Abstract
Patologisk sorg har vist sig at have betydelige negative virkninger på de berørte personer. I DSM-5 er diagnosen kompliceret sorg medtaget under betingelser for yderligere undersøgelse som Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD). PCBD kan let overses, fordi det er en relativt ny og under udvikling værende diagnose. Den kan også blive overset, når den er komorbid med mere almindelige psykiatriske lidelser. Vi præsenterer 2 patienter med PCBD, der blev diagnosticeret på den stationære afdeling, mens patienterne var indlagt for komorbide lidelser. PCBD bidrog i høj grad til begge patienters lidelser og nedgang i deres funktionsevne. Denne rapport fremhæver præsentationen, diagnoserne og behandlingen af disse patienter. Vi teoretiserer, at opmærksomhed på separationsangst, reaktiv angst over for tab og identitetsforstyrrelser hos personer, der har været sørgende i over 12 måneder, vil øge behandlingsspecificiteten og føre til bedre patientresultater.
1. Indledning
Persistent Complex Bereavement Disorder (PCBD) er medtaget som en tilstand til yderligere undersøgelse i den 5. udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders . De foreslåede PCBD-kriterier omfatter 16 symptomer, der er organiseret i tre klynger, nemlig separationsstress, reaktiv stress i forbindelse med dødsfaldet og social/identitetsforstyrrelse . En diagnose af PCBD kræver, at personen har oplevet, at en person, som han/hun havde et nært forhold til, er død, og at mindst ét symptom på separationsangst og seks yderligere symptomer er til stede. Desuden skal disse symptomer være forbundet med funktionel svækkelse og have varet i mindst 12 måneder (6 måneder for børn) efter dødsfaldet . På samme måde har Verdenssundhedsorganisationen foreslået at tilføje Prolonged Grief Disorder (PGD) til den kommende 11. udgave af den internationale klassifikation af sygdomme (ICD-11) . For PGD kræves det, at et ud af to symptomer på separationsangst kombineret med mindst et ud af ti ledsagesymptomer, der er til stede 6 måneder efter dødsfaldet, for at diagnosen kan stilles .
Der er tre andre kriterier, der anvendes i litteraturen til at definere patologisk sorg. De omfatter Prolonged Grief Disorder af Prigerson et al., Complicated Grief af Shear et al. og betaudkastet til ICD-11-kriterierne . Prolonged Grief Disorder af Prigerson et al. kræver adskillelsesangst og tilstedeværelsen af fem ud af ni yderligere kognitive/emotionelle/adfærdsmæssige symptomer seks måneder efter et tab af sorg. Kompliceret sorg af Shear et al. kræver et symptom på separationsangst og 2 yderligere symptomer af 1 måneds varighed, der forekommer 6 måneder efter dødsfaldet. Betaudkastet til ICD-11-kriterierne er en tidlig version af ICD-11 PGD-kriterierne. Alle kriterier kræver klinisk signifikant lidelse. Der er en betydelig overlapning mellem alle fem kriterier . I disse 2 tilfælde brugte vi PCBD-kriterierne fra DSM-5.
Pathologisk sorg ses ofte hos ca. 7-20 % af de efterladte personer . Det er mere almindeligt forekommende i den psykiatriske ambulante indstilling . Simon har i en rapport om behandling af kompliceret sorg omfattende klassificeret risikofaktorer for PCBD i faktorer før tab, tabsrelaterede og periloss-faktorer (se tabel 1). PCBD er forbundet med nedsat livskvalitet ; andre psykiatriske komorbiditeter, herunder større depressiv lidelse (MDD) , posttraumatisk stresslidelse (PTSD) , generaliseret angstlidelse (GAD) og paniklidelse ; og kroniske fysiske sygdomme . Det er vigtigt at bemærke, at mens PCBD kan være komorbid med andre psykiatriske sygdomme, kan det også være en primær lidelse, som kan forårsage betydelig fysisk og psykisk dysfunktion , hvorfor det er nødvendigt at identificere denne tilstand hurtigt og behandle den hensigtsmæssigt.
|
|||||||||||||||
Den underliggende biologiske forstyrrelse i PCBD er fortsat ukendt, men flere neurale mekanismer er blevet impliceret. Ligeledes er behandlingen af PCBD under udvikling. Både neurobiologien og behandlingen af PCBD gennemgås yderligere i Diskussion.
Vi præsenterer 2 tilfælde, en 41-årig spansktalende kvinde og en 19-årig afroamerikansk mand, som blev diagnosticeret med PCBD, mens de blev indlagt på den akutte psykiatriske indlæggelsesafdeling på et kommunalt undervisningshospital.
