens oprindelige refraktionsfejl. Valget af, om der skal laves nye LRI’er i modsætning til at åbne eksisterende LRI’er, afhænger udelukkende af den aktuelle refraktionsfejl. Hvis patientens cylinderakse er vendt, kan LRI’er faktisk forringe patientens synskvalitet.

Hvis lasersynskorrektion er berettiget, er det vigtigt at vente mindst 2 til 3 måneder efter kataraktoperationen for at give sårene mulighed for at heles og LRI’erne for at sætte sig fast. Inden der udføres lasersynskorrektion, er det en god idé at udføre Nd:YAG posterior capsulotomi.

GIV OP OG PRØV IGEN?

Hvornår er det tid til at udskifte patientens IOL? Dette bør overvejes, hvis patienten oplever dårlig synskvalitet, negativ dysphotopsi eller andre IOL-relaterede problemer. Udskiftning kan være berettiget, hvis patientens resterende astigmatisme eller sfæriske ækvivalent er afvigende med mere end 1,25 D. Udskiftning bør også overvejes hos patienter, der ikke er gode kandidater til LRI’er eller lasersynskorrektion.

Sørg for at tage alle passende skridt til at mindske eventuelle årsager til pseudoastigmatisme før revisionskirurgi. Hvis man tager sig tid til at afhjælpe corneale uregelmæssigheder og sygdomme i den okulære overflade, kan man undgå yderligere frustration hos patienten og ekstra tid i stolen efter operationen. Når der er andre årsager til resterende astigmatisme hos den toriske IOL-patient, skal man vurdere patientens bedste muligheder for korrektion, og i sidste ende kan man stadig opnå patienttilfredshed og et optimalt syn.