Symptomatisk nethindearterieforkalkning: Et underkendt tegn på slagtilfælde

Autorer:

Authors: Ryan J. Diel, MD; Zachary Mortensen, MD; James Folk, MD; A. Tim Johnson, MD

Posted April 14, 2020

INITIAL PRÆSENTATION

Hovedklagen

Bløret syn på højre øje med indsnævring af synsfeltet

Historie af nuværende sygdom

En 61-årig kvinde præsenterede sig for evaluering af pludseligt opstået sløret syn på højre øje med tilhørende komplet tab af det højre inferior synsfelt. Patienten oplyste, at det pludselige synstab opstod, mens hun var i bad. Hun kunne ikke huske nogen forudgående begivenheder, der førte til det akutte synstab, eller nogen lignende begivenheder tidligere. Hun nægtede at have problemer med at gå eller stå; hendes mand erklærede dog, at hun virkede usikker, når hun gik. Hun nægtede at have hovedpine, nakkesmerter, svaghed eller følelsesløshed. Hun blev i første omgang indlagt på sin lokale skadestue, hvor hun først blev vurderet af neurologien og akut undersøgt for et muligt slagtilfælde. CT-angiogram af hovedet og hjernen viste resultater, der tydede på en obstruktion af højre vertebralarterie, og hun blev overført til University of Iowa Hospitals and Clinics (UIHC) med henblik på yderligere evaluering. Ved ankomsten til UIHC gennemgik patienten en MRA af hoved og hals med og uden kontrast, som viste en stenose på 70 % i højre carotis interna og en stenose på mindre end 50 % i venstre carotis interna. I betragtning af den rapporterede tilstedeværelse af højre inferior hemianopi med betydelig carotisstenose blev der anmodet om en vurdering hos oftalmologien.

Historie vedrørende øjnene

• Hyperopi
• Presbyopi

Historie vedrørende øjnene

• Transient iskæmisk anfald
• Skvamuscellekarcinom i halsen
• Type 2-diabetes mellitus
• Migræne hovedpine
• Angst/depression
• Snorken, men ingen diagnose af obstruktiv søvnapnø

Historik vedrørende tidligere kirurgiske indgreb

• Venstre tonsillektomi
• Ekstern strålebestråling af halsen
• Flere operationer af hals/ryggen, herunder en C5-C6-fusion tre-lag laminektomi
• Kesariefraktion
• Appendektomi
• Cholecystectomi

Medicinering

• Kunstige tårer
• Alprazolam
• Buspiron
• Cetirizin
• Furosemid
• Metformin
• Omeprazol
• Spironolacton
• Sumatriptan
• Tramadol

Allergier

• Sulfa-præparater (nældefeber)
• Trazadon (nældefeber)

Familiehistorie

• Mor – grøn stær
• Grandfader – blind på det ene øje, ukendt årsag

Social historie

• Forhen 2 pakker/dag cigaretryger x 35 år, holdt op for 12 år siden
• Forhen stort alkoholforbrug; drikker ikke længere

Review of Systems

• Negativ, medmindre andet er anført i anamnesen til den nuværende sygdom eller ovenfor.

OKULÆR UNDERSØGELSE

Synskarphed med korrektion (Snellen)

• Højre øje (OD): 20/20-2
• Venstre øje (OS): 20/20-1

Okulær motilitet/tilpasning

• Fuldstændige versioner på begge øjne (OU)

Intraokulært tryk (ved Tonopen)

• OD: 20 mmHg
• OS: 20 mmHg

Pupiller

• OD: 3 mm i mørke, 2.5 mm i lys, 0.3 log-enhed relativ afferent pupillær defekt (RAPD)
• OS: 3 mm i mørke, 2 mm i lys, ingen RAPD

Konfrontale synsfelter (tæl fingre)

• OD: næsten totalt inferior nasalt underskud, der respekterer den horisontale midterlinje
• OS: normal

Eksternt

• OU: Normal

Lyslampeundersøgelse

• Låg/øjneblink: Normal OU
• Conjunctiva/sclera: Klar og rolig OU
• Cornea: Klar OU
• Forreste kammer: Dyb og rolig OU
• Iris: Normal arkitektur OU
• Linse: Spor af nukleær og kortikal katarakt OU

Dilateret fundusundersøgelse (DFE)

• Videreus: Normal OU
• Disc:
• OD: Embolus synlig ved nerven indlejret i en gren af den overlegne arkade
• OS: Normal
• Cup-to-disc: 0,65 OU
• Macula: 0,65 OU
• Macula: Normal OU
• Kar: Normal OU
• Kar:
• OD: Svækkelse af gren af arterie retina superior med embolus til stede ved grensted
• OS: Normal
• Periferi: Retinal ødem i et bueformet mønster langs den overlegne arkade

