Tuberkulose under graviditet: A Review

Abstract

Tuberkulose (TB) blev erklæret en folkesundhedsmæssig nødsituation af WHO i 2005. Sygdommen er en væsentlig årsag til mødredødelighed og er blandt de tre vigtigste dødsårsager blandt kvinder i alderen 15-45 år i områder med høj byrde. Den nøjagtige forekomst af tuberkulose under graviditet er ikke umiddelbart tilgængelig, men forventes at være lige så høj som i den almindelige befolkning. Diagnosticering af tuberkulose under graviditet kan være en udfordring, da symptomerne i første omgang kan tilskrives graviditeten, og den normale vægtøgning under graviditeten kan midlertidigt dække over det tilknyttede vægttab. Obstetriske komplikationer af tuberkulose omfatter spontan abort, lille livmoder, for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og øget neonatal dødelighed. Medfødt TB er ganske vist sjældent, men er forbundet med høj perinatal dødelighed. Rifampicin, INH og etambutol er førstevalgsmedicinen, mens brugen af pyrazinamid under graviditet er ved at blive mere og mere populær. Isoniazid-præventiv behandling er en WHO-innovation, der har til formål at reducere infektionen hos HIV-positive gravide kvinder. Børn, der fødes af disse mødre, bør begynde at modtage INH-profylakse i seks måneder, hvorefter de vaccineres med BCG, hvis de testes negative. En vellykket bekæmpelse af tuberkulose kræver forbedrede levevilkår, oplysning af offentligheden, primær forebyggelse af hiv/aids og BCG-vaccination.

1. Indledning

Tuberkulose (TB) menes at være næsten lige så gammel som menneskets historie. Spor af den i egyptiske mumier går tilbage til for ca. 7000 år siden, hvor den blev beskrevet som phthisis af Hippokrates . Den blev erklæret en folkesundhedsmæssig nødsituation i den afrikanske region i 2005 og har siden da fortsat været en væsentlig årsag til invaliditet og død. Alene i 2009 blev der diagnosticeret ca. 9,4 mio. nye tilfælde af tuberkulose, og 1,7 mio. mennesker døde angiveligt af sygdommen samme år, hvilket svarer til ca. 4 700 dødsfald om dagen .

Omkring en tredjedel af verdens befolkning (anslået til ca. 1,75 mia.) er smittet med tuberkulosebacillen . Så meget som 75 % af de personer med tuberkulose befinder sig i den økonomisk produktive aldersgruppe fra 15 til 54 år. Dette hæmmer den socioøkonomiske udvikling betydeligt, hvorved fattigdomscyklussen fortsætter .

Tuberkulose har været stigende sammen med hiv/aids. Dette skyldes, at personer med hiv/aids, hvis immunsystem er svækket, har en 20-37 gange større risiko for at udvikle en progressiv sygdom sammenlignet med hiv-negative personer .

2. Tuberkulosens mikrobiologi

Mycobacterium tuberculosis, en aerob, ikke-sporedannende, ikke-mobile bacille, er et af fem medlemmer af Mycobacterium tuberculosis-komplekset, de andre er M. bovis, M. ulcerans, M. africanum og M. microti, selv om M. tuberculosis er det vigtigste humane patogen. Den tilhører familien Mycobacteriaceae. Andre Mycobacterium-arter, der kan inficere mennesker, omfatter Mycobacterium leprae, M. avium, M. intracellulare og M. scrofulaceum.

3. Patofysiologi

Tuberkulose påvirker næsten alle organer i kroppen, men det sædvanlige sted for sygdommen er lungerne, der tegner sig for mere end 80 procent af tuberkulosetilfældene . Infektionsmønsteret hos HIV-positive patienter kan dog være anderledes med stigende tendenser til ekstrapulmonal spredning .

