Smerter i højre øvre kvadrant af maven

I. Problem/tilstand.

Abdominalsmerter generelt er måske et af de vanskeligste symptomer at vurdere. Som diagnostiker er det meget nyttigt at gøre en indsats for at specificere smerternes placering under anamneseoptagelsen for at opstille en foreløbig diagnose ved sengekanten og vil hjælpe med at lede den videre evaluering. Det er også nyttigt at forstå et par grundlæggende ting om patofysiologien ved mavesmerter. I den henseende kan mavesmerter inddeles i 3 varianter (viscerale smerter, parietale smerter og henviste smerter):

Viscerale smerter

• Afstedkommet af inflammation eller iskæmi i et visceralt organ, obstruktion og distension af en hul viscus eller udstrækning af en kapsel.

• Smerten transporteres langs langsomt ledende C-fibre, hvorfor den er kedelig af natur.

• Ofte lokaliseret ved midterlinjen, fordi visceral innervation af abdominale organer typisk er bilateral.

• Smerter opfattes i den abdominale region, som svarer til det syge organs embryonale oprindelse, og derfor:

  Smerter fra organer proximalt for Treitz-ligamentet (embryonalt forliv), herunder de hepatobiliære organer og milten, føles i epigastriet.

  Smerter fra organer mellem ligament of Treitz og colonens leverfleksion (embryonalt midgut) føles i den periumbilikale region.

  Smerter fra organer distalt for leverfleksionen (embryonalt baggut) føles i den midterste del af underlivet.

Parietal smerte

• Afstedkommet af direkte irritation af den parietale peritoneale slimhinde.

• Parietale peritoneale afferenter er A deltafibre med en hurtig ledningshastighed, og derfor er parietale smerter af skarp karakter.

• Da parietal innervation er unilateral, forekommer lateralisering af smerten.

Refereret smerte

• Opstår, når viscerale afferenter, der bærer stimuli fra et sygt organ, kommer ind i rygmarven på samme niveau som somatiske afferenter fra et fjernt anatomisk sted, f.eks. smerter fra en subdiaphragmatisk proces som f.eks. perforeret duodenalsår eller intraperitoneal blødning kan forårsage smerter i højre skulder på grund af diaphragmatisk irritation (C3, C4 og C5 dermatomer).

• Typisk godt lokaliseret.

Smerter i højre øvre kvadrant (RUQ) er smerter, der er lokaliseret i højre subcostalregion i maven. De kan udstråle superior over den nederste anteriore højre hemithorax, medialt så langt som til epigastriet, posterolateralt mod den posteriore højre hemithorax eller inferolateralt mod højre flanke eller højre underkvadrant.

Smerterne kan være akut indsættende og udvikle sig over få timer eller få dage eller subakut til kronisk og være til stede over få uger til få måneder. Kvaliteten af smerten kan variere fra at blive beskrevet som en konstant sløv smerte til en skarp smerte, der kan være vedvarende eller kolikagtig og intermitterende af natur. Undertiden kan den begynde som kolikagtig og derefter blive kontinuerlig og vedvarende af natur.

A. Hvad er differentialdiagnosen for dette problem?

Det allerførste skridt i udarbejdelsen af en differentialdiagnose for smerter i højre øvre kvadrant vil være at opdele årsagerne i:

• ABDOMINAL i.dvs. smerter, der stammer fra en struktur eller et organ i maveregionen, og

• EXTRA-ABDOMINAL dvs. “henviste smerter”, der stammer fra en struktur eller et organ uden for maveregionen og føles i RUQ.

Abdominale årsager

Generelt er en metodisk måde at tænke på abdominale smerter på, at underklassificere dem som hidrørende fra enten et eller en kombination af følgende lag fra ydersiden mod indersiden:

• Abdominalvæggen

• Peritoneum og peritonealhule

• Viscera – intraperitoneal og retroperitoneal

• Vaskulatur/lymphatikum

Abdominalvæggen:

(i) Hud og subkutant væv – cellulitis, herpes zoster (helvedesild).

(ii) Muskel – hæmatom, ruptur, forstrækning.

Peritoneum og peritonealhule

(i) Peritonitis – lokaliseret til RUQ f.eks. efter et perforeret duodenalsår eller en bristet galdeblære.

(ii) Intraperitoneal abscess/blødning i.f.eks. subdiaphragmatisk absces eller ruptureret abdominal aortaaneurisme

(AAA).