Differentialdiagnose

• Branch retinal artery occlusion (BRAO)
• Central retina artery occlusion (CRAO)
• Arteritisk anterior iskæmisk optikusneuropati (AAION)
• Non-arteritisk anterior iskæmisk optisk neuropati (NAION)
• Akut nethindesnekrose

Til yderligere undersøgelser

Vaskulær carotis duplex-ultralyd

• Kalcificerede højre og venstre indre og ydre carotisarterier. Højre og venstre indre carotis arterier 1-49% stenose, højre og venstre ydre carotis arterier <50% stenose

Fundusfotografering

Figur 1: Farvefundusfotografering af højre øje (venstre panel) viser et stort cup-to-disc-forhold på 0,6 med tilhørende peripapillær atrofi og en Hollenhorst-plaque indlejret i et grenpunkt i den overlegne arcade. Man kan se en diffus hvidning af nethinden, der strækker sig langs den øverste arkade. Hollenhorst-plakken ses bedre i indsnittet. Fundusfotografering i farve af venstre øje (højre billede) viser et symmetrisk forstørret forhold mellem kop og skive på 0,6 og peripapillær atrofi. Der er ikke identificeret nogen embolus i venstre øje.

Humphrey Visual Field Testing

Figur 2: Test af synsfeltet på begge øjne viste dårlig testpålidelighed. Synsfeltet på højre øje (højre panel) viser en inferior defekt, der strækker sig i et bueformet mønster med udgangspunkt i synsskiven. Defekten er størst nasalt og respekterer den horisontale meridian. Det venstre øje (venstre panel) udviser uspecifikke ændringer.

Optisk kohærenstomografi (OCT)

Figur 3: OCT af højre øje (venstre panel) er signifikant for diffus indre nethindet fortykkelse, der strækker sig langs den overlegne arkade. Maculaen er ellers normal. OCT af det venstre øje (højre panel) er normal.

Diagnose

Branch retinal arterieokklusion af højre øje

KLINISK FORLØB

Der blev ikke iværksat nogen akut oftalmisk intervention, fordi symptomdebut indtraf >18 timer før evalueringen. Patienten blev sat i behandling med aspirin 81 mg, clopidogrel og atorvastatin med henblik på sekundær forebyggelse af slagtilfælde. Selv om clopidogrel blev anbefalet, gav patienten udtryk for bekymring over blødningsrisikoen i forbindelse med dobbelt trombocythæmmende behandling og var kun periodisk efterkommende, inden han til sidst selv afbrød behandlingen. Hun blev evalueret af interventionel neurologi, som anbefalede, at patienten blev planlagt til en stentassisteret angioplastik.

DISKUSSION

Indledning

Retinal arterieokklusion opstår, når en arterie i nethinden er blokeret, oftest på grund af emboli. Der kan forekomme okklusion af den centrale nethindearterie (CRAO), en gren af den centrale nethindearterie (BRAO) eller den cilioretinale arterie (CLRAO). Det følsomme nervevæv i nethinden er stærkt afhængig af tilstrækkelig blodgennemstrømning; derfor kan okklusion af en af disse arterier have dybtgående visuelle virkninger, der resulterer i forbigående eller permanent synsfelttab.

Epidemiologi/ætiologi

CRAO og BRAO er sjældne entiteter. Incidensen af CRAO er mellem 1-2 personer pr. 100 000 personer pr. år, mens incidensen af BRAO er tættere på 5 pr. 100 000 personer pr. år . Retinal arterieokklusion kan forekomme hos patienter i alle aldre, men er mere almindelig hos ældre voksne. Nogle årsager, såsom trombofili, ses oftere hos yngre voksne .

Risikofaktorer for emboliske BRAO’er svarer til risikofaktorer for kardiovaskulær sygdom. Diabetes mellitus, hyperlipidæmi, hypertension, koronararteriesygdom, tobaksforbrug, anamnese på cerebrale vaskulære ulykker og familieanamnese på vaskulær sygdom udgør alle en betydelig risiko ved udvikling af CRAO og/eller BRAO. Mindre almindelige risikofaktorer omfatter: seglcellesygdom, myeloproliferative sygdomme, antiphospholipid antistofsyndrom, hyperkoagulable tilstande, intravenøs medicinbrug og brug af orale præventionsmidler .

Patofysiologi

Den centrale retinalarterie og/eller den cilioretinale arterie (til stede i 20-25 % af øjnene) forsyner nethinden. Den indre carotis arterie giver anledning til den centrale arterie retina, som forgrener sig ved synsnervehovedet i de overlegne og nedre arkader, mens den cilioretinale arterie stammer fra den bageste arterie ciliare.