Næsten alle tuberkuloseinfektioner skyldes indånding af infektiøse partikler, der er aerosoleret ved hoste, nysen, snak eller manipulation af inficeret væv. Andre smittemuligheder kan dog også omfatte indtagelse af upasteuriseret mælk og direkte implantation gennem hudafskrabning eller konjunktiva. Aerosoliserede tuberkulosepartikler med en størrelse på mellem 1 og 5 um transporteres til de terminale luftrum i områder med høj luftstrøm, hvor tuberkulosen formerer sig. Efter phagocytose af lungemakrofager kan der indledes en granulomatøs reaktion i forbindelse med de regionale lymfeknuder, hvorved Ghons fokus dannes. Bacillerne forbliver i en hviletilstand i Ghons fokus, hvorfra de senere kan blive reaktiveret.

4. Tuberkulose under graviditet

Den brede vifte af holdninger blandt praktiserende læger om tuberkulose under graviditet afspejler simpelthen den folkesundhedsmæssige betydning af denne tilstand. Den kan bedst beskrives som et tveægget sværd, idet det ene blad er tuberkulosens indvirkning på graviditeten og det nyfødtes vækstmønster, mens det andet er graviditetens indvirkning på tuberkulosens udvikling.

Tuberkulose tegner sig ikke blot for en betydelig del af den globale sygdomsbyrde, men bidrager også i høj grad til mødredødeligheden, idet sygdommen er blandt de tre vigtigste dødsårsager blandt kvinder i alderen 15-45 år .

Den nøjagtige forekomst af tuberkulose under graviditet er ikke let tilgængelig i mange lande på grund af en masse forvirrende faktorer. Det forventes dog, at tuberkuloseforekomsten blandt gravide kvinder vil være lige så høj som i den almindelige befolkning, med en muligvis højere forekomst i udviklingslandene.

I en tidligere undersøgelse af Schaefer blev der rapporteret en nytilfældefrekvens på 18-29/100.000 under graviditet, hvilket svarede til de 19-39/100.000, der blev rapporteret for byen New York . En nylig undersøgelse i Det Forenede Kongerige angav imidlertid en forekomst på 4,2 pr. 100 000 fødsler , hvilket kan være en afspejling af det nuværende globale fald i sygdomsforekomsten.

5. Virkninger af graviditet på tuberkulose

Forskere har lige siden Hippokrates’ dage givet udtryk for deres bekymring over de uheldige virkninger, som graviditet kan have på allerede eksisterende tuberkulose. Man mente, at lungehulrum som følge af tuberkulose ville kollapse som følge af det øgede intraabdominale tryk i forbindelse med graviditet. Denne opfattelse var udbredt indtil begyndelsen af det fjortende århundrede! En tysk læge anbefalede faktisk, at unge kvinder med tuberkulose skulle gifte sig og blive gravide for at bremse sygdommens udvikling. Dette blev praktiseret i mange områder indtil det 19. århundrede , mens man i begyndelsen af det 20. århundrede anbefalede provokeret abort til disse kvinder. Forskere som Hedvall og Schaefer påviste imidlertid ikke nogen nettofordel eller negativ virkning af graviditet på udviklingen af tuberkulose. Hyppige, på hinanden følgende graviditeter kan dog have en negativ effekt, da de kan fremme rekonduktion eller reaktivering af latent tuberkulose.

Det er dog vigtigt at bemærke, at diagnosen af tuberkulose under graviditet kan være mere udfordrende, da symptomerne i første omgang kan tilskrives graviditeten. Vægttabet i forbindelse med sygdommen kan også midlertidigt maskeres af den normale vægtøgning under graviditeten.

6. Virkninger af tuberkulose på graviditeten

Virkningerne af tuberkulose på graviditeten kan påvirkes af mange faktorer, herunder sygdommens sværhedsgrad, hvor fremskreden graviditeten er på diagnosetidspunktet, tilstedeværelsen af ekstrapulmonal spredning samt HIV-koinfektion og den iværksatte behandling.