Viscera

Ved overvejelse af ætiologierne under denne overskrift er det centrale begreb at tænke på RUQ i anatomiske termer. Dette område ligger primært over det hepato-biliære system, og sygdomstilstande, der påvirker dette system, er en meget almindelig årsag til RUQ-smerter. Andre relevante intraabdominale viscera i dette område omfatter duodenum, pancreashovedet, colonens hepatiske flexur og den øverste pol af højre nyre og bør tages i betragtning i differentialdiagnosen.

De mest almindelige ætiologier omfatter:

• Lever – akut hepatitis (viral, alkoholisk), hepatomegali, Budd-Chiari syndrom, Fitz-Hugh-Curtis syndrom (perihepatitis), hepatisk masse.

• Galdeblære – akut cholecystitis, cholelithiasis.

• Galdevejstræet – akut bakteriel kolangitis (også kendt som ascenderende kolangitis), koledocholithiasis.

Mindre almindelige ætiologier:

• Duodenum – ulcus duodenalis (med eller uden perforation)

• Pancreas – akut eller kronisk pancreatitis

• Colon – colitis, divertikulitis, kolonmasse, obstruktion

• Nyre – pyelonefritis, perinefrisk absces, nefrolithiasis.

• Diaphragma – subdiaphragmatisk absces

Vaskulatur/lymphatikum

(i) Mesenterial iskæmi

(ii) Mesenterial adenitis

Ekstra-abdominale årsager

“Henviste smerter”, der stammer fra strukturer eller organer uden for abdominalregionen og føles i RUQ.

(i) Fra højre lunge

• Underlapspneumoni

• Pulmonalemboli

• Pneumothorax

• Pleurisy

(ii) Fra brystkassen – højre nedre ribben fraktur (eftertraumatisk eller patologisk fra knoglemetastaser).

(iii) Fra brysthvirvelsøjlen – radikulære smerter fra kompressionsfraktur i midten til bunden af brystkassen.

(iv) Fra hjertet – myokardieinfarkt i indervæggen.

B. Beskriv en diagnostisk tilgang/metode til patienten med dette problem

Historieoptagelse

• Differentiér akut versus subakut eller kronisk smerte.

• Sørg for, at smerten er ikke-traumatisk i.e. der er ingen nyere historie med stumpt abdominalt traume eller nyere abdominal kirurgi.

• Udforsk abdominale årsager først, medmindre andre ikke-abdominale symptomer er mere fremtrædende og tvingende e.f.eks. dyspnø og hoste i forbindelse med en højre underlapspneumoni, der tyder på en ekstraabdominal årsag til RUQ-smerter.

• Fokuser på hepato-biliær sygdom, da det er en meget almindelig årsag til RUQ-smerter.

Fysisk undersøgelse

• Fastslå problemets alvorlighed med særlig fokus på at udelukke et akut kirurgisk abdomen.

• Opnå patientens stabilitet – kontroller vitale tegn, mental status og lungemæssig tilstand.

• Baseret på anamnese og fysisk undersøgelse skal der opstilles en “arbejdsdiagnose” til vejledning for den videre evaluering.

Diagnostik

• Data – tjek relevante laboratorier og bestil passende abdominal billeddannelse (nyre-ureter-blære , RUQ ultralyd eller computertomografi af abdomen og bækken):

  En oprejst KUB er særlig nyttig i hospitalsregi, når der er opstået akutte abdominalsmerter hos en indlagt patient, og undersøgelsen ikke viser nogen “peritoneale tegn” (se fysisk undersøgelse nedenfor). Det er en hurtig måde at lede efter tegn på “fri luft under diafragmaet”, hvis der er mistanke om duodenal- eller colonperforation, eller hvis der er mistanke om luft-væske-niveauer og udspilede tarmsløjfer, hvis der er mistanke om obstruktion. En KUB kan også opspore en radio-opaque nyresten.

  Hvis der er bekymring for akut mesenterisk iskæmi eller tegn på et akut abdomen med peritoneale tegn, vil en CT Abdomen være mere hensigtsmæssig.

• Konsultation – iværksæt kirurgisk konsultation omgående ved tegn på “peritonitis” eller mistanke om “et akut kirurgisk abdomen”, og også tidligt i udredningen, hvis undersøgelsen ikke er entydig, men stadig bekymrende.

Historiske oplysninger, der er vigtige for diagnosen af dette problem.

