Abstract
Tramadol er et stærkt smertestillende lægemiddel med antidepressiv virkning ligesom venlafaxin. Hypomane træk blev rapporteret hos patienter med psykiatrisk historie med humørforstyrrelser, når tramadol blev ordineret til dem. Det er imidlertid yderst sjældent at bemærke en sådan stemningshæmmende virkning hos patienter, der ikke har nogen tidligere psykiatrisk historie. Vi rapporterer om observationen af en foruroligende stemningsopløftende virkning for tramadol hos en patient uden tidligere psykiatrisk historie. Vi præsenterer et tilfælde af en 26-årig kvindelig patient, som udviklede accelererende talestrøm, overaktivitet og søvnbesvær efter indtagelse af en tramadol 50 mg-dosis. Disse symptomer forsvandt fire timer senere og opstod igen, da hun genindtog tramadol. Patienten har ingen historie med humørforstyrrelser eller anden psykiatrisk komorbiditet. Klinikere bør udvise forsigtighed ved ordination af tramadol.
1. Introduktion
Tramadol er et velkendt kraftfuldt centralt virkende analgetisk lægemiddel med etablerede farmakologiske virkninger på opioidsystemer (hovedsagelig μ-opioidreceptoragonisme) og ikke-opioidsystemer (5-hydroxitryptamin- og noradrenalin-genoptagelseshæmning) . Tramadol er faktisk nært beslægtet med den kemiske struktur af alle antidepressiva med dobbeltvirkende virkning, især venlafaxin. Således delte tramadol og venlafaxin fælles monoaminerge virkning, hvilket fører til tramadols virkninger på humøret . Rapporter om antidepressive virkninger for tramadol er drysset ind i den kliniske litteratur enten i kombination med andre antidepressiva eller alene hos patienter med og uden behov for analgesi . Der er i øjeblikket voksende teoretisk og klinisk bekymring med hensyn til lægemiddelinteraktion, når tramadol anvendes samtidig med serotoninerge antidepressiva .
En nylig gennemgang har klart konkluderet, at “forsigtighed er påkrævet”, hvis tramadol skal ordineres til patienter på antidepressiva (og omvendt) med en klar kontraindikation for brugen af tramadol hos patienter, der tager monoamino-aminoxidasehæmmere . Det skal bemærkes, at tramadol på grund af sin kraftige blokering af serotonin-genoptagelse blev rapporteret at forårsage serotoninsyndrom selv i fravær af samtidig brug af antidepressiva .
Hypomaniske træk blev rapporteret hos patienter med psykiatrisk historie med humørforstyrrelser, når tramadol blev ordineret til dem . Det er dog yderst sjældent at bemærke en sådan stemningshæmmende virkning hos patienter, der ikke har nogen tidligere psykiatrisk historie . I denne rapport beskriver vi et tilfælde af en ikke-psykiatrisk patient, der oplevede foruroligende humørsymptomer, da de begyndte at tage tramadol for at kontrollere hendes smerter.
2. Case Presentation
Vi præsenterer et tilfælde af en 26-årig kvindelig patient, der udviklede alvorlige vedvarende lændesmerter sekundært til spondylolisthesis i den femte lændehvirvel. Tramadol 50 mg dosis blev ordineret som en ikke-kirurgisk foranstaltning for at opnå tilfredsstillende analgesi. Hun tog en 50 mg tablet, og smerterne blev effektivt kontrolleret. Hun bemærkede imidlertid næsten øjeblikkeligt en accelererende talestrøm og var ikke i stand til at kontrollere sit ønske om at tale uafbrudt. Hun var også ret overaktiv og “på farten” i de følgende fire timer efter indtagelse af tramadol 50 mg dosis. Hun bemærkede, at hun ikke ønskede at “sidde stille”, og hun fortsatte med at gå frem og tilbage og med at gøre rent i huset, da hun oplevede øget energi. Hun var ikke i stand til at sove, selv om hun oplevede øget irritabilitet uden hverken ekstrem lykke eller eufori. Hun genindtog tramadol 50 mg to gange 4 dage og 7 dage senere, og den samme tilstand (overtalk, overaktivitet og uro) opstod igen ved begge lejligheder og varede præcis 4 timer hver gang. Der var ingen ataksi, rystelser, synsforstyrrelser eller andre neurologiske tegn eller symptomer. Hun ønskede ikke at tage tramadol mere.
Mærkbart var, at hun ikke havde nogen tidligere psykiatrisk eller neurologisk historie af betydning. Hun tog ingen psykotropisk medicin af fysiske eller psykologiske årsager. Hun havde ingen anamnese for misbrug eller afhængighed af illegale stoffer.