2. Præsentation af tilfælde
2.1. Sag 1
AB, en 41-årig latinamerikansk kvinde, enlig, ansat og bosat alene i en lejlighed, blev bragt ind på skadestuen (ED) af EMS på grund af bizar adfærd. Ifølge rapporterne var patienten på en restaurant med venner, da hun pludselig begyndte at skrige, var ukarakteristisk snakkesalig og erklærede, at hun ønskede at gøre sig selv fortræd.
Ved evaluering på skadestuen var AB usamarbejdsvillig og irritabel. Hun græd ukontrolleret under hele interviewet. Hun erklærede, at hun ikke havde haft det godt i den seneste uge og var på en bar og drak med venner. Hun kunne ikke huske de omstændigheder, der førte til, at hun blev indlagt på hospitalet. Hun beskrev sit humør som “trist og vred”. Hendes affekt var ustabil. Alkoholpromillen var 195 mg/dl. Andre laboratorieprøver og EKG var inden for normale grænser. Patienten blev indlagt med henblik på sikkerhed og stabilisering.
Under den indlagte evaluering rapporterede AB, at hun var ekstremt stresset over sin søns død af kræft i en alder af 14 år, fire år før den aktuelle præsentation. Hun beskrev sin søn som alt for hende og mente, at livet var meningsløst uden ham. Hun beskrev, at hun følte sig traumatiseret efter hans død, og hun blev hypervigilant over for kræft eller kræftrelaterede emner. Hun rapporterede også, at hun konstant havde mareridt om, at hendes søn druknede, og at hun ikke kunne redde ham.
Siden hans død har hun været nødt til at skifte job og flytte tilbage til den by, hvor hun voksede op, for at være i kontakt med sin familie og få støtte. På sit nuværende job fik hun længere tid til at tage fri “for at passe på sig selv”. Hun undgik forretningsmuligheder, hvis de kom fra folk, der arbejdede inden for områder, der var relateret til kræft. Hun rapporterede også, at hun blev overdrevent reaktiv, når hun var vidne til negative menneskelige oplevelser – såsom hungersnød, naturkatastrofer og ulykker – enten personligt eller gennem medierne. Hendes reaktioner på lidelse bestod af episoder med nervøsitet, overdreven gråd og prikkende fingre.
To måneder før hendes indlæggelse præsenterede hun sig frivilligt på skadestuen på et andet hospital med somatiske symptomer (nervøsitet og prikkende fingre) og smerter i den nedre del af nakken, der strålede ned i hendes venstre arm. På det tidspunkt frygtede hun, at hun var ved at få et hjerteanfald. Efter en evaluering fik hun at vide, at hun var stresset og ikke havde nogen hjerteanomalier. Hun præsenterede sig efterfølgende for en læge i primærsektoren, hvor hun blev diagnosticeret med PTSD.
Hun rapporterede daglig brug af marihuana (3 blunts om dagen) og tobak (7 cigaretter om dagen) fra hun var henholdsvis 25 og 27 år gammel. Hun rapporterede, at hun var en social drikker. Ifølge kollaterale oplysninger fra patientens veninde gennem 25 år havde patienten ført et relativt normalt liv indtil hendes søns død, og på grund af hendes ubarmhjertige reaktion på dødsfaldet har hele familien været bekymret for patienten. Kollaterale oplysninger afslørede, at selv om patienten var en social drikker, var hun begyndt at drikke mere i månederne før præsentationen som en copingmekanisme og havde derfor haft tre blackouts i 6-måneders perioden før præsentationen.
Patienten rapporterede tidligere psykiatrisk indlæggelse i 30 dage i en alder af 16 år for selvmordsforsøg ved en overdosis. Hun blev diagnosticeret med MDD på det tidspunkt. Hun stoppede med at bruge medicin efter udskrivelsen og fulgte ikke op med efterbehandling på det tidspunkt.
Patienten blev udskrevet på 2. dagen til familiemedlemmer på mirtazapin og henvist til terapi.
2.2. Tilfælde 2
XY, en 19-årig enlig afroamerikansk mand, uomgængelig og arbejdsløs (støttet af den udvidede familie), indskrev sig i et erhvervsuddannelsesprogram og gik ind på skadestuen og anmodede om fornyelse af medicin.
På evalueringen blev det konstateret, at patienten var alvorligt deprimeret, apatisk og nihilistisk. Hans laboratorier og EKG var inden for normale grænser. Han blev indlagt med henblik på sikkerhed og stabilisering.
Under den indlagte evaluering oplyste patienten, at hans mor døde af kræft 4 år før præsentationen, da han var 15 år gammel. Han rapporterede, at han var ved sin mor på hospitalet, da hun døde. Han gav sig selv skylden for sin mors død og rapporterede, at han følte sig skyldig, fortabt og ked af det over sin mors død: “Jeg ville ønske, jeg kunne have været en bedre søn. Jeg ville ønske, jeg kunne have gjort mere for hende.”