Den dårligste prognose er registreret hos kvinder, hos hvem diagnosen af fremskreden sygdom er stillet i puerperiet samt hos kvinder med HIV-moinfektion. Manglende overholdelse af behandlingen forværrer også prognosen .

Andre obstetriske komplikationer, der er blevet rapporteret hos disse kvinder, omfatter en højere frekvens af spontan abort, lille for dato livmoder og suboptimal vægtøgning i graviditeten . Andre omfatter for tidlig fødsel, lav fødselsvægt og øget neonatal dødelighed . Sen diagnose er en uafhængig faktor, som kan øge den obstetriske morbiditet ca. fire gange, mens risikoen for tidlig fødsel kan øges ni gange .

7. Tuberkulose og den nyfødte

Genital tuberkulose er en sjælden komplikation af tuberkuloseinfektion in utero, mens risikoen for postnatal overførsel er betydeligt højere . Medfødt tuberkulose kan skyldes hæmatogen spredning gennem navleåre til fosterets lever eller ved indtagelse og aspiration af inficeret fostervand . Der udvikles efterfølgende et primært fokus i leveren med inddragelse af de peri-portale lymfeknuder. Tuberkelbakterierne inficerer lungerne sekundært, i modsætning til voksne, hvor over 80 % af de primære infektioner forekommer i lungerne .

Kongenital tuberkulose kan være vanskelig at skelne fra andre neonatale eller medfødte infektioner, hvorfra lignende symptomer kan opstå i den anden til tredje leveuge. Disse symptomer omfatter hepato-splenomegali, åndedrætsbesvær, feber og lymfadenopati. Der kan også forekomme radiografiske abnormiteter, men disse viser sig generelt senere. Diagnosen af neonatal tuberkulose kan imidlertid lettes ved at anvende et sæt diagnostiske kriterier, der er udviklet af Cantwell et al. , herunder påvisning af primær hepatisk kompleks/caseating granulom ved perkutan leverbiopsi ved fødslen, tuberkuløs infektion af placenta eller tuberkulose i moderens kønsorganer og påvisning af læsioner i løbet af den første leveuge. Muligheden for postnatal overførsel skal udelukkes ved en grundig undersøgelse af alle kontakter, herunder hospitalspersonale og plejepersonale.

Op til halvdelen af de nyfødte, der fødes med medfødt tuberkulose, kan i sidste ende dø, især i mangel af behandling.

8. Diagnose af tuberkulose under graviditet

For at diagnosticere denne tilstand bør man indhente en historie om eksponering for personer med kronisk hoste eller nyligt besøg i områder, hvor tuberkulose er endemisk. Anamnese af symptomer, som sandsynligvis vil være de samme som hos ikke-gravide kvinder, er også afgørende. Der skal dog udvises forsigtighed, da disse symptomer kan være uspecifikke under graviditet . Disse symptomer omfatter nattesved, aftenpyrexi, hæmoptysis, progressivt vægttab og kronisk hoste af over 3 ugers varighed. Der kan også foreligge en historie med ineffektive forsøg på antibiotikabehandling .

Hos gravide kvinder med suggestive symptomer og tegn på tuberkulose bør der foretages en tuberkulinhudtest. Denne er siden blevet accepteret som værende sikker under graviditet . Debatten drejer sig imidlertid om følsomheden af tuberkulinprøven under graviditet. Tidligere rapporter tydede på nedsat tuberkulinfølsomhed under graviditet , mens nyere undersøgelser ikke afslørede nogen signifikante forskelle mellem gravide og ikke-gravide populationer.

De to typer tuberkulinhudtest diskuteres nedenfor.

8.1. Tine Test

Denne test anvender et instrument med flere nåle, der dyppes i en renset form af tuberkulosebakterien kaldet gammel tuberkulin (OT). Huden stikkes med disse nåle, og reaktionen analyseres 48-72 timer senere. Det er dog ikke længere populært, undtagen i forbindelse med screening af store befolkninger.