BRAO resulterer i nedsat perfusion til nethinden, hvilket resulterer i retinal iskæmi, som fører til nekrose af de indre lag af nethinden og deraf følgende tab af synet . Sværhedsgraden af nethindeskaden er forbundet med den tid, der er gået siden okklusionen, og det område af nethinden, der er påvirket. Primatundersøgelser har vist, at irreversibel skade opstår efter 4 timer, men kan forekomme på så lidt som 90 minutter .

Carotidarterieplakater er den mest almindelige kilde til emboli. Sådanne plaques er afledt af kolesterol (Hollenhorst plaques). Trombocyt-fibrin-emboli og kardiogene emboli med kalk er også almindelige kilder. Mere sjældne entiteter som f.eks. fedtemboli, septiske emboli fra syge hjerteklapper og aterosklerotiske emboli, der er blevet løsnet under vaskulære procedurer, kan også forårsage BRAO .

BRAO kan være forbundet med andre tilstande, der påvirker carotis-, oftalmiske eller retinale arterier. Nogle af disse entiteter omfatter: Det kan være Crohns sygdom, Lyme-sygdom, multifokal retinitis, Menières sygdom, migræne, præpapillære loops, Susac syndrom, toxoplasma chorioretinitis, seglcellesygdom, Takayasu arteritis, Whipple sygdom og andre. Den kan også være forårsaget af tilstande med relativ hypoperfusion, enten som følge af øget intraokulært tryk eller nedsat perfusion under en vasospastisk hændelse. Det er vigtigt at bemærke, at mens GCA kan forårsage CRAO og/eller CLRAO (cilioretinal arterieokklusion), kan GCA ikke forårsage BRAO, da GCA påvirker større kar. Disse “grenretinalarterier” er teknisk set mindre arterioler .

Tegn/Symptomer

Patienterne præsenterer sig almindeligvis med pludseligt smertefrit monokulært synstab. Graden af synstab afhænger af det involverede kar. BRAO resulterer typisk i et langt mindre alvorligt synstab end CRAO og er normalt begrænset til en del af synsfeltet. I mere end halvdelen af BRAO-tilfældene er synsstyrken ikke drastisk nedsat. 74 % af patienterne med permanent BRAO og 94 % af patienterne med forbigående BRAO har et syn på 20/40 eller bedre. I modsætning hertil har 74 % af patienterne med CRAO et dårligere syn end CF .

Fundoskopisk undersøgelse af det berørte øje kan akut påvise vatpletter. I løbet af timer til dage vil der forekomme retinal opacificering (hvidtning) langs afsnittet af den blokerede arterie. Ofte visualiseres en emboli på okklusionsstedet under fundoskopisk undersøgelse . Det er vigtigt også at vurdere det kontralaterale øje for tegn på sygdom i små kar, og at undersøge patienterne for yderligere historie, hvis GCA er på differentialdiagnosen.

Behandling/behandling

Der findes kun begrænset dokumentation for effektiviteten af øjeblikkelig behandling af embolisk nethindearterieokklusion. Nogle metoder omfatter: okulær massage, Nd:YAG-laser, IOP-sænkende medicin, hyperventilation og hyperbarisk ilt; ingen af dem har dog stærke beviser for at forbedre de visuelle resultater . Trombolytisk behandling er blevet undersøgt, men er kontroversiel . Vigtigst af alt er, at symptomatisk carotis-sygdom kan behandles med medicinsk behandling eller endarterektomi hos patienter med mere end 70 % carotis-okklusion. Sekundærforebyggende behandlinger er vigtige i forbindelse med slagtilfælde eller TIA, f.eks. trombocytbehandling, statinbehandling eller tromboembolisk profylakse.

Komplikationer af både CRAO og BRAO omfatter neovaskularisering. I en retrospektiv gennemgang af 286 øjne (83 CRAO’er og 203 BRAO’er) udviklede 14,5 % af CRAO-øjnene neovaskularisering. Af disse er iris neovaskularisering fremherskende med neovaskulært glaukom udviklet i 83 % af øjnene. I modsætning hertil opstod iris neovaskularisering i <1% af BRAO-øjnene . Intravitreal anti-vaskulær endothelial vækstfaktor (anti-VEGF) og panretinal fotokoagulation er forbeholdt neovaskulære komplikationer .