Siden hans mors død har han længtes efter hende, længtes efter at være sammen med hende og har haft hyppige grædeanfald. Grædeanfaldene blev ofte udløst af flashbacks af hans mor, ca. seks gange om ugen. Han rapporterede om gentagne mareridt, hvor hans mor kalder på ham, men han kan ikke svare. Han oplyser, at han normalt vågner op fra sådanne drømme gennemblødt af sved. Patienten begyndte også at ryge marihuana, hvilket fik resten af hans familie til at forlade ham, hvilket udhulede hans støttestruktur yderligere.
Han rapporterede om søvnbesvær (tre timers søvn om natten) og tab af interesse for at spille sin saxofon og trompet og dyrke sport. Han rapporterede lav energi og dårlig appetit i omkring fem måneder. Han benægtede selvmords- eller drabsideer. Patienten var overvældet af sine symptomer og måtte blive sygemeldt fra sit faglige uddannelsesprogram. Sideløbende oplysninger fra hans uddannelsesprogram afslørede, at patientens “mentale helbredsforhold forstyrrede hans arbejde”. Beck’s Depression Inventory score var 19 (en score mellem 17 og 20 indikerer borderline klinisk depression) , og Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D) score var 21 (en score mellem 19 og 22 indikerer alvorlig depression) .
Seks måneder før præsentationen blev han diagnosticeret med MDD og indlagt på hospitalet i en måned for selvmordstanker. Han blev behandlet med bupropion og buspiron. Tre måneder før præsentationen blev patienten diagnosticeret med PTSD og blev behandlet med sertralin og prazosin. Patienten var kun delvist kompliant med medicinen.
Patienten var indlagt i 16 dage. Han blev sat på mirtazapin, sertralin og prazosin. Psykoterapi blev påbegyndt på den stationære afdeling, og patienten blev henvist til yderligere terapi ved udskrivelsen.
Mens de korte indlæggelsesophold mest drejede sig om umiddelbar stabilisering, verbaliserede begge patienter lindring af psykoedukation om deres sygdom.
3. Diskussion
Det kan ikke understreges nok at genkende og behandle PCBD på passende vis. Hos begge vores patienter blev alternative og komorbide diagnoser som MDD og PTSD anerkendt, mens PCBD blev overset. Mens PCBD kan være comorbid med andre psykiatriske lidelser, er det kendt for at være en unik reaktion på tab med den ledsagende lidelse . PCBD og MDD kan dele symptomer som tristhed, gråd, skyldfølelse og selvmordstanker, men med PCBD er fokus på tabet . Med hensyn til PTSD kan tab i forbindelse med traumatisk død resultere i både PTSD og PCBD . Sådanne situationer kan indebære både påtrængende tanker og undgåelse. Intrusioner i PTSD drejer sig normalt om den begivenhed, der førte til dødsfaldet, mens de påtrængende tanker i PCBD er fokuseret på forholdet til den afdøde og på sorgen over tabet . Især PCBD har en traumatisk sorgspecifikator, som gælder for optagethed af dødens karakter . Undgåelse af påmindelser om belastende begivenheder kan forekomme både ved PTSD og PCBD. Ved PTSD er der en konsekvent undgåelse af indre og ydre påmindelser om den traumatiske oplevelse, mens der ved PCBD er en optagethed af tabet og en længsel efter den afdøde .
PCBD er også signifikant forbundet med stofbrugsforstyrrelser (SUD) . Begge vores patienter præsenterede sig med SUD. Masferrer et al. identificerede 4 faktorer, herunder ubehag, ikke-accept, ensomhed-isolation og tilstedeværelsen af den afdøde som forbundet med stofbrug hos efterladte stofmisbrugere. Det skal bemærkes, at manglende accept ikke blev fundet i en anden undersøgelse med efterladte personer uden SUD . Derfor kan stofbrug være en foranstaltning til at undgå sorgens virkelighed. Hamden et al. viste, at unge efterladte unge har en øget risiko for stofbrug sammenlignet med kontroller uden efterladte, hovedsagelig på grund af deres dårlige funktionelle status efter efterladthed. For patienter, der oplever et betydeligt tab tidligt i livet som patient XY, kan tidlige afbrydelser i plejen ændre deres reaktion på senere stressorer i livet og dermed prædisponere dem for stofbrug . Personer med samtidig MDD, PTSD og angstlidelser med SUD har dårligere behandlingsresultater for SUD og er mere tilbøjelige til at få tilbagefald . På samme måde har screening for og behandling af sorgrelaterede problemer blandt SUD-patienter vist lovende resultater .