8.2. Mantoux-test

Der gives en intradermal injektion med en enkelt nål med 0,1 ml renset proteinderivat (5 tuberkulin-enheder), og hudreaktionen analyseres 48-72 timer senere på grundlag af den største diameter af de udviklede fordybninger. Det er en mere præcis og reproducerbar test end Tines-testen.

Falsk-positive resultater kan opnås hos personer, der tidligere er blevet vaccineret med BCG-vaccinen, hos personer med tidligere behandlet tuberkulose samt hos personer med infektion fra andre Mycobacterium-arter. Falsk negative resultater skyldes derimod almindeligvis et svækket immunsystem og tekniske fejl .

Et røntgenbillede af brystet med abdominal blyskærm kan foretages efter tuberkulinhudtestningen, selv om gravide kvinder er mere tilbøjelige til at opleve en forsinkelse med hensyn til at få foretaget en røntgenundersøgelse af brystet på grund af bekymring for fosterets sundhed .

Mikroskopisk undersøgelse af sputum eller anden prøve for syrefaste baciller (AFB) er fortsat hjørnestenen i laboratoriediagnostik af tuberkulose under graviditet. Der bør indsendes tre sputumprøver til udstrygning, dyrkning og lægemiddelfølsomhedsundersøgelse. Der foretages også farvning for AFB ved hjælp af Ziehl-Neelsen-, fluorescerende, Auramin-Rhodamin- og Kinyoun-teknikken . Lysemitterende diode (LED) fluorescerende mikroskopi er for nylig blevet indført for at forbedre diagnosen . Ifølge WHO’s rapport fra 2009 om den globale TB-kontrol varierede procentdelen af nye tilfælde af udstrygningspositiv TB mellem 56 og 68 %. Det er derfor muligt, at farveteknikkerne ikke er tilstrækkelige til at diagnosticere TB, da udstrygningsnegative tilfælde vil blive overset .

9. Kultur

Den traditionelle dyrkning på Lowenstein-Jensen-medium kan tage 4-6 uger, før der foreligger et resultat. Dette kan dog stadig være nyttigt i tilfælde af diagnostisk tvivl og i forbindelse med behandling af mistanke om lægemiddelresistent tuberkulose . Der findes nu nyere diagnostiske værktøjer til at lette diagnosen, herunder det flydende Bactec-kulturmedium, som er blevet godkendt af WHO. Andre kulturmedier, der kan anvendes, omfatter modificeret Lowenstein-medium, Petragnani-medium, Trudeau-komitémedium, Peizer-medium, Dubos Middlebrook-medium, Tarshis blodagar, Middlebrooks 7-H3-, Middlebrooks 7-H9- og Middlebrooks 7H-10-medium . Likvidisering og dekontaminering med N-Acetytl-L-Cystein i 1 % natriumhydroxidopløsning før inokulering kan øge følsomheden .

M. tuberculosis producerer niacin og varmefølsom katalase, og den mangler pigment. Den kan derfor adskilles fra andre mycobacterium-arter ved hjælp af disse kendetegn. Andre omfatter reduktion af nitrater og dens isoniazidfølsomhed, som dog muligvis ikke er pålidelig i tilfælde af INH-resistens.

Molekylær Line Probe Assay (LPA) og anvendelse af polymerasekædereaktion (PCR) gør det i øjeblikket lettere at identificere tuberkelbakterier specifikt.

10. Behandling af tuberkulose

“Ubehandlet tuberkulose udgør en langt større fare for en gravid kvinde og hendes foster end behandling af sygdommen” .

Behandlingen af tuberkulose under graviditet er en tværfaglig tilgang, hvor teamet består af obstetriker, personale med speciale i smitsomme sygdomme, neonatologer, rådgivningsenhed og embedsmænd inden for folkesundhed.