1. Hvornår begyndte smerterne, eller hvor længe har du haft RUQ-smerter?

Smertens intensitet, intensitet og varighed kan være nyttige ved vurderingen af sygdommens sværhedsgrad. En pludselig opstået smerte tyder på en alvorlig intraabdominal hændelse som f.eks. en organperforation (perforation af et duodenalsår, perforation af en divertikel i colonien) eller iskæmi (iskæmisk colitis) eller obstruktion af en lille tubulær struktur (nyrepeber eller uretersten).

Et mere gradvist indsættende symptomdebut (nogle få dage) tyder på en infektiøs eller inflammatorisk årsag (akut cholecystitis eller gastroenteritis) eller obstruktion af en stor tubulær struktur (colonobstruktion).

2. Er der for nylig sket et traume i dette område? Er der for nylig foretaget en abdominal operation?

Udslå traumer som årsag til smerterne.

3. Har du haft dette problem før?

Hvis det er til stede, tyder det på et kronisk intermitterende problem, f.eks. cholelithiasis, divertikulitis, nefrolithiasis.

4. Har du haft galdeblære- eller leversygdom i forvejen? Enhver historie med pancreatitis, mavesårssygdom, divertikulose, Crohns sygdom eller colitis ulcerosa? Har du haft en koronararteriesygdom i fortiden? Eventuelle tidligere abdominale operationer – specielt cholecystectomi, galdekirurgi eller galde stents?

Dette spørgsmål hjælper med at udelukke visse muligheder og gør nogle mere sandsynlige.

Alt intraabdominalt medicinsk udstyr, f.eks. tilstedeværelse af ventrikuloperitoneal shunt, øger mistanken om intraabdominal infektion (peritonitis, intraabdominal absces).

5. Er smerten kedelig og konstant, eller er den kolikagtig af natur?

Kan tyde på biIiær kolik, tarmobstruktion eller nefrolithiasis.

6. Brændende smerter?

Sådan ses ved mavesårssygdom.

7. Udstråler den til ryggen, til skulderen eller til højre flanke?

Akut pancreatitis (smerten stråler til ryggen), akut cholecystitis (smerten kan være henvist til højre skulder eller højre infraskapulær region) og nyrekolik/ureterkolik smerter kan stråle til højre flanke.

8. Er der nogen forværrende eller lindrende faktorer? Bliver det værre efter at have spist mad?

Post-prandiale smerter ved kronisk mesenterial iskæmi eller duodenalsulcus.

9. Nogen lindring af antacida?

Hvis det er tilfældet, tyder det på peptisk ulcussygdom.

10. Gør det værre eller bedre at sidde op?

Patienter med akut pancreatitis kan føle lindring ved at sidde op og læne sig fremad.

11. Gør bevægelse det værre?

Indikerer mulighed for peritonitis.

12. Forværrer dyb inspiration eller hoste smerterne?

Speger på pulmonale årsager til RUQ-smerter.

13. Er der tilknyttet kvalme eller opkastning?

Selv om det er en uspecifik klage, kan det ved tilstedeværelse af abdominal distension og forstoppelse tyde på tarmobstruktion. Også et almindeligt symptom ved mavesårssygdom og cholelithiasis.

14. Feber eller kulderystelser?

Uspecificeret, men placerer infektiøse og inflammatoriske tilstande højere på listen (akut cholecystitis, akut cholangitis og divertikulitis).

15. Er der diarré? Hvis ja, så nyligt antibiotikaforbrug inden for de seneste 6-8 uger eller nyligt indtag af restaurant- eller forældet mad?

Tænk påC. difficile enterocolitis eller anden infektiøs colitis.

16. 1616….1616….. Hvornår var din sidste afføring? Hvis du ikke har haft afføring, afgiver du så flatus? Er du oppustet eller udspilet i maven?

Tænk på tarmobstruktion, hvis der er forstoppelse eller obstipation.

17. Har du bemærket gul misfarvning af dine øjne eller mørk orange urin på det seneste?

Glødme med RUQ-smerter tyder umiddelbart på muligheder for hepatocellulær sygdom (f.eks. hepatitis), ekstrahepatisk kolestatisk sygdom (galdeobstruktion som ved koledocholithiasis eller akut kolangitis) og galdeblære (GB)-sygdom (akut cholecystitis).