De vigtigste risikofaktorer for PCBD er arten af dødsfaldet og arten af forholdet . Førstegradsforhold som tab af et barn eller en ægtefælle medfører en øget risiko . Ligeledes har dødsfald som følge af hjertesygdom eller slagtilfælde, selvmord, traumer, kræft og ophold i lang tid sammen med den afdøde i den sidste uge af livet en højere risiko . Begge vores patienter mistede førstegradsslægtninge til kræft, og de var sammen med deres kære gennem lidelses- og dødsperioderne. Desuden rapporterede begge patienter, at de havde et meget tæt forhold til deres kære, før de døde. Patienternes præmoride psykiatriske tilstand er også meget vigtig, især tilstedeværelsen af affektive lidelser . Patient AB havde en tidligere diagnose af MDD som teenager. Tilgængelighed af social støtte har vist sig at være en væsentlig risikofaktor ; men hos vores patienter syntes social støtte ikke at gøre nogen forskel. AB havde betydelig social støtte, mens patient XY ikke havde det.
Neurobiologisk set har resultaterne indikeret mulige underskud i stressresponsen og neurale belønnings-/tilknytningssystemer . O’Connor et al. viste, at længsel er forbundet med aktivering af belønningsbanerne, især nucleus accumbens hos patienter med PCBD; denne craving-lignende adfærd, der ligner det, der forekommer i en afhængighed, forhindrer et normalt tabsrespons. Det er blevet foreslået, at undgåelsesadfærd i PCBD måske kan være en måde at styre det belønningsrespons, der produceres af evig længsel . Desuden har PCBD-patienter sammenlignet med efterladte patienter uden PCBD vist nedsat aktivitet i de orbitofrontale cortices og forsinket rekruttering af den dorsale anterior cingulate, når de udsættes for sorgrelaterede stimuli . Denne reducerede aktivitet kan være ansvarlig for mulige underskud i følelsesregulering hos patienter med PCBD . LeBlanc et al. foreslog mulig følelsesmæssig ufleksibilitet sekundært til afstumpet parasympatisk nervesystemreaktivitet hos PCBD-patienter . Endelig har personer med højere sorgsværhedsgrad vist sig at have højere niveauer af proinflammatoriske cytokiner (interferon-γ, interleukin-6 og tumornekrosefaktor-α), hvilket tyder på en rolle for immun- og inflammatoriske systemer .
I vores patienter blev PCBD diagnosticeret ved hjælp af DSM-5-kriterierne som vist i tabel 2; der er dog andre foranstaltninger, der anvendes til at screene patienter for kompliceret sorg. De omfatter Inventory of Complicated Grief, Brief Screen for Complicated Grief og Prolonged Grief Disorder-skalaerne . Disse skalaer er selvadministrerede, og en beregning af scoren efter udfyldelse viser, om PCBD er til stede eller ej. Som et alternativ har Bui et al. udviklet et struktureret klinisk interview, der administreres af en kliniker, til vurdering af tilstedeværelsen og sværhedsgraden af PCBD.
|
|||||||||||||||
Behandlingsmæssigt er der med hensyn til farmakoterapi ingen FDA-godkendte lægemidler, og generelt er der i litteraturen ingen konsensus om lægemidler, der er nyttige i behandlingen af PCBD. Der er påvist beskedne resultater ved behandling med escitalopram , bupropion , paroxetin og nortriptylin ; alle disse undersøgelser understregede imidlertid behovet for flere undersøgelser og muligheden for, at virkningerne af disse lægemidler skyldtes behandling af comorbide depressioner . Psykoterapi er hovedhjørnestenen i behandlingen af PCBD. Complicated Grief Therapy, en målrettet terapi, der fokuserer på at løse komplikationer og lette tilpasningen til tab, har vist sig at være effektiv .
CGT har elementer af kognitiv adfærdsterapi og interpersonel terapi . Den omfatter også psykoedukation og motiverende samtaler . Den fokuserer på at komme til orde med tabet og genoprettelse af funktionen . I et randomiseret klinisk forsøg var CGT mere effektiv end placebo til at forbedre resultatet af PCBD og reducere selvmordstanker . I den samme undersøgelse var citalopram ikke effektivt i forhold til placebo, men tilføjelsen af citalopram til CGT reducerede de depressive symptomer . I en anden undersøgelse havde CGT en højere responsrate og hurtigere tid til respons sammenlignet med interpersonel psykoterapi til behandling af PCBD .
4. Konklusion
Screening for PCBD ved hjælp af de tidligere nævnte screeningsredskaber bør indgå i behandlingen af efterladte patienter, især dem med betydelige risikofaktorer, behandlingsresistente psykiatriske lidelser og dem, der kommer til akut behandling på grund af komorbiditeter. Desuden bør PCBD, når det erkendes, behandles omgående for at reducere morbiditeten hos disse patienter.
Samtykke
Patienternes samtykke blev indhentet mundtligt.
Interessekonflikter
Forfatterne har ingen interessekonflikter at oplyse.
Autors bidrag
Alle forfattere har deltaget i tilvejebringelsen af dette dokument og er enige i den indsendte caserapport.