Behandlingen opnås ved hjælp af DOTS (Directly Observed Therapy, Short Course). Denne behandling indebærer anvendelse af kombinationsbehandling i mindst 6 måneder, afhængigt af den kombination af antituberkuløse midler, der er til rådighed. Denne kombination omfatter obligatorisk isoniazid og rifampicin, der understøttes af ethambutol og pyrazinamid .

For patienter med lægemiddelmodtagelig tuberkulose og god overholdelse af lægemiddelreglerne vil disse regimer helbrede ca. 90 % af tuberkulosetilfældene. Behandlingen foregår på ambulant basis, medmindre andet er angivet .

Brug af disse antituberkuløse lægemidler i første linje under graviditet betragtes som sikre for moderen og barnet af British Thoracic Society, International Union Against Tuberculosis and Lung Disease og Verdenssundhedsorganisationen .

10.1. Isoniazid

INH er sikkert under graviditet, selv i første trimester, selv om det kan krydse placenta . Kvinderne skal dog følges op på grund af muligheden for INH-induceret hepatotoksicitet. Pyridoxintilskud anbefales til alle gravide kvinder, der tager INH i en dosis på 50 mg dagligt .

10.2. Rifampicin

Dette menes også at være sikkert under graviditet, selv om der i en ukendt andel af tilfældene kan være en øget risiko for hæmoragiske lidelser hos den nyfødte (nogle myndigheder ordinerer tilskud af K-vitamin (10 mg/dag) i de sidste fire til otte uger af graviditeten.), mens nogle andre forskere har rapporteret om muligheden for deformitet af lemmer, men ingen af disse er større end dem, der opnås i normalbefolkningen.

10.3. Ethambutol

Den retrobulbære neuritis, der kan komplicere brugen af dette lægemiddel hos voksne, gav anledning til frygt for, at det kan forstyrre den oftalmologiske udvikling, når det anvendes under graviditet, men dette er ikke blevet påvist, når standarddosis anvendes. Dette blev også bekræftet i eksperimentelle undersøgelser på nogle aborter .

10.4. Pyrazinamid

Anvendelse af pyrazinamid under graviditet blev i lang tid undgået af mange læger på grund af manglende adgang til tilstrækkelige data om dets teratogenicitet. I dag anbefaler mange internationale organisationer nu brugen heraf, herunder International Union Against Tuberculosis And Lung diseases (IUATLD), British Thoracic Society, American Thoracic Society, Verdenssundhedsorganisationen samt Indiens reviderede nationale tuberkulosekontrolprogram (Revised National Tuberculosis Control Programme of India). Der er ingen rapporter om væsentlige bivirkninger i forbindelse med brugen af dette lægemiddel til behandling af tuberkulose hos gravide kvinder til trods for, at det anvendes som en del af standardbehandlingen i mange lande .

Dets anvendelse er især indiceret hos kvinder med tuberkuløs meningitis under graviditet, HIV-koinfektion og mistanke om INH-resistens . Ammende spædbørn af mødre i antituberkuløs behandling bør dog overvåges for gulsot, som kan tyde på lægemiddelinduceret hepatitis, samt ledsmerter som følge af lægemiddelinduceret hyperurikæmi.

10.5. Streptomycin

Midlet har vist sig at være potentielt teratogent under hele graviditeten. Det forårsager fostermisdannelser og lammelse af ottende nerver med underskud, der spænder fra let høretab til bilateral døvhed. Mange centre er imod brugen af dette lægemiddel under graviditet .

11. Multidrug-resistent tuberkulose under graviditet (MDR-TB)

Gravide kvinder med MDR-TB har en mindre gunstig prognose . De kan undertiden kræve behandling med andenlinjemedicin, herunder cycloserin, ofloxacin, amikacin, kanamycin, capreomycin og ethionamid. Sikkerheden af disse lægemidler er desværre ikke veletableret i forbindelse med graviditet .