18. Sort afføring eller hillerødt blod per rectum? Hvis der er tale om hillerødt blod, var det så forbundet med anstrengelse ved afføring eller rektale smerter under afføring?

I den akutte situation kan det tyde på iskæmisk colitis; i den subakutte eller kroniske situation kan det tyde på malignitet i tyktarmen.

Blodig diarré kan tyde på en infektiøs enterocolitis eller inflammatorisk tarmsygdom.

19. Enhver hæmaturi, urinfrekvens eller dysuri?

Suggestivt for pyelonefritis eller nefrolithiasis.

20. Ethvert vaginalt udflåd eller historie om seksuelt overførte sygdomme?

I forbindelse med aktiv bækkenbetændelsessygdom kan RUQ-smerter indikere perihepatitis (Fitz-Hugh-Curtis syndrom).

21. Eventuel associeret åndenød eller hoste?

Sigter på pulmonale årsager til RUQ-smerter.

22. Drikker du alkohol? Eventuelt kokainforbrug?

Stort alkoholforbrug øger muligheden for alkoholisk hepatitis, hepatomegali og akut pancreatitis som årsager til RUQ-smerter. Kokainbrug øger mistankeindekset for mesenterial iskæmi, selv hos unge patienter.

Fysiske undersøgelsesmanøvrer, der sandsynligvis vil være nyttige til at diagnosticere årsagen til dette problem.

Inspektion

• Undersøg øjnene for scleral icterus og bleghed.

• Belys abdomen fra xiphisternum til den øverste tredjedel af begge lår, så begge inguinalområder er godt synlige.

• Inspicer RUQ.

• Bevægger bugvæggen sig normalt ved vejrtrækning? Manglende bevægelse, uanset om den er lokaliseret eller diffus, tyder på peritonitis.

• Se efter rødme i huden (cellulitis) eller vesikulært udslæt (helvedesild).

• Gør opmærksom på eventuelle gamle kirurgiske ar – typiske ar, der findes på dette sted, vil være et subcostalt snit fra en åben cholecystectomi eller et lille ar fra en laparoskopisk cholecystectomi.

• Andre mindre almindelige ar – tværgående ar, der strækker sig ind i epigastriet fra en tidligere operation af bugspytkirtlen (whipple-procedure).

• Læs efter åbne sår, blå mærker (tegn på traumer).

• Se efter tydelig hævelse eller fylde i RUQ (asymmetrisk abdominal forstørrelse) – tyder på hepatomegali eller anden intraabdominal masse.

Percussion og palpering

Palpér og percussér RUQ for hepatomegali. Mål Liverspan ved percussion.

Palpér RUQ – vurder fasthed og ømhed. Hvis abdomen er blødt, er det mindre sandsynligt, at der er peritonitis.

Hvis det er fast eller stift, skal man forsøge at skelne mellem “ægte stivhed” (ufrivillig bevogtning) og “frivillig bevogtning” på følgende måde: Lad patienten ligge på ryggen med bøjede ben ved hofterne og knæene for at slappe af i mavemuskulaturen. Læg hånden fladt over maven og brug alle fingrenes bøjningsflade under palpationen. Vær forsigtig med ikke at bruge fingerspidserne under palpationen, dvs. du må ikke prikke i maven. Palpér forsigtigt, og mens du palperer, skal du bede patienten om at tage dybe ind- og udåndinger. I modsætning til ægte stivhed (ufrivillig muskelafskærmning) vil frivillig muskelafskærmning forsvinde under udåndingen.

Murphy’s Sign: Positivt ved akut cholecystitis – med patienten liggende på ryggen placerer du din højre hånd lige under højre costalrand ved den laterale grænse af højre rectus abdominis-muskel. Udøv et moderat tryk med den flade del af fingrene, og bed patienten om at tage en dyb indånding. I tilfælde af en akut betændt galdeblære vil patienten trække vejret sammen med et “hak” i åndedrættet, når det betændte organ rammer den undersøgende hånd i inspirationens højde.

Sårbarhed i costovertebralvinklen – til stede i de fleste tilfælde af pyelonefritis og perinefisk absces.

Afvær af RUQ-sårbarhed ved palpering tyder på, at smerten er “henvist” fra ekstraabdominale årsager til RUQ-smerter.

Peritoneale tegn og symptomer

• Abdominalsmerter er kendetegnende for peritonitis.

• Syge og opkastninger kan være til stede på grund af associeret ileus.