En systembaseret tilgang til håndtering

I henhold til Centers for Disease Control and Prevention er slagtilfælde en væsentlig årsag til alvorlig langvarig invaliditet og den femte vigtigste dødsårsag i USA. Mens de fleste sundhedspersoner er uddannet til at genkende de tegn og symptomer på et slagtilfælde, er der kun få, der kan genkende en CRAO eller BRAO, som anses for at svare til et slagtilfælde, som en indikation for hurtig undersøgelse af et slagtilfælde på et certificeret slagtilfældecenter. På trods af de retningslinjer fra National Stroke Association, American Heart Association og American Academy of Ophthalmology, der anbefaler henvisning af sådanne patienter, rapporterer kun 18-35 % af øjenlægerne, at de henviser patienter, der præsenterer sig akut for en embolisk nethindearterieokklusion .

Ohtalmologens primære rolle er først at identificere og genkende en CRAO eller symptomatisk BRAO og derefter at henvise til et slagtilfældecenter for yderligere undersøgelse. Hos patienter, der er ældre end 50 år, bør GCA også overvejes. Hvis der er stor klinisk mistanke om en formodet arteritisk proces som f.eks. GCA, bør der straks iværksættes behandling med højdosis systemiske kortikosteroider. Ikke-akut eller asymptomatisk BRAO fortjener stadig systemisk udredning, men der er begrænset evidens for akut henvisning til et slagtilfældecenter .

Det er vigtigt at erkende, at symptomatiske patienter ikke altid møder op hos en øjenlæge; derfor bør alle primære behandlere (især læger på skadestuer og praktikanter) være opmærksomme på de foretrukne praksismønstre, der er fastsat af American Academy of Ophthalmology i forbindelse med håndteringen af akutte symptomatiske retinale og oftalmiske arterieokklusioner med symptomer. Læger på skadestueafdelinger og praktikanter bør også være bekendt med disse retningslinjer, hvis der ikke er et slagtilfældecenter til rådighed, som kan henvise dem omgående. En hurtig ressourceguide til at finde det nærmeste slagtilfældecenter er: https://www.npr.org/2009/12/11/121051484/find-a-certified-u-s-stroke-center-near-you.

En typisk undersøgelse af et slagtilfælde kan omfatte: MRA af hoved og hals, evaluering af halspulsårerne ved hjælp af Doppler-ultralyd eller CTA, EKG, ekkokardiogram og blodtryks- og hjerteovervågning . Hos patienter på 50 år eller yngre kan undersøgelsen også omfatte specialiserede koagulationsundersøgelser (f.eks. protein C&S, faktor V Leiden, anticardiolipin og lupus antikoagulans). Vaskulitider, myeloproliferativ eller seglcellesygdom bør også overvejes .

Ud over ovenstående evaluering har oftalmologer også en støttende rolle at spille i primær forebyggelse. Oftalmologer bør arbejde tæt sammen med patientens primære læge for at sikre, at alle modificerbare risikofaktorer såsom: hypertension, aterosklerotisk sygdom, koronararteriesygdom, diabetes og rygning behandles korrekt.

Prognose

Femten til femogtyve procent af patienter med akut iskæmi i nethinden har også tegn på slagtilfælde og/eller har en betydelig risiko for slagtilfælde, selv om de præsenterer sig uden andre fokale neurologiske underskud. 80 % af patienterne med CRAO lider af synsstyrke 20/400 eller dårligere, mens mere end 90 % af patienterne med BRAO vil se bedre end 20/40. Forbedring sker normalt inden for uger.

EPIDEMIOLOGI/ETIOLOGI CRAO mellem 1-2 tilfælde/100.000 pr. år BRAO 5 tilfælde/100.000 pr. år Højere forekomst hos ældre voksne med betydelige vaskulære risikofaktorer Vaskuliditeter (dvs, GCA), trombofilias (f.eks, seglcelle) bør overvejes

SIGNS Blod-uldpletter Retinal opacificering/hvidfarvning langs sektion af blokeret arterie Embolisme/Hollenhorst-plaque undertiden visualiseret på okklusionsstedet OCT viser diffust indre retinaødem og fortykkelse langs det berørte kar akut efterfulgt af udtynding.

SYMPTOMER Akut smertefrit monokulært synstab Synstabet afhænger af det involverede kar, om det er en central retinalarterie versus en gren af en retinalarterie arterie Makulær funktion kan bevares, hvis cilioretinal arterie er til stede

BEHANDLING/MANAGEMENT Omgående henvisning til nærmeste slagtilfældecenter Billeddannelse: MRA hoved/hals, evaluering af carotisarterierne (enten med CTA eller Doppler-ultralyd), EKG, ekkokardiogram Hvis mistanke om GCA i CRAO, iværksæt højdosis steroider Begrænset evidens vedrørende øjeblikkelig behandling Overvisning til behandling af underliggende symptomatisk carotis-sygdom, hvis den identificeres