Para-amino-salicylsyre var tidligere blevet anvendt som kombinationsbehandling med INH i graviditet uden nogen væsentlige teratogene bivirkninger, selv om maternelle gastrointestinale bivirkninger kan være udtalte.

Ethionamid er forbundet med væksthæmning, centralnervesystemet og skeletanomalier i dyreforsøg med rotter og kaniner . Undersøgelser på mennesker viste også øgede fejl i centralnervesystemet efter brug af det i den tidlige graviditet . Det anbefales derfor ikke at anvende det under graviditet.

Terapeutisk abort er blevet foreslået som en behandlingsmulighed for disse kvinder , da MDR-TB udgør en større risiko for kvinden og samfundet som helhed. En anden mulighed er at udsætte indledningen af behandlingen til andet trimester, hvor det er muligt . Individualiseret behandlingsregime (ITR) med forskellige kombinationer af 2. linje antituberkuløse midler baseret på deres modtagelighedsprofil er imidlertid blevet afprøvet hos nogle gravide kvinder uden negative obstetriske resultater.

Udsigterne for disse patienter forventes at blive bedre, efterhånden som erfaringen og kendskabet til behandlingen af sygdommen øges.

12. Behandling af tuberkulose hos ammende kvinder

At amme er simpelthen den billigste og sundeste måde at fodre et barn på. Den endelige beslutning om amning skal derfor træffes med de nødvendige input fra neonatologer, obstetrikere og farmakologer. American Academy of Pediatrics anbefaler, at kvinder med tuberkulose, der er blevet behandlet hensigtsmæssigt i to uger eller mere, og som ikke anses for at være smitsomme, kan amme , mens RNTCP anbefaler amning af nyfødte uanset moderens tuberkulosestatus .

Antituberkuløse lægemidler udskilles i modermælken, selv om dosis er mindre sammenlignet med den terapeutiske dosis til spædbørn. Ammede spædbørn kan få op til 20 % af den terapeutiske dosis af INH til spædbørn, mens andre antituberkuløse lægemidler udskilles i mindre grad. Der er ikke blevet rapporteret om toksicitet fra denne lille koncentration i modermælk . Der skal dog udvises forsigtighed, da modermælksdosis kan bidrage til udvikling af unormalt høje plasmaniveauer hos nyfødte, der er i behandling med antituberkuløse lægemidler. For at minimere denne mulighed kan moderen tage sin medicin umiddelbart efter en amning og erstatte en flaske med en flaske til den næste amning. Hun kan derefter vende tilbage til sit sædvanlige ernæringsmønster.

Pyridoxinmangel kan forårsage krampeanfald hos den nyfødte. Der bør derfor gives supplerende pyridoxin til spædbørn, der får INH, eller hvis mor tager dette stof.

Af amning kan frarådes hos kvinder, der endnu ikke har påbegyndt behandlingen på fødselstidspunktet, og hos kvinder, der stadig aktivt udskiller bacillen under hoste. Det kan også frarådes som led i en forebyggelse af overførsel fra mor til barn ved HIV-koinfektion og kvinder med tuberkulose i mælkegangene eller -kirtlerne.

I mangel af tegn på medfødt tuberkulose bør isoniazid (10 mg/kg/dag) påbegyndes ved fødslen og fortsættes i seks måneder. Kliniske eller radiologiske tegn på aktiv tuberkulose og en positiv tuberkulinhudtest er indikationer for et fuldt forløb af antituberkuløs behandling. Tuberkulinhudtest og røntgenbilleder af brystet foretages efter 6 uger, 12 uger og 6 måneder. Barnet vaccineres med BCG ved 6 måneder, hvis disse test er negative. Barnet overgår dog til multipelmedicinbehandling, hvis en af disse test bliver positiv i løbet af overvågningsperioden.