• Patienten med peritionitis er normalt immobil, da enhver bevægelse forværrer smerterne.

• Ved undersøgelse:

  “Brætlignende” stivhed (ufrivillig muskelafskærmning).

  “Silent abdomen” – tarmlyde ingen til minimale på grund af ileus.

  Udsøgt øm ved palpering sammen med rebound ømhed.

Laboratorie, røntgenundersøgelser og andre prøver, der sandsynligvis vil være nyttige til at diagnosticere årsagen til dette problem

• Komplet blodtælling (CBC)

• Basisk metabolisk profil

• Lever funktionstest (LFT) og hepatitis-serologier (ved hepatocellulær gulsot)

• Amylase og lipase

• Urinalyse

• 12 led EKG

• Nyre-ureter-blære (KUB)

• Ultralyd i højre øvre kvadrant

• CT-scanning af abdomen

• HIDA-scanning – ved akut cholecystit, hvis RUQ-ultralyd ikke er entydig, men mistankeindekset er højt, og cholecystectomi overvejes.

C. Kriterier for diagnosticering af hver enkelt diagnose i ovenstående metode.

Hepatobiliær

Akut hepatitis

• Akut til subakut indsættende RUQ-smerter i forbindelse med gulsot.

• Nausea, opkastninger og anoreksi.

• Kan have anamnese på alkoholmisbrug eller et viralt prodrome 4-6 uger forinden.

• Udredning: øm hepatomegali, scleral icterus.

• Labs: leukocytose; markant forhøjet AST, ALT (i tusindtal) og bilirubin (kan være betydeligt forhøjet ved alkoholhepatitis, op til 30-35) ; forhøjet γ-GT (gamma glutamyl transpeptidase); akut hepatitis virusserologier kan være positive ved hepatitis A og B.

• RUQ ultralyd – viser hepatomegali.

Akut cholecystitis

• Akut indsættende RUQ og/eller epigastriske smerter med udstråling til højre subscapularregion eller skulderspids.

• Kan starte som “biliær kolik”, der normalt varer 4-6 timer, men i dette tilfælde bliver persisterende.

• Fever, kulderystelser

• Nausea, opkastninger

• Leukocytose

• Normale eller let forhøjede transaminaser og bilrubin

• RUQ øm ved undersøgelse med lokaliseret guarding – positivt Murphy’s sign

• Ultrasound – kan vise galdesten eller slam: en udspilet GB med fortykket GB-væg , pericholecystisk væske og sonografisk Murphys tegn er stærkt suggestivt for akut cholecystitis

• Positiv HIDA-scanning

Cholelithiasis

• Akut til subakut indsættende koliklignende smerter (biliær kolik) – nogle gange kan patienten have en kronisk historie med intermitterende biliær kolik.

• Anfaldene kan udløses af indtagelse af fedtholdig mad

• Typiske anfald aftager inden for 4-6 timer

• Kan have associeret kvalme og opkastninger

• Negativt Murphy’s tegn

• Normal CBC og LFTs

• Ultrasound – viser galdesten uden pericholecystisk væske

Akut bakteriel cholangitis

• Charcot’s triade – akut indsættende skarpe RUQ-smerter, feber og gulsot

• Reynolds pentade – Charcots triade, mental statusændring og septisk chok

• Må have en anamnese for koledochlithiasis, kolelithiasis eller nylig galde stentning eller instrumentering

• Illignende, febril og anorektisk

• Undersøgelse:

• Labs: Leukocytose; let til moderat forhøjelse af transaminaser (typisk i hundredevis) og overvejende direkte hyperbilirubinæmi, der tyder på kolestase. Blodkulturer positive i 50 % af tilfældene.

• RUQ ultralyd – kan vise dilatation af galdegangene (CBD > 1 cm); kan vise galdesten eller sten i den almindelige galdegang (CBD).

Coledocholithiasis

• RUQ koliklignende smerter – akut til subakut indsættende

• Ingen feber

• Der kan være eller ikke være gulsot tilstede

• Undersøgelse: let ømhed i RUQ

• Laboratorier: Leukocytose; let til moderat forhøjelse af transaminaser (typisk i lavt hundredetal) og overvejende direkte hyperbilirubinæmi, der tyder på kolestase.

• RUQ ultralyd – viser CBD-sten og kan vise dilatation af galdeveje (CBD > 1cm).

Andre viscera

Peptisk ulcussygdom (ulcus duodeni )

• Overvejende præsenteres med epigastriske smerter, men kan lejlighedsvis udstråle til RUQ.

• Smerter fra DU er typisk post-prandiale og forekommer 2 til 5 timer efter fødeindtagelse.

• Brændende, gnavende og sultlignende kvalitet.

• Lindres af antacida, anti-sekretoriske midler og mad.

• DU med perforation – akut forværring af smerter i forbindelse med peritoneale tegn ved undersøgelse (øm og stiv RUQ og epigastrium).

• Hvis mistanke om perforation, skal der akut indhentes oprejst og decubitus KUB for at søge efter “fri luft” (ca. 60% følsom). CT abdomen meget mere sensitiv for perforation.

Akut pancreatitis

• Typisk akut indsættende epigastrisk og RUQ skarpe “båndlignende” smerter med udstråling til ryggen.

• Smerterne kan lindres ved at sætte sig op og læne sig fremad.

• Kan begynde som biliær kolik (galdestenspancreatitis) eller inden for 1-3 dage efter en alkoholisk druktur (alkoholisk pancreatitis).

• Associeret med kvalme & opkastning.

• Undersøgelse: Baseret på sværhedsgrad og kan variere fra let epigatrisk ømhed til svær ømhed med vagthedsfornemmelse. Typisk er eksamen mindre imponerende end symptomernes sværhedsgrad.

• I nogle tilfælde udvikles flankeekchymoser (Grey-Turner’s tegn) eller periumbilikale ekchymoser (Cullen’s tegn), når der er pancreasnekrose med blødning.

• Labs: forhøjet amylase og lipase; leukocytose; kan have forhøjede transaminaser ved galdestenspancreatitis.

• Ingen yderligere billeddannelse nødvendig, hvis klinisk og biokemisk billede stemmer overens med akut pancreatitis.

• CT abdomen med IV og oral kontrast er billeddannelse at foretrække, hvis patienten ikke forbedres med konservativ behandling, eller som mistænkes for at have udviklet komplikationer (pancreatisk pseudocyst, pancreasnekrose).

Nyre

Nephrolithiasis

• Akut til subakut debut – kan begynde med en sløv smerte i RUQ og højre flanke, der udvikler sig til intense smerter, som begynder at vokse og aftage og optræder i paroxysmer (nyrekolik). Patienten kan have afgivet en sten eller grus i urinen.

• Når stenen vandrer ned gennem nyrebækkenet og ureteren, kan smerten vise et “lænden til lysken”-fordelingsmønster.

• Hematuri – grov eller mikroskopisk ses hos 70-90 % af patienterne.

• Kvalme og opkastning; urgency og dysuri især ved distale uretersten.

• Undersøgelse: Patienten er ubehagelig på grund af smerter, øm højre flanke, men typisk blød, medmindre der er frivillig guarding.

• Labs: Urinanalyse (UA) kan vise tegn på hæmaturi eller pyuri; CBC – kan have en leukocytose; basisk metabolisk panel (BMP) kan vise forhøjet blodurinstofnitrogen (BUN) og kreatinin, hvis patienten er deydreret, eller der er betydelig ureterobstruktion.

• Billeddannelse af valg – ikke-kontrast CT abdomen og bækken.

Pyelonefritis

• Akut indsættende RUQ eller smerter i højre flanke.

• Feber (>100°C), utilpashed, kvalme.

• Ømhed i costovertebralvinkel.

• UA – pyuri og/eller afstøbning af hvide blodlegemer (WBC).

• Ingen billeddannelse nødvendig, medmindre mistanke om perinephrisk absces.

Mesenterisk iskæmi

• Akut indsættende svære periumbilikale smerter ude af proportion med fund ved klinisk undersøgelse.

• Typiske patienter – ældre med kendte risikofaktorer såsom atrieflimren, hjertesvigt, perifer vaskulær sygdom og historie med hyperkoagulabilitet eller ung patient med en arvelig hyperkoagulabel tilstand (e.f.eks. faktor V Leiden-mutation).

• Undersøgelse: kan være godartet i starten, men kan hurtigt udvikle sig, når tarminfarkt sætter ind, og abdomen kan være udspilet og fast med peritoneale tegn.

• Nyttige laboratorier: BMP kan vise et lavt bikarbonat, der tyder på en metabolisk acidose; LACTATE kan være forhøjet

• Billeddannelse af valg – CT abdomen og bækken med IV-kontrast.

III. Håndtering, mens den diagnostiske proces forløber

• Kontroller patientens vitale tegn for at sikre hæmodynamisk stabilitet og følg derefter nøje op.

• Vurder patientens vågenhedsniveau, orientering og lungestatus.

• Kort fokuseret anamnese for at udelukke traumer (stumpe eller andre) som årsag til RUQ-smerter. Hvis der er en sådan anamnese, skal der indhentes CT abdomen for at udelukke intraabdominal traumatisk leverskade og blødning.

• Ved fysisk undersøgelse skal man se efter tegn på en åbenlys eller skjult GI-blødning og fokusere på behovet for at udelukke en “akut abdomen”, dvs. se efter eventuelle peritoneale tegn.

• Hvis der er tegn på en gastrointestinal (GI) blødning (melena eller okkult blod positivt), skal man overveje muligheden for mesenterial iskæmi.

• Hvis der er tegn på eller mistanke om peritonitis, skal man mistænke en perforeret viscus (duodenalsår eller kolonperforation).

• Hvis patienten har høj feber, kulderystelser, gulsot og ser giftig ud, mistænkes ascenderende cholangitis.

• Hvis nogen af ovenstående:

  Opret IV-adgang – påbegynd generøs IV-væskehydrering eller hvis patienten er hypotensiv, aggressiv hydrering.

  Ved mistanke om perforation iværksættes bredspektret IV-antibiotika – piperacillin/tazobactam, metronidazol, diflucan og konsultere kirurgi omgående.

  Ved mistanke om kolangitis – udtag 2 sæt blodkulturer og påbegynd derefter IV-antibiotika – ampicillin/sulbactam eller piperacillin/tazobactam ELLER et carbapenem, fluoroquinolon eller cefalosporin. Tilføj metronidazol til ikke β-laktam/β-laktamasehæmmerregimer. Indhent akut GI-konsultation med henblik på endoskopisk dekompression og drænage af biliærtræet.

• Ordn passende abdominal billeddannelse, efter at ovenstående er iværksat.

• Hvis lungesymptomer/symptomer fremtrædende – dyspnø, hypoxi og takypnø overvej udredning for lungeemboli og lungebetændelse.

• I tilfælde, hvor den indledende undersøgelse ikke var afslørende, og symptomerne fortsætter, skal der foretages serielle abdominalundersøgelser for at vurdere, om der udvikles eventuelle peritoneale tegn.

B. Almindelige faldgruber og bivirkninger ved håndtering af dette kliniske problem

To særlige omstændigheder, som man skal være opmærksom på, når man vurderer abdominale smerter:

De ældre

Denne population præsenterer sig ikke altid med de klassiske tegn og symptomer, der er forbundet med forskellige akutte abdominale syndromer. Desuden kan det være vanskeligt at indhente historiske oplysninger, og typiske fysiske undersøgelsesresultater kan være fraværende eller svære at fremkalde. F.eks. er feber og leucocytose måske ikke et fremtrædende fund i forbindelse med intraabdominal infektion hos disse patienter. Ved evaluering af denne gruppe er en omhyggeligt indhentet anamnese, en grundig fysisk undersøgelse og et højt mistænksomhedsindeks således meget nyttige for at stille den rigtige diagnose og træffe korrekte beslutninger om behandling.

De immunsvækkede

I almindelighed kan immunsvækkede patienter mangle de definitive tegn på akutte abdominale syndromer, der normalt ses hos immunkompetente patienter. Som hos ældre kan de heller ikke opbygge et robust sytstemisk respons på akut sygdom og kan mangle feber, leukocytose eller endog peritoneale tegn i akutte abdominale kriser. Der er behov for et højt mistænkelighedsindeks ved vurdering af denne delmængde af patienter. Visse akutte abdominale syndromer er unikke for immunsvækkede værter, såsom neutropen colitis, transplantat mod vært-sygdom, lægemiddelinduceret pancreatitis, pneumatosis ntestinalis, cytomegalovirus (CMV) og svampeinfektioner.

Hvad er beviserne?

Bengiamin, RN, Budhram, GR, King, KE, Wightman, JM. “Abdominal Pain”. Rosen’s Emergency Medicine,. 2009.

Millham, FH. “Akutte abdominalsmerter”. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease,. 2010.

Das, S. A Manual on Clinical Surgery,. 2001.