Suden spondylolisthesis led hun af urticaria og medfødt optikusskævhed. Hun tog Chlorzoxazon en tablet på anmodning, ranitidin 150 mg dagligt og Desloratadin 10 mg dagligt.
3. Diskussion
En række tilfælde af hypomani og mani sekundært til tramadol blev offentliggjort i løbet af de sidste par år . For eksempel beskrev Sharma (2016) et tilfælde af en kvindelig patient, der udviklede hypomaniske symptomer efter at have taget tramadol til behandling af fibromyalgi; Bemærk, at patienten havde en etableret diagnose af bipolar affektiv lidelse.
Forekomst af humørsymptomer efter ordination af tramadol udgør ægte bekymring for klinikere med hensyn til forudsigelse af, hvem der ville få sådanne symptomer, og hvordan man indleder effektiv behandling for dem. En nylig undersøgelse viste, at ordination af antidepressiva er steget efter påbegyndelse af tramadolbehandling . Der er ingen undersøgelser, så vidt vi ved, der evaluerer ordination af andre psykotrope midler, specifikt stemningsstabilisatorer, hos patienter, der fik ordineret tramadol.
Det unikke ved vores case report er forekomsten af hypomani-lignende symptomer hos en patient uden historik for stemningsforstyrrelser eller anden psykiatrisk komorbiditet. Overaktiviteten og snakkeglæden hos vores patient opstod næsten umiddelbart efter indtagelse af tramadol, og de forsvandt inden for få timer derefter. Dette øger i væsentlig grad sandsynligheden for vores påstand, hvor sådanne hypomani-lignende symptomer blev forårsaget af tramadol. Alle andre potentielle forklaringer (såsom primær subthreshold stemningsforstyrrelse, medicinske tilstandsrelaterede humørsymptomer) var ekstremt mindre sandsynlige i betragtning af vores patients historie.
Humørforhøjelse sekundært til tramadolbehandling kunne betragtes som en uønsket forlængelse af dets antidepressive virkning. Mange neurologiske veje blev foreslået at have en vis involvering i den antidepressive virkning for tramadol. Ud over serotonerge og noradrenerge receptorer kunne tramadol udøve en antidepressiv virkning ved sin evne til at binde til D2- og D3-dopaminergiske receptorer og imidazolin I2-receptorer . Mange andre mekanismer, der er impliceret i tramadols antidepressive virkninger, blev undersøgt. I et nyere forsøg fandt Jesse et al. beviser for, at signalvejen L-argininin-nitric oxide-cyklisk guanosinmonofosfat er involveret i tramadols antidepressive virkning. Et tidligere forsøg viste, at tramadol forårsagede en betydelig reduktion af de alfa-2 adrenerge receptorer i alle hjerneområder, ligesom virkningerne af mirtazapin og mianserin . Andre forsøg viste også, at tramadol får alfa-1 adrenerge receptorer til at stige i tæthed i hjernebarken og resulterer i opregulering af dopaminerge receptorer i nucleus accumbens, som har vigtige funktioner i motivationsadfærd .
Resultater fra kliniske forsøg viser, at 7 % af patienter, der tager tramadol, ville opleve deliriumlignende stimulering af centralnervesystemet med en bred vifte af fysiske, neurologiske og følelsesmæssige præsentationer . De registrerede følelsesmæssige præsentationer er for det meste symptomer på hyperaktivt delirium og omfatter angst, søvnbesvær, følelsesmæssig labilitet, eufori og forvirring . Den præcise mekanisme for udvikling af en sådan uønsket idiosynkratisk bivirkning til tramadol er imidlertid stadig stort set ukendt. Også andelen af patienter uden psykiatrisk forhistorie, der udviklede sådanne følelsesmæssige virkninger, selv om den menes at være ganske lille, var uklar.
Vi rapporterer om observationen af en foruroligende humørforhøjende virkning for tramadol hos en patient uden psykiatrisk forhistorie. Dette vil naturligvis gøre det klogt for klinikere at udvise forsigtighed, når de ordinerer tramadol. Vi anbefaler også tæt opfølgning efter påbegyndelse af tramadolbehandling for at screene for humørsymptomer i denne kohorte af patienter.
Vi anbefaler også, at der gennemføres longitudinelle undersøgelser for at foretage en robust evaluering af prævalensen og prædiktorerne for forekomst af humørsymptomer hos patienter, der bruger tramadol.
Samtykke
Vi takker patienten for at give informeret samtykke til offentliggørelse af dette casestudie.
Interessekonflikter
Vi erklærer ingen interessekonflikter i forbindelse med offentliggørelsen af denne caserapport.