13. HIV- og TB-koinfektion under graviditet

HIV og TB er uløseligt forbundet. Deres virkning er endnu mere dødbringende under graviditet, hvor de kan bidrage væsentligt til morbiditet og dødelighed hos moderen. Over 50 % af den mødredødelighed, der forekommer hos mødre med tuberkulose under graviditeten, skyldes co-infektion med hiv . Desuden kompliceres behandlingen af udfordringerne i forbindelse med overholdelse af reglerne, polyfarmaci og de overlappende bivirkningsprofiler for antituberkulose- og antiretrovirale lægemidler .

Den vigtigste bekymring drejer sig om interaktionerne mellem rifamycinerne og antituberkuløse lægemidler . De suboptimale resultater af terapeutiske forsøg uden rifamycin har gjort brugen af lægemidlet obligatorisk, selv i lyset af lægemiddelinteraktioner .

Spektret af antiretrovirale lægemidler, der er til rådighed til brug under graviditet, er begrænset. Efavirenz er kontraindiceret før den trettende svangerskabsuge, mens risikoen for toksicitet ved brug af didanosin og stavudin er betydeligt forøget under graviditet. Rifampicin kan forårsage en reduktion af serumkoncentrationen af efavirenz, selv om en forøgelse af dosis af efavirenz ikke resulterer i noget signifikant resultat .

Nevirapin, som er et alternativ til brugen af efavirenz, udviser også en vis lægemiddelinteraktion med rifampicin. Rifampicin kan føre til en reduktion af serumkoncentrationen af nevirapin med helt op til 50 %. For at omgå dette problem kan rifabutin, et andet rifamycin, der er lige så effektivt som rifampicin til behandling af tuberkulose, anvendes, da stoffet har mindre effekt på CYP3A-systemet, der metaboliserer nevirapin .

Generelt er der mangel på undersøgelser og data om, hvordan graviditet kan påvirke de førnævnte interaktioner. Forsigtighed er derfor af stor betydning ved behandling af gravide kvinder med denne grusomme duo.

14. Forebyggelse af tuberkulose

BCG-vaccinen er blevet indarbejdet i den nationale vaccinationspolitik i mange lande, især i de lande med høj byrde, og giver derved aktiv immunitet fra barndommen. Ikke-immune kvinder, der rejser til tuberkuloseendemiske lande, bør også vaccineres. Det skal dog bemærkes, at vaccinen er kontraindiceret under graviditet.

Forebyggelsen går dog videre end dette, da det i bund og grund er en fattigdoms-sygdom. Der tilskyndes derfor til forbedrede levevilkår med god ventilation, mens overbelægning bør undgås. Forbedring af ernæringstilstanden er et andet vigtigt aspekt af forebyggelsen.

Gravide kvinder, der lever med hiv, er i højere risiko for tuberkulose, hvilket kan have en negativ indflydelse på moderens og det perinatale resultat . Så meget som 1,1 millioner mennesker blev diagnosticeret med denne co-infektion alene i 2009 . Primær forebyggelse af hiv/aids er derfor et andet vigtigt skridt i forebyggelsen af tuberkulose under graviditet. Screening af alle gravide kvinder, der lever med hiv, for aktiv tuberkulose anbefales, selv i fravær af åbenlyse kliniske tegn på sygdommen.

Isoniazid-præventiv behandling (IPT) er en anden nyskabelse fra Verdenssundhedsorganisationen, der har til formål at reducere infektionen hos hiv-positive gravide kvinder baseret på evidens og erfaring, og det er blevet konkluderet, at graviditet ikke bør være en kontraindikation for at modtage IPT. Der er imidlertid behov for individualisering af patienten og rationel klinisk vurdering for at træffe beslutninger om f.eks. det bedste tidspunkt at give IPT til gravide kvinder .

Det vigtigste er, at regeringerne i høj grad opfordres til at forpligte sig, så Verdenssundhedsorganisationen og alle andre internationale organer, der er involveret i tuberkulosebekæmpelse, kan få held til at jage dette uhyre ud af alle